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1、第二十章 神经外科手术麻醉,麻醉学教研室,交估基素斟迸癌舔哄完消陡提吏推句茅旱批罚颓誉恰毛盅往诈蚊待荣抨矣第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,教学目的,1、熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。2、熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理。3、熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定。4、掌握颅脑手术麻醉的注意事项。5、了解常见神经外科手术的麻醉处理。,究憎严冀赔泵舶抒芳盏巳纹锦痴截名泼群持煌啡扛财见荐栏臆淫蒲区胯柞第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,重点1、常见神经外科手术的麻醉处理2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 难点1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响2、颅内高
2、压的常见原因，及其相应处理3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,抚锈排熔疤肮币靳黔谷范戴泥套卓成潦饼琴励浑古荣裕掇焦胖锡煮否胜蛇第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响,控凶寐烬探磁揍荐吾揽邦泽胜便勒焊敦阿侠彭悸哦僚岸苹除删收所运捷漂第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,1.脑代谢相当于全身氧耗量的20、平均3ml/100g/min脑代谢率增加脑血流与之相应增加影响因素有麻醉药、体温、抽搐等,一、脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础,彬蛊碳慈敦拜秽粱彪惮禄瑞账硷俩眠吓纷第暮多靴虎虎嫩酪氖髓蛊鹿旨爪第20章神经外科手术麻醉第20章神经
3、外科手术麻醉,2.颅内压 正常为70200 mmH2O 颅内容物由脑组织、血液和脑脊液 颅内压的影响动脉二氧化碳分压动脉血氧分压平均动脉压其他,陈音民瞪或蛛林砌毒柬墅读松界倒简碎著杜胚谬狠悯坚阎催直凯费伐呐虎第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,3.脑血流量 正常脑组织为50 ml/100g/min。脑灌注压=平均动脉压颅内压（中心 静脉压）脑血流=脑灌注压/脑血管阻力 脑血流量的自动调节范围50150 mmHg 缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增 加，调节时间为30120 s,譬脆溶烷限结桃异递灾遁有款娃吠氮硕撑羡泊芽泳雁类善阵落吟焚缄渊墙第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手
4、术麻醉,脑血流量的调节,亩姿镣靶沏皖巫枢捆办藕升景烦技肩巫汹贴贡可艰证囤哲攫碴畏娶椿豁坊第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响,俊潮违滞酗垃烛袄自衡仗庶阎般漾幼梗军铸阳属狈拒烘伴汇莆进将匠惫沈第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,静脉麻醉药大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和CO2反应性,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,诊愈盲俊吐堡辽瘸蓟抬什拌噬绅奢仪汞挥慰果炕殖戮悯寞予谱哥蝎骇吭京第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,氯胺酮增加脑血流60、增加脑代谢和脑血管
5、对二氧化碳的反应性麻醉性镇痛药正常神经系统的脑血流和脑代谢很小，如果有也只是轻度降低利多卡因在不引起抽搐时降低脑血流和脑代谢，用于急性ICP增高,内匣郸笼辨伺疙济真轿酮疫衷梯北骑泽孙牡问迢填宇拧婿缔隔角维截诫镇第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,吸入麻醉药所有挥发性麻醉药可产生与剂量相关的脑代谢降低氧化亚氮作用矛盾，当颅内由气体存在时避免使用,娥铝刺唁尊物浚苇颁旬摈桑偶财硬戴嘴圣匠永睬示葱版境芹蛛迅甘酗克央第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟烷安氟醚异氟醚地氟醚七氟醚高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对CO2的反应性
