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1、第一节 产力异常,产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，宫缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常,子宫收缩力异常临床上分为宫缩乏力和宫缩过强两类，每类又分为协调性宫缩和不协调性宫缩,强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）,子宫收缩乏力,子宫收缩过强,协 调 性（低张性）,不协调性(高张性),原发性继发性,子宫收缩力异常,协 调 性,急产（无阻力时）,不协调性,病理性缩复环（有阻力时）,子宫收缩力异常的分类,子宫收缩乏力,1.病因(1)头盆不称或胎位异常(2)子宫局部因素(3)精神
2、因素(4)内分泌失调(5)药物影响,2.临床表现,(1)协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）其特点1)其宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩2次/10分钟；2)此种宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位等。3)此种宫缩乏力对胎儿影响不大。可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力,(2)不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）其特点1)多见于初产妇2)其宫缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，宫缩由下向
3、上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；3)宫缩时宫底不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，此宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露如期下降，属无效宫缩。4)多属于原发性宫缩乏力，需与假临产相鉴别（【鉴别方法】给予强镇静剂哌替啶100mg肌注。能使宫缩停止者为假临产；不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。）5)产妇往往有头盆不称和胎位异常，使胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。,3.产程曲线异常,产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降。宫缩乏力导致产程曲线异常有以下8种。(1)潜伏期延长：(2)活跃期延长：(3)活跃期
4、停滞：(4)第二产程延长(5)第二产程停滞(6)胎头下降延缓(7)胎头下降停滞(8)滞产以上8种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。,异常产程曲线图,4.对母儿的影响,(1)对产妇的影响：产程延长直接影响产妇的休息及进食，加上体力消耗和过度换气，可致产妇精神疲惫、全身乏力，严重者引起脱水、酸中毒或低钾血症。第二产程延长可因产道受压过久而致产后排尿困难、尿潴留、甚至发生尿瘘或粪瘘。另外，亦可导致产后出血，并使产褥感染率及手术产率增加(2)对胎儿的影响：不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松，对子宫胎盘循环影响大，胎儿在宫内缺氧容易发生胎窘；产程延长使胎头及脐带等受压机会增加，手术助产机会增
5、加，易发生新生儿产伤；新生儿窒息、颅内出血及吸入性肺炎等发病率增加。,5.处理原则,(1)协调性宫缩乏力1)第一产程：一般处理，加强子宫收缩，a)人工破膜，b)缩宫素静脉滴注，c)地西泮（安定）静脉推注2)第二产程若无头盆不称，于第二产程期间出现宫缩乏力时，也应加强宫缩，给予缩宫素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后-侧切开以胎头吸引或产钳术助产。若胎头仍未衔接或伴有胎窘征象，应行剖宫产。3)第三产程为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注缩宫素10U，或肌肉注射缩宫素20U，并给予缩宫素1020U静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关
6、闭。产程长、破膜时间长，给予抗生素预防感染,(2)不协调性宫缩乏力,1）调节子宫收缩，恢复正常节律性及其极性。2）给予强镇静剂哌替啶100mg、吗啡1015mg肌注或地西泮10mg静脉滴注，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。3）在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。4）若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正或伴有胎窘征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。5）若不协调性宫缩已被控制但宫缩仍弱时，可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法。,子宫收缩过强,1.协调性宫缩过强特点：1)子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频2)若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在
7、短时间内结束，宫口扩张速度5cm/h(初产妇)或10cm/h(经产妇)，总产程3h结束分娩，称为急产。对母儿的影响：1)对产妇影响：宫缩过强、过频，产程过快，可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤。如胎先露部下降受阻，可发生子宫破裂。接产时来不及消毒可致产褥感染。胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良，易发生胎盘滞留或产后出血。2)对胎儿、新生儿影响：宫缩过强、过频影响子宫胎盘血液循环，胎儿在宫内缺氧，易发生胎窘、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，胎头在产道内受到的压力突然解除，可致新生儿颅内出血。无准备的分娩，来不及接产，接生儿易发生感染。处理原则,2.不协调性宫缩过强,(1)强直性子宫收缩 通常不是子宫
