多发伤护理查房文档资料.ppt

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1、总纲,入院情况病情演变检查化验患者现状,体检护理问题预期目标护理措施评价,相关定义致伤因素临床特点辅助检查诊断标准处理原则护理,病史汇报,病史汇报,【简要病史】患者李付来，男，63岁，因“车祸致伤头部及全身多处伴神志不清4小时”来院，急诊完善相关检查后,于06-02 23:45收住我科 入科时T36.9 P103次/分 R31次/分 BP113/52mmHg,SPO2:92%-94%；,病史汇报,神志模糊，偶有呼之睁眼，痛刺激躲避眼球向左上凝视，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。颈托固定中，颈无抵抗。胸壁静脉无曲张，右侧胸壁轻度塌陷，右侧胸廓广泛压痛，挤压痛，可及骨擦感，无皮下捻发

2、感。双侧呼吸幅度对称，两肺呼吸音粗，右肺满布湿罗音，左肺未闻及明显干湿啰音。,病史汇报,心尖搏动位置正常，心律齐，心音正常。腹外形平坦，腹肌略紧，腹部无压痛、反跳痛。保留导尿在位，畅，引流出淡黄色尿液。全身多处皮肤破损，右额部可见一长约6cm伤口，已缝合，少许渗血，无活动性出血，局部肿胀，双上肢可见多处皮肤擦伤，双膝可见皮肤擦伤，右髋部可见皮肤擦伤，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性,病史汇报,血常规:血红蛋白111.0g/l、红细胞计数3.7*1012/L、白细胞计数13.0*109/L、中性粒细胞百分比89.1%、红细胞压积0.33、超敏C反应蛋白2.3mg/l，血色素较急诊有下降血气分析：P

3、H酸碱度7.44、二氧化碳分压34.0mmHg、剩余碱-0.5mmol/l、氧饱和度93.0%、PO2(体温校正）66.0mmHg、乳酸3.60mmol/l，氧合指数差补液试验（NS250ml）前后测CVP：3-4cmH2O，CVP2cmH2O，提示微循环灌注不足，容量不足,病史汇报,【入院诊断】：弥漫性轴索损伤 右颞枕部硬膜下血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 脑室积血 右侧多发肋骨骨折 肺挫裂伤 右侧血气胸 肺不张 骨盆骨折 全身多处皮肤软组织挫裂伤 C1/2半脱位？,病史汇报,【治疗经过】：患者入室后因复苏及监测需要即刻前在局麻下行右颈内静脉穿刺置管术。遵医嘱予以止血、营养神经改善脑代

4、谢、清除氧自由基、缓和脱水、防治脑血管痉挛、抗感染、抑酸护胃、脏器功能维护等治疗,病史汇报,06-03 13:40胸部CT提示右侧多发肋骨骨折、右肺挫裂伤、右侧血气胸，请胸外科会诊：为利于肺复张，行了胸腔穿刺引流术。置右侧胸腔闭式引流，水封瓶内引流出少量气体及暗红色血液，第一日引流450ml，之后每日逐渐减少,病史汇报,6-03 17:25患者系全身多发创伤急诊入院第一天，右胸腔引流出300ml余血性液，动态随访血色素呈下降趋势，乳酸3.3mmol/l，提示灌注不足，送检凝血常规：凝血酶原时间12.6秒、部分凝血活酶时间30.1秒、凝血酶时间21.7秒、纤维蛋白原1.0g/l，予病毒灭活血浆3

5、00ml复苏、及冷沉淀5U输注补充凝血因子，改善灌注及机体凝血功能；,病史汇报,06-04 09:30结合急诊CT检查，遵骨科会诊行右下肢皮肤牵引3kg，并加强腹部体征观察，给予气压泵治疗机械预防DVT发生。血常规提示血红蛋白82g/l90g/l、红细胞压积0.250.3，乳酸2.8mmol/l，提示灌注不足，遵医嘱予悬浮少白红细胞1.5U输注,病史汇报,06-08胸部CT示胸腔积气较前吸收，胸腔积液较前减少，肺部分复张，两下肺渗出性病变：近几日出现体温波动，动态随访炎性指标水平仍较高，结合胸部CT检查，多考虑与肺部感染有关，神志较前有改善，予拔除右侧胸管及颈静脉置管以减少易感因素，加强胸部物