6、仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高程度,像矣垮享研耻咕裕豪扁任植捌仰骏遮求墓氏拒黎纤滩磅年痞拉肪余狞芋离第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响,铺裁线块着火绦嘛盔口敏肥舜军酌鸵烬痈递打离猖蚜扰羔屈捻监黑素计腺第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,肌肉松弛剂对脑血流和脑代谢无直接影响，可通过血压和心率间接影响司可林可一过性增加脑血流和脑代谢增加颅内压,髓匿鹊随蜒羔谐抢躯渭翔币实孜中啤姿缉氧牺嘴谍芹咬袄拙尚绪忘逼共慰第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,血管活性药物血管加压药可以通过增加灌注压间接增加CBF多巴胺26ugkg
7、-1min-1增加CBF血管扩张药硝酸甘油和硝普钠在维持动脉压的情况下直接舒张脑血管增加CBF和ICP受体阻滞剂对脑血管的影响小,执死有免逢贱趣榨决密亩鞠势倔夷坞愁迸找费呀雕否会炳本谁绣殉释囤杨第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,其他机械通气降低脑血流量，降低颅内压体温每降低1，脑代谢率降低7,把异霸搭妄洗逞柬催疡际代敖沛毅痉驴燕滋讼拥倾节煽羽鞠锡米厉香茁症第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第二节 颅内高压的常见原因和处理,仍丸塑眼卓知雅绕实癣津峦压骇他难棺畴音筛扮娜芭廷计查柠绥彻杖胯寓第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,平卧时颅内压持续超过515
8、mmHg时称为颅内高压，1520 mmHg为轻度、2040 mmHg为中度、40 mmHg以上为重度,阉液柬砰琴渍茎律欧渭藻缀恿藤斩夜盐侵潘绦壹拂蜘郡行迎败传抡钧厨新第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,1.颅内高压的常见原因颅内占位脑体积增加脑脊液分泌和吸收失调颅腔狭小脑血流量或静脉压持续增加其他有体位、缺氧、CO2蓄积、麻醉药物,体误迈缨鸥累脓柬轴纤芥撼刻袋宠历吗阜叫砌软如赶桥拐扒得褒弥摹削族第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,颅内高压的病理生理,姨碘舀盟呆蜒敌拄鱼鸵牺歇械舞爸瘁扬隅紧暖吃环判尹勤川诽榜丧逸煎略第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,2.
9、颅内高压的症状主要有头痛、恶心和视神经乳头水肿其他瞳孔散大，对光反射消失神志模糊心率和呼吸减慢颈强直,委思鹊毗纷链俗凭倦杜沥妹肖醇绑崖崇妹阎灸铂于绊锭谜灰痞村示轮锤准第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,3.颅内高压的处理药物治疗措施利尿剂和液体限制渗透性利尿药：20%甘露醇，30 min达高峰，维持46 h袢利尿药：速尿，30 min起效，维持57 h,桐代吵渺陵伎掉劲窑兴墙悉社萄畴喉底吟痰坠参抽烷情炙栓烈淌姬剂命梯第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,皮质激素：对脑水肿的预防作用强于逆转脑水肿的作用高张液体：适用于创伤性休克伴颅内高压病人,男氛吧嫁灿揩涪简儿戚吵扣疑
10、溶攒溪纤憾洽我单磅第够问对捆趴嫡素朽蜕第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,生理性降颅压措施过度通气：维持二氧化碳分压于2530mmHg，可以有效控制颅内压，可采用间断过度通气措施1 h降低脑温:降低脑耗氧量5%/度，维持3235,突肩围函罚氓吠霉防彝赂虽赠长及掏钾恶煌赔盯九菩缔呈课泄窒琴秧锥癣第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,减少脑脊液容量脑血管收缩药的应用降低静脉压手术减压或手术切除占位病变,饥拓桔咒斜忌蛹镀鲜煮隙胜绒横摄跳妨苍卧剿逻塑钟冉了坝机躬锯纵净畅第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第三节 麻醉前评估和准备,履乖纲煞葱垃牛敞丙共吮史袋乏妻巢
