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1、1,UKPDS(2型糖尿病),DCCT(1型糖尿病),DCCT和UKPDS:低血糖是强化治疗达标的主要障碍,1.DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271-286.2.UKPDS Group(33).Lancet 1998;352:837-853.,2,低血糖是胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖管理的首要限制因素1,胰岛素治疗的障碍之一 低血糖,1.Standards of Medical Care in Diabetes 2014.2.International Journal of Obesity(2002)26,Suppl 3,S18 S24.3.Wil
2、d D,von Maltzahn R,Brohan E,et al.Patient Educ Couns.2007;68(1):10-5.,对低血糖的恐惧,对低血糖的担忧,3,基础胰岛素，一天一次，简单易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖风险低，且日使用剂量相对较少,事件数/患者/年,平均降幅,预混胰岛素,餐时胰岛素,基础胰岛素,4-T研究3年结果提示：,Holman,et al.NEJM 2009;361:1736-47.,4,长效胰岛素类似物优于中效胰岛素（NPH）。因为长效胰岛素24小时内作用平稳，对不同的个体和同一个体均具有更好的再现性和稳定型，可显著降低低血糖发生风险,20
3、13AACE指南推荐使用长效胰岛素类似物,Garber AJ,et al.Endocr Pract.2013;19(2):327-36.,5,长效胰岛素类似物vs.NPH，低血糖更少,Riddle et al.Diabetes Care 2003;26:30803086.Philis-Tsimikas et al.Clin Ther 2006;28(10).,*,*,*,*,一项为期24周的多中心、随机、开放、平行试验，纳入756名口服降糖药疗效不佳的T2DM，患者随机接受甘精胰岛素(n=367)或NPH(n=389)，起始剂量均为10IU/天，睡前服用，旨在评价甘精胰岛素和NPH使患者血糖控
4、制达标的的能力和相关低血糖风险。,一项为期20周的多中心、随机、开放、3臂平行试验，纳入504例未使用过胰岛素的T2DM患者，患者随机接受地特胰岛素晚上注射（n=170），地特胰岛素早餐前注射（n=168）和NPH晚上注射（n=166）,旨在对比地特胰岛素和NPH对口服降糖药物疗效不佳的T2DM患者的疗效和耐受性，以及地特胰岛素不同给药时间的变化.,*P0.05,6,大量研究证实，甘精胰岛素可在保证安全的前提下进行积极的剂量调整，使更多患者达标,大量研究证实，甘精胰岛素可在不增加低血糖风险的前提下进行积极的剂量调整，使更多患者达标,1.Yki-Jarvinen et al.Diabetes C
5、are 2007;30:1364,2.Yki-Jarvinen et al.Diabetologia 2006;49:44251,3.Riddle M,et al.Diabetes Care 2003;26:3080,4.Bretzel et al.Lancet 2008;371:1073;28:1282-8;5.Laurence Kennedy,et al.Diabetes Care.2006;29(1):1-8.,7,美国医疗保健研究与质量局(AHRQ*)分析显示：预混胰岛素类似物低血糖风险显著高于长效胰岛素类似物1,Qayyum R,et al.J Manag Care Pharm.20
6、11;17(3 Suppl):S3-19.Raskin P,et al.Diabetes Care.2005;28(2):260-5.Tamemoto H,et al.Diabetes Technol Ther.2007;9(3):246-53.Kann PH,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2006;114(9):527-32.,P0.05,P=0.094,P=0.0124,基于此3项研究的汇总分析,轻度低血糖相对风险预混70/30 vs.甘精,预混更好,甘精更好,1,2,3,4,0,OR=2.8,95%CI:1.4,5.4P=0.003,Raskin
7、P,et al2.,Tamemoto H,et al.3,Kann PH,et al.4,研究中采用的剂量调整方案：,2-4-6-8,1-2-4,2-4U/d,*AHRQ:The Agency for Healthcare Research and Quality美国医疗保健研究与质量局。主要职责为支持全美医疗有关改善质量、安全、效率和有效性的研究,胰岛素使用，怎样保障更低的低血糖风险？,9,优化血糖管理的技巧,血糖监测合适的治疗目标合适的起始剂量剂量调整的技巧注意特殊情况,10,优化血糖管理的技巧,血糖监测合适的治疗目标合适的起始剂量剂量调整的技巧注意特殊情况,11,使用胰岛素患者的自我血糖
8、监测,胰岛素起始治疗前可进行至少2-4周的血糖监测血糖监测应考虑患者的年龄、其他疾病、身体和心理因素等血糖监测的模式取决于患者和其使用的胰岛素方案患者应注意根据血糖控制情况，每日调整胰岛素剂量在胰岛素起始治疗期间，有必要更加频繁的对血糖进行监测，以便胰岛素剂量调整之需,NHS Guidelines For Insulin Adjustment In Primary Care 2010.,12,各类指南对自我血糖监测(SMBG)频率的建议,中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2011版）.中华糖尿病杂志 2011;3(1):13-21.,SMBG的监测频率和时间要根据患者病情的实际
9、需要来决定。SMBG的监测可选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2h、睡前及夜间（一般为凌晨时）。,13,各时间点血糖的适用范围,中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2011版）.中华糖尿病杂志 2011;3(1):13-21.,14,自我血糖监测方案,使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量1使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量1使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量1目前大多数指南均推荐，胰岛素治疗的患者需要每日至少次的