6、理治疗措施，予升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦治疗；,病史汇报,病程中出现肝功能不全、继发肺部感染，中度低钠血症，予保肝、加强胸部物理治疗措施、抗感染及补钠治疗 初期有头痛、右胸、右髋疼痛主诉，予以芬太尼静脉泵入止痛治疗，病程中一直时有躁动，并存在昼夜颠倒现象，予右美托咪啶泵控镇痛镇静保证夜眠，纠正睡眠颠倒。,病史汇报,06-15 神志模糊，有自发睁眼，偶能部分简单对答，但欠准确，查体欠合作，痛刺激肢体有定位动作。两侧瞳孔直径约3mm，对光反射存在。肝功能较前有好转、炎性指标下降好转，现意识反应较入院时有好转，生命体征尚平稳,两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性罗音。右腰部及会阴部青紫范

7、围较前无扩大，右下肢皮肤牵引中，四肢活动存在，肌张力正常，食欲好，二便正常，转脑外科继续治疗,护理体检,护理诊断措施.评价,组织灌流不足-与外伤致多处出血有关,清理呼吸道无效-与意识障碍有关,气体交换受损-与肺挫伤有关,体温过高：38.5-与感染有关,疼痛-与脑外伤、骨折等有关,有意外拔管的危险-与意识模糊有关,皮肤完整性受损-与外伤有关,潜在并发症：出血-病人骨折、躁动、应激、凝血功能障碍等有关,护理诊断、措施、评价,P1:,I:,O:,06-02组织灌流不足-与外伤致多处出血有关,迅速建立中心静脉与外周静脉通路遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，胶体、等渗盐水密切观察病情的变化，监测生命体征

8、，监测中心静脉压、血压变化观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量好出入量记录尽量减少患者的搬动，置于休克卧位，以减少出血。保暖，提高室温至20，用被子保暖，不能用热水袋,预期目标：72小时内体液不足得到纠正,06-05患者生命体征趋于平稳，乳酸1.9mmol/l,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,06-03 清理呼吸道无效-与意识障碍有关,密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血 氧饱和度、血气分析结果按需吸痰病情允许后抬高床头给予雾化吸入q8h，以及化痰药物氨溴索q6h运用患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽,预期目标：患者痰液能排出，spo295%，Po270mmhg,06

9、-09患者spo295%,Po2 98mmhg,痰液能吸出,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,06-02 气体交换受损-与肺挫伤有关,加强胸部物理治疗措施及时吸出痰液，保持呼吸道通畅密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化清醒后指导病人练习有效咳嗽方法，指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸,预期目标：呼吸平稳、血氧饱和度正常,06-02 患者转科前生命体征平稳，SPO2正常,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,06-05体温过高:38.5-与感染、应激有关,密切监测体温，心率变化，有异常及时处理给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤 降，大量出汗致虚脱现象操作时严格执行无

10、菌操作原则，做好各种引流管护理。及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉 正确使用抗生素控制感染,预期目标：患者体温恢复正常,06-12患者腋温波动在36.7-36.9,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,06-02疼痛-与脑外伤、骨折等全身多处损伤有关,观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，做好记录积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛遵医嘱予止痛处理，缓解疼痛进行护理操作时动作应轻柔，尽量减少搬动做好心理护理，保持情绪稳定提供安静舒适的的环境,协助患者取舒适有效的体位,预期目标：患者疼痛可耐受，不影响睡眠,06-08患者疼痛可耐受，夜间间断入睡,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,O:,

11、06-02有意外拔管的危险-与意识模糊与躁动有关,妥善固定各种管道约束双手，戴保护手套，并把管道用物品隔开遵医嘱适当镇静，减少躁动，减少病人痛苦合理安排护理人员,预期目标：不发生意外拔管,患者转科前未发生意外拔管,护理诊断、措施、评价,P7:,I:,O:,06-02皮肤完整性受损-与外伤、长期卧床有关,注意观察伤口情况，及时给予换药，保持伤口清洁严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约 束,用床栏防护，必要时以约束带约束保持床单位清洁、干燥、平整。提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。,预期目标：受损处皮肤愈合,无压疮发生,评价：6月15日患者皮损处结