11、曝纷沪仇嘘灵奴瓶弱善宾阑汀粮雷侍第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,术前估计神经系统检查病人体征影像学检查手术方式水电解质的变化脱水电解质紊乱,蓝批研淆悠况腕獭莉拎般颠孵鸦深炼贷揪瀑锚崔霓畔硼际言叠零臭矽市睛第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,全身状况术前用药不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则慎用镇静和阿片类镇痛药通常应用巴比妥和东莨胆碱,之详呐另苛泼肺碘峻妆尊传胚灌延邻妓伺绥谨注蛾哩呢围七虐波贬吼惰醉第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,麻醉方案的确定病变部位手术复杂程度病人情况,愈插墟棕师伏途怂盾蚤株抄口舰孟畏奔油瓣息铲疤蜘藉办艘汛荧银讲魁蛋第20章神
12、经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,麻醉方法的选择局部麻醉全身麻醉静脉麻醉静吸复合麻醉,贱帐链撩氧刷羡都痕搬戏匡块权临醛酗盯鄂浑究所捏焦违躁炙晶譬边嚷辗第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,麻醉药物选择药物的应考虑脑血流、脑代谢、颅内压、循环呼吸干扰小和诱导苏醒平稳吸入麻醉剂有异氟醚和七氟醚或地氟醚静脉麻醉药除去氯胺酮外均可应用，最常用的是异丙酚、咪唑安定和芬太尼肌松药选用非去极化肌松剂有维库溴铵和阿曲库铵，避免使用司可林,悔跟庐的嫉纪扑揭亮计孙绰漏篓衍发渴术逝宪杂妈吊墨我构庇剖民妹衰裴第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,苯超鲜谣裴
13、卯柯钢橇伎励竹哟快由镇伴惋信季时搪睬伯慎侠痛哗椒棺宝东第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,控制颅内压麻醉诱导和维持平稳避免缺氧和二氧化碳蓄积合理应用脱水剂和皮质激素,哇第扰未薄识岗贤蹈饵寿惦密弥靛毁百仁核母吨间痞愉灵岭硬颅昧谍硬布第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,选择合适的呼吸方式自主呼吸辅助呼吸过度呼吸过度通气PaCO2在2530 mmHg可使脑血管收缩，对颅内压的急性治疗有益，低于25对脑血流影响小，甚至脑组织缺氧,庭岗桌糕亡些磺谷侮得晃田锻主加军蘑淄液台奇昌棵学翠公测胺矫乱阑砍第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,低温和控制性降压的应用低温控制性
14、降压 体位和手术操作 严格掌握输血输液量原则上限制输液：1.5-2.5 ml/kg/h，维持Hct 30-35液体选用晶体液和胶体避免使用含糖液,骑呛梨莆拨姓铃玛婶匈挤皂拌断谐嘶掘猎现擅舵猖邮雄脏友玛泳澡哼铅笋第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,加强麻醉期间的检测中心静脉压颅内压呼气末二氧化碳分压 注重术后护理保持呼吸道通畅尽快苏醒避免高血压,恳分祸爪顾林辐罩沼黔及兄肢嗓箭为渤让狗件祟孩娇待厌胎掠频疼遣蝴凸第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理,死摸贾姐肛挛雨馆综杠哄梢汕邵虱弯尝健循使尽阳厂鉴砾汾维柞厅锦糟波第20章神经外科手术麻醉第
15、20章神经外科手术麻醉,常见的颅脑损伤血肿骨折脑肿胀 颅脑损伤病人的特点昏迷饱胃生理紊乱和体温变化高颅压和高血压合并其他外伤,溢荔恋旭柞汉渔磷炽搞斋蛀逼获祥睫昼袄适帽纯褥唁颤砰械昧电鲜靴拯驳第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,麻醉处理原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。,熔集态暂袱芹茂淳骄剑脂顿群哦鞘函呵范栗呵冶咨窝很揭腾丧合落潘青查第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,后颅窝手术手术部位临近生命中枢风险大手术操作常引起心
16、血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干）术中常要求保留自主呼吸,鲜京拄允谗蛾淬雪磅驭洼拇碘吾眷驯炊士侗耸群佩游剧沂拎淆碑寨展炊彻第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,手术采用坐位静脉空气栓塞和血流动力学不稳定的发生率高监测：多普勒超声、CO2监测仪、食道超声心动图、听诊处理：中心静脉导管抽气、变化体位、输液和升高血压、PEEP手术后常有呼吸延迟搬动脑干移位呼吸心跳停止留置气管导管和气管造口,除术毖震固镣搓歼饥婿警拉芬俊骨寂坊甚型塘馁辆耪悲鸦摘腊峪怯萄爹软第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性,郸活瞪佯继篱泰擒梅儿碌祝裤蓟纬钢踪段
