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1、脑动脉粥样硬化的诊断与治疗策略The Diagnosis and Treatment of Cerebral Atherosclerosis,王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心,动脉粥样硬化的主要临床表现,Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.,短暂性脑缺血发作,心绞痛:稳定性 不稳定性,缺血性卒中,心肌梗死,周围动脉病变:间歇性跛行 静息疼痛坏疽 坏死,卒中：多严重的问题,全国病例700万每年新发病历250万每年死于卒中150万2/3留下残疾,对人性的剥夺,偏瘫失语麻木偏盲
2、忽视情感异常吞咽困难卧床痴呆,人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能才能恢复人的本性。乔治布什脑的十年(Decade of Brain)1990,偏盲,全国第二位死亡原因14.85%,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,卒中的分类,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,
3、卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中
4、的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分
5、类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,Thromboembolizedblood vessel withrecanalization(PICA),PosteriorInferiorCerebellarArtery,InternalCarotidArtery,VertebralArtery,Athroscleroticplaque,Thrombus
6、,Embolus,Occlusivethrombus,脑动脉粥样硬化引起脑缺血的机制,拴塞和低灌流,Emboli,Hypoperfusion,与颈动脉病变的关系,栓塞原因发现颈动脉远端视网膜栓子 TCD发现栓子(Molloy 1995)许多病人血管造影发现多发动脉栓子 血流动力学原因症状性狭窄病人血流动力学障碍更为常见(Silvestrini 1995)在颈动脉闭塞病人血流动力学异常是卒中独立的危险因素(Grubb 1998),脑动脉粥样硬化引起卒中的机制,血流动力学,斑块破裂,混合机制,I-II型病变,III型病变,IV-V型病变,VI型病变,VII型病变,VIII型病变,颈动脉粥样硬化的分
7、期：组织学和MRI对照,脑动脉粥样硬化的临床分期(天坛医院),IMT增厚斑块形成血管重构血管狭窄完全闭塞,阳性重构,Culprit Lesion,EEM Contour,ProximalReference,ProximalReference,动脉血管重构的类型,Schoenhagen et al.Circulation 2000;101:598-603,阴性重构,Culprit Lesion,EEM Contour,Remodeling Ratio(RR)=EEM area lesion/EEM area proximal reference,Negative RemodelingRR 0.9
8、5,Positive RemodelingRR 1.05,阳性重构,Proximal Reference,Lesion,EEM=14.9 mm2,EEM=18.9 mm2,阴性重构,Proximal Reference,Lesion,EEM=16.0 mm2,EEM=11.5 mm2,动脉狭窄期,动 脉 闭 塞 期,脑血管狭窄的诊断,脑血管狭窄的诊断,病史询问,发病时间发病体位诱发因素时间概况,脑血管狭窄的诊断,触诊,颈动脉桡动脉,搏动强度对称性异常搏动感,血压测量,双侧血压,脑供血动脉听诊,合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压,脑供血动脉听诊区,脑血管狭窄的诊断,颈动脉双功能超声
9、（Dupplex）,颈动脉二维超声成像,正常CCA,ICA,ECA 血流图,经颅多普勒超声（TCD）：MCA,栓子监测方法,TC 2020,2 MHz 双深度探头Marc 500 头架(Spencer Technologies)监测狭窄或狭窄远端 双深度间距离8-10 mm 每次30分钟取样容积6mmFFT 覆盖率 61%-66%,MES 诊断标准,持续时间=3dB单方向出现在频谱中伴随高调的“噼啪”或“啾”的声音,T2,DWI,ADC,Multiple Acute Ischemic Lesions in Different Vascular Territories on DWI,“Embol
10、ic Pattern”on DWI,CTA,CTA,CTA,MRA,脑血管狭窄的诊断,DSA,DSA,脑动脉粥样硬化的治疗,危险因素调控药物治疗颈动脉内膜剥脱术脑动脉支架,动脉粥样硬化的危险因素,1.Yusuf S et al.Circulation 2001;104:274653.2.Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.,生活方式吸烟饮食缺乏锻炼,遗传遗传易感性性别年龄,全身疾病肥胖糖尿病,系统情况血管病史高血压高脂血症高凝状态高同型半胱氨酸,局部因素:促凝因子升高：纤维蛋白原,CRP,PAI-1血流类型,管径，动脉结构,动脉粥样硬化,危险因素治疗调控,Sacco PL.NEJM 2001；345：1113,针对脑动脉粥样硬化的药物,Probucol(丙丁酚)Anti-platelet(抗血小板)Statins(他汀),PAS,颈动脉内膜剥脱术,血管内支架成型术,Thanks,