12、痂，未发生压疮,护理诊断、措施、评价,P8:,I:,O:,06-02潜在并发症：出血-病人骨折、躁动、应激、凝血功能障碍等有关,评估引起出血的潜在因素观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。准确记录24小时出入水量。遵医嘱及时使用止血药物。关心安慰病人，让其安静，减少躁动。,预期目标：患者未发生新的出血,06-15二便颜色正常，CT示头胸无新发出血,组织灌流不足-与外伤致多处出血有关,清理呼吸道无效-与意识障碍有关,气体交换受损-与肺挫伤有关,体温过高：38.5-与感染有关,疼痛-与脑外伤、骨折等有关,有意外拔管的危险-与意识模糊有关,皮肤完整性受损-与外伤有关,潜在并发症

13、：出血-病人骨折、躁动、应激、凝血功能障碍等有关,相关知识,概述,由于认识上的不一致，对多发伤有多种解释。Doland医学词典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤。NATO野战外科学指出：多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。,鉴别概念,诊断标准,颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折面部伤 开放性骨折、伴大出血颈部伤 颈部损伤（不论有无神经损伤）

14、胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿腹部伤 腹腔内脏器损伤骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克上肢 肩胛骨或长骨骨折下肢 长骨骨折软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血 有2项或2项以上合并存在时，即为多发性创伤；仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤,致伤因素,创伤,其他,城市第五死因，农村第四死因,机械性的钝力和利器：如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸,流行病学特征,1.年龄：青壮年多见2.性别：男女3.时间：好发高温炎热季节、14点至20点4.致伤性质：交通事故66.5%，施工事故、高空坠落5.伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统消化系统；撞击伤、挤压伤

15、、坠落伤多见；6.治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨大，需要生命支持、连续监护、手术干预。,死亡特点,主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常不及抢救,主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡；,主要死因为严重感染和多器官功能衰竭,约占0%,约占50%,约占30%,第一死亡高峰伤后数分钟,第二死亡高峰伤后6-8小时以内,第三死亡高峰伤后数天或数周,临床表现,7,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷、呼吸困难以及不同脏器功能衰竭,临床特点,多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其严重程度不仅仅是各

16、专科损伤的简单相加，而具有自身特点。,临床特点,生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高,临床特点,多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。头、胸、腹多发伤占84.4%，颅脑伤伴休克者死亡达90%。,临床特点,生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高,临床特点,多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为6

17、7%。心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。,临床特点,生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高,临床特点,多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。,临床特点,生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊,临床特点,由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位

18、多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。,临床特点,主要原因：未能按多发伤抢救常规进行重点检查；专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤；易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤；某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。,临床特点,生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊多发伤存在处理顺序上问题,临床特点,多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重

19、程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。,临床特点,生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊多发伤存在处理顺序上问题伤后并发症和感染发生率高,临床特点,由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。,辅助检查,X线检查超声检查CT及MRI内镜检

20、查各种穿刺术,多发伤处理的四项原则,1）解除窒息、疏通气道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5）解除过高的颅内压。,一、第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤,多发伤处理的四项原则,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,二、危重者优先,多发伤处理的四项原则,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳

21、定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。,三、改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,多发伤处理的四项原则,切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备。,三、改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,多发伤处理的四项原则,手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。,四、遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。,紧急

22、处理程序,VIPC,VIPC,V（ventilation）保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。,VIPC,I（infusion）输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,VIPC,P（pulsation）心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此

23、，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。,VIPC,C（control bleeding）控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。,多发伤救治进展,1院前现场急救,2急诊科生命支持,3专科监护,急

24、诊救治,4创伤病房,专业救护队伍,院内救治、手术,重症监护,康复治疗及锻炼,多发伤救治进展,1输液量,2输液种类,液体复苏,大量输液,限制输液,晶体,代血浆,全血或血浆,多发伤救治进展,1基本目标,2 DC,预防控 制方法,快速停止体腔内出血,阶段性生理复苏,初始简化手术,继续复苏,确定性手术,扩展知识-颅脑外伤严重程度及分级,轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1.昏迷0至30min；2.轻度头昏、头痛等自觉症状；3.神经系统和脑积液检查无明显改变。中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压）1.昏迷12小时以内；2.轻度神经系统阳性体征；3.T、P、R有轻度变化。重型（广