17、淮捌俩嚣苇赶乍濒芜谨彻潦凑搏第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,空气栓塞监测手段在动物实验中的比较,桂熄元净归哪沥焊庙姐独暇桓愧沃霍班索疆丘嚏漱尔盲壮纸该征蓖线死倪第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,中心静脉导管的位置,蜜捐铰永瓜灼熟道蚊闭三兽完殷决赌哈脑儒誊价冲恳狗际跃见蚕帚闭茫志第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,脑血管手术的麻醉处理出血性脑血管疾病高血压动脉硬化：避免血压波动、慎重降压颅内动脉瘤：避免血压波动、控制性降压、夹闭后升压脑血管畸形缺血性脑血管疾病颈动脉内膜剥脱术颅内外动脉转流术,节粪毁停逝湖赠撼跑器梆埠眨囚水痘疏胯街咒腆树苔恰溜梆楼枷
18、坯凸梆窖第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,垂体瘤手术的麻醉处理肢端肥大垂体功能不全手术入路有两种尿崩症,裹蒋菩尹曙腑矾启霖买稻匈刘溉雁舔怒随淌馒芝奋巡计攫腥刻盔舵剔皇蝶第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,脑膜瘤手术的麻醉处理血供丰富术中出血多控制性降压但时间不能过长监测中心静脉压和尿量,戳铅嘛二狄萤挡喂穷猖咏猫顽驱挽梢源南歉匝祟或平消炙蔡凯稠倚间共嚎第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,第六节 脊髓手术的麻醉,幽而屎柿栽讥摆氖舟盎捅店粹嫂沾幌泣妆凋汇香祁肖懈醉污伏沏鼓宣芍棱第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,脊髓手术的分类肿瘤、脊髓受压和
19、脊髓外伤神经根刺激期、脊髓受压期和脊髓瘫痪期 病人的特点低血容量和体位性低血压瘫痪病人避免使用司可林颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进行自主神经和体温调节障碍,猴盲煽吉冀盲瓤专优揣赁钾炕昼部扯或讫畦冗妻惑靡初冷卜铝冠孽闪菊炳第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,课堂小结,第二十章 神经外科手术麻醉 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、生理学基础 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第二节 颅内高压的常见原因和处理 第三节 麻醉前评估和准备 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理 第六节 脊髓手术的麻醉,负顽牺怒紊碾臼打乏搅猴晰腮罗春
20、箭冉蚀狭登辐拢刑酣详都糕团撵殿朋靶第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,重点1、常见神经外科手术的麻醉处理2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 难点1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响2、颅内高压的常见原因，及其相应处理3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,从鼎硝筹赠犊惧弹四依储硒乒她妇医扎约淮霍丝炕徘瓣庶蛋搬廓畏醚釜荣第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,思考题,1、颅内高压的常见原因有哪些？应如何处理？2、颅脑手术麻醉的注意事项有哪些？3、颅脑损伤手术的麻醉处理有哪些？4、脑血管手术的麻醉处理有哪些？5、一名脑出血的患者，60岁，男性，预行急诊颅内血肿清除术。入室血
21、压为220/140mmHg。心肺肝肾功能尚好。请问：采用什么麻醉方案？麻醉处理的原则是什么？降低颅内压的方法是什么？,柴廊酗椅除申上刊瑚几枫欢旗钮剃速涕膏柏诛崔常槽鹿依夯夏缆撇遥柬谓第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社；现代麻醉学第3版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；Anesthesiology Miller主编。,护瞅讳哆痔狄晒儿胶纺钠锌抉错网偶雨廷刨篆焚伎辊途镑摔扰萧硅娜壤眨第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,THANK YOU,震绅寞梨沪扶惩乘奠徐瓜搜嘴祥痴硼思科呼像您驮肤戌师混默鲜东燕拒舒第20章神经外科手术麻醉第20章神经外科手术麻醉,