10、SMBG，可根据不同的治疗制定个体化的监测2,中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南 2010版中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2011版）.中华糖尿病杂志 2011;3(1):13-21.,15,基础和预混胰岛素治疗的血糖监测方案举例,中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2011版）.中华糖尿病杂志 2011;3(1):13-21.,16,空腹和餐前血糖：4.0-5.5 mmol/l(72-99 mg/dl)餐后2小时血糖:5.0-7.0 mmol/l(90-126 mg/dl),*,4T 研究：胰岛素治疗和监测目标,4-T Study Group.N
11、Engl J Med.2007;357(17):1716-30.,无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定：男性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)14.3身高(m)-身高(m)女性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)13.2身高(m)-身高(m),*如果需要第二次注射,4T 研究：胰岛素治疗监测方案,Holman RR,et al.N Engl J Med.2009 Oct 29;361(18):1736-47.,基础策略 预混策略监测“早餐前”和“晚餐前”餐时策略餐前、餐后2小时、睡前,无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均
12、参考空腹血糖制定：男性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)14.3身高(m)-身高(m)女性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)13.2身高(m)-身高(m),18,基础胰岛素方案的血糖监测,基础血糖达标阶段,第一优先空腹血糖睡前血糖夜间血糖（*临床若有必要）第二优先午餐前血糖晚餐前血糖,餐后血糖达标阶段,第一优先早餐后血糖第二优先午餐后血糖晚餐后血糖,19,优化血糖管理的技巧,血糖监测合适的治疗目标合适的起始剂量剂量调整的技巧注意特殊情况,20,血糖目标的“678”原则,基础胰岛素方案 在低血糖风险更小的前提下，达到更低的基础血糖（空腹血糖）水
13、平,21,优化血糖管理的技巧,血糖监测合适的治疗目标合适的起始剂量剂量调整的技巧注意特殊情况,22,基础胰岛素的起始剂量,固定剂量起始，如10 IU 起始（INSIGHT研究、正在进行中的GRADE研究）,基于体重的起始剂量（公斤体重乘一定系数，如公斤体重乘 0.2）,基于血糖水平的起始剂量（如空腹血糖的mmol/L的监测值）,综合考虑血糖、体重、性别的起始剂量（如4T研究）,指南推荐：公斤体重 X 0.2的起始剂量,23,4T 研究：第一年胰岛素起始方案,4-T Study Group.N Engl J Med.2007;357(17):1716-30.,男性(FPGmmol/升 5)2(体
14、重 kg(14.3 身高m)m)举例体重80公斤，身高1.74米，空腹血糖值10 mmol/L 起始胰岛素剂量=14.83 U,女性(FPGmmol/升 5)2(体重 kg(13.2 身高m)m)举例体重70公斤，身高1.65米，空腹血糖值10 mmol/L 起始胰岛素剂量=15.64 U,优化血糖管理的技巧,血糖监测合适的治疗目标合适的起始剂量剂量调整的技巧注意特殊情况,25,比较使用甘精胰岛素剂量调整的优化方案,Dailey G,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabetes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12
15、080,一项汇总分析，纳入多项前瞻性、随机、对照研究，比较三种剂量调整方案的血糖控制、胰岛素剂量及低血糖事件。全部采用具体到每一患者情况的数据进行分析,26,比较不同的剂量调整方案,方案1（小步快走，如111方案：每1天增加1IU，目标FPG 5.6mmol/L）如果FPG大于目标值，则每1天增加甘精胰岛素1 IU 方案2（稳步推进，如123方案：每3天调整2IU，目标FPG 5.6mmol/L）如果FPG大于目标值，则每3天增加甘精胰岛素2 IU 方案3（因时而变，如2-4-6-8,5.6mmol/L）如果FPG不达标，则根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素28 IU,Dailey G
16、,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabetes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12080,27,不同剂量调整方案的低血糖风险比较,Dailey G,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabetes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12080,低血糖风险“稳步推进”低血糖风险最小“因时而变”低血糖风险最高,28,不同剂量调整方案的达标率比较,Dailey G,Aurand L,Stewart J,Ameer B,Zhou R.J Diabe
17、tes.2013 Aug 12.doi:10.1111/1753-0407.12080,HbA1c 7%且 无血糖 56 mg/dl的低血糖事件,“稳步推进”达标率最高,P=0.0223,29,AACE 2013 指南：2种胰岛素剂量调整方案,Garber AJ,et al.Endocr Pract.2013;19(2):327-36.,调整频率：每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标,30,AACE 2013年指南,Garber AJ,et al.Endocr Pract.2013;19(2):327-36.,31,优化血糖管理的技巧,血糖监测合适的治疗目标合适的起始剂量剂量调整的技
18、巧注意特殊情况,32,运动时胰岛素剂量调整参考,当运动量大或运动激烈时，在运动之前要调节胰岛素剂量，适当减少用量，避免发生低血糖,Robertson K,Adolfsson P,Riddell M C,et al.Exercise in children and adolescents with diabetesJ.Pediatr Diabetes,2008,9(1):65-77.,运动时胰岛素调整参考,33,基础胰岛素临床应用的方案优化,在起始胰岛素治疗时，应选择低血糖风险较小的胰岛素类似物1在起始胰岛素的选择上，甘精胰岛素是低血糖风险较小的、较为理想的胰岛素类似物基础胰岛素应用时需要注意适当的FPG目标比常规的FPG血糖目标略低低血糖风险更低基础胰岛素的不同起始方案：尚无孰优孰劣的比较基础胰岛素的不同剂量调整方案：“稳步推进”低血糖安全型最好,1.McCall AL.Insulin Therapy and Hypoglycemia.Endocrinol Metab Clin N Am 41(2012)5787.,34,Thanks,