25、泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血）1.深昏迷，12h以上，意识障碍加重或出现再昏迷；2.明显神经系统阳性体征；3.T、P、R、BP有明显改变。特重型（重型中更重者）1.严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；2.晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止,扩展知识-格拉斯哥昏迷评分,轻型：13至15分，伤后昏迷30min内中型：9至12分，伤后昏迷30min至6h重型：3至8分，伤后昏迷6h以上，或在伤后24h内病情恶化再次昏迷6h以上特重型：3至5分,重度颅脑外伤综合治疗措施,改善脑血流、避免脑缺血、缺氧；降低颅内压治疗：亚低温治疗激素治疗钙离子

26、拮抗剂营养支持催醒治疗并发症预防,扩展知识-多发肋骨骨折处理,多发肋骨骨折：1.综合治疗：胸带固定1）保持呼吸道通畅；2）开放性气胸清创缝合，尽快转为闭合性，并进行闭式引流；3）血气胸呼吸困难尽早性胸腔闭式引流4）连枷胸或浮动胸壁，外固定或内固定方法固定胸壁；5）呼吸困难、低氧血症，气管插管或气管切开机械通气；6）经验性应用抗生素治疗2.镇痛：有效镇痛治疗多发肋骨骨折关键。3.手术治疗指征：连枷胸或浮动胸壁，肋骨复位内固定、稳定 胸壁避免反常呼吸。,扩展知识-外伤性血胸及处理,胸腔内急性失血及胸膜腔积血压迫肺组织，纵膈移位。症状及病情程度与出血量及速度有关。治疗：1.非进行性血胸，胸腔穿刺或闭

27、式引流，抗生素预防感染；2.进行性血胸，输血、补液抗休克，开胸探查术；3.凝固性血胸，病情稳定尽早手术清除血块；4.感染性血胸：胸腔穿刺及闭式引流，必要时早期手术排除脓液，抗感染、全身支持治疗。,扩展知识-张力性气胸及处理,裂口与胸膜腔活瓣吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔；呼气时活瓣关闭，气体不能自胸膜腔排除，致胸腔内气体不断增加，压力逐渐增高。纵膈移位，影响呼吸功能，产生低氧血症；胸腔内负压消失大血管扭曲，回心血流受阻，心输出量减少，出现呼吸循环衰竭。张力性气胸需紧急处理：1.粗针头胸膜腔减压，外接单向活瓣；2.进一步安置胸腔闭式引流负压吸引装置。,扩展知识-骨盆骨折的急救治疗,评估：全身评估

28、，确定呼吸道是否通畅，有无合并其他部位严重致命性创伤；补液：开放足够的补液通道，稳定循环抗休克治疗，休克无法纠正，可结扎一侧或两侧髂内动脉，或栓塞治疗。止痛：明确无颅脑及胸部外伤给予止痛药物；固定：支架外固定减少骨折出血，利于纠正休克转运：不稳定骨盆骨折，外固定后转运至相关治疗机构。,扩展知识-骨盆骨折局部治疗原则,A型骨盆骨折：骨盆环稳定，骨折无移位时卧床采取保守治疗；B型骨盆骨折：骨盆旋转不稳定，复位外固定或切开复位内固定；C型骨盆骨折：骨折线通过骶髂关节切开复位内固定；骨折线在骶髂关节外，闭合复位外固定。,相关护理,1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建

29、立静脉通道，补充血容量。2、防止窒息。3、各脏器系统损伤的处理原则4、胸部损伤，呼吸困难的处理。5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。7、骨科处理：多发伤者90%合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。,监测与护理,重要脏器的监测与护理,一般监护,实验室监测,一般监护,一问：询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。三摸：感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。四测：测体温、脉搏、呼吸、血压。

30、五穿刺：对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好记录。,监测与护理,一般监护,实验室监测,重要脏器的监测与护理,重要脏器监护,1.呼吸系统监护：包括临床观察和人工气道的管理；临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。2.循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。还应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。,重要脏器监护,3.肾功能监护：监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。4.中枢神经系统监护：颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的重要环节。中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与

31、判断。观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。,监测与护理,一般监护,重要脏器的监测与护理,实验室监测,实验室监测,1.尿液监测：应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。2.血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。,实验室监测,3.电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。4.血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。,实验室监测,5.血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。6.血乳酸：严重休克时，血中的乳酸水平上升。,敬请各位老师给予指导，不足之处给予补充，谢谢！,谢谢聆听敬请指导！,Thank You!,