8、肌组织功能异常，几乎均由外界因素异常造成，例如临产后由于不适当地应用缩宫素，或对缩宫素敏感，以及胎盘早剥血液浸润子宫基层等，使子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇，均可引起宫颈内口以上部分的子宫基层出现强直性痉挛性收缩。,1)临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心听不清。有时可出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。2)处理：一旦确诊为强直性子宫收缩，应及时给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml 加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉推注（不少于5分钟），或肾上腺素1mg加于5%葡萄糖注射液250ml内静脉滴注。若属梗阻性原因，应立即行剖宫产术。,(2)子宫痉挛性狭窄环
9、 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环,1)临床表现：产妇出现持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢。阴道检查时在宫颈内触及较硬而无弹性的狭窄环，此环与病理性缩复环不同，特点是不随宫缩上升，故不是子宫破裂的先兆。2)处理：应认真寻找导致子宫痉挛性狭窄环的原因，及时纠正。停止阴道内操作及使用缩宫素等,3对母儿的影响(1)对产妇的影响：可致初产妇宫颈、阴道以及会阴撕裂伤。子宫破裂，产褥感染，胎盘滞留或产后出血(2)对胎儿、新生儿的影响：胎窘、新生儿窒息，新生儿颅内出血，感染,产力异常的护理,1.护理评估(1)病史(2)身体评
10、估：1)产力方面，2)胎儿方面，3)产道方面(3)临床表现(4)社会心理评估,2.护理措施,(1)宫缩乏力者 鼓励进食，鼓励深呼吸，按摩腰、背部，减轻疼痛，鼓励陪伴分娩，加强产时监护，缩宫素静脉滴注护理：静滴催产素之前须量血压、听胎心。剖宫产准备，遵医嘱使用药物，留意有无感染征兆。(2)宫缩过强者 观察宫缩与产程，导产妇每次宫缩时张口呼气，不要向下用力，,第二节 产 道 异 常,产道异常包括骨产道异常及软产道异常,狭窄骨盆的分类及临床表现,骨盆入口平面狭窄 骨盆入口平面呈横扁圆形，骶耻外径线18cm,，骨盆入口前后径10cm，对角径11.5cm。常见有单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆胎头骑跨在耻
11、骨联合上方（即跨耻征阳性），表现为继发性宫缩乏力，潜伏期和活跃早期延长。当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时，即能较顺利地经阴道分娩；但跨耻征阳性者强行经阴道分娩可致子宫破裂。,单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆,2中骨盆及骨盆出口平面狭窄 见于漏斗骨盆，漏斗骨盆是指骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗。特点是中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，漏斗骨盆,3骨盆3个平面均狭窄 骨盆外形属女性骨盆。但骨盆入口、中骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，又称均小骨盆,软产道异常的临床表现及处理原则,1.阴道异常：阴道横隔、阴道纵膈2.宫颈异常 宫颈外口粘连、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫
12、颈瘢痕,产道异常的护理,1护理评估(1)病史评估(2)身体评估：1)一般检查，2)腹部检查 腹部形态 胎位异常 估计头盆关系：如胎头低于耻骨联合后面，表示胎头可入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；如胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称；如胎头高于耻骨联合后面，表示明显头盆不称，称为跨耻征阳性。骨盆外测量,(1)头盆相称,(2)头盆可能不称（3）头盆不称,2护理措施,(1)有明显头盆不称，不能从阴道分娩者，遵医嘱做好剖宫产术的术前准备。(2)有轻度头盆不称，在严密监护下可以试产：1)专人守护，保证良好产力2)密切观察产程进展及胎心率、宫缩情况，及早发现不协调宫缩、宫缩过强、胎窘及先兆子宫破裂等
13、。试产24小时3)改变体位可采取坐位或蹲踞式 4)提供心理支持、信息支持 5)预防产后出血和感染,第三节胎 位 异 常,概述：胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位（正常胎位）约占90%，胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多，有持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露等，总计约占6%7%。臀先露占3%4%，肩先露极少见,1持续性枕后位或枕横位2臀先露 是最常见的胎位异常，单臀先露最多见,（1）完全臀先露（2）不完全臀先露（3）单臀先露,3肩先露：是一种对母儿最不利的胎位4面先露,对母儿的影响,对母儿的影响(1)持续性枕后位 1)对母体的影响：胎方位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延
14、长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染的机会。2)对胎儿的影响：由于第二产程延长和手术助产的机会增多，常引起胎窘和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。,2臀先露(1)对母体的影响：容易发生胎膜早破或继发性宫缩乏力，使产褥感染及产后出血的机会增多(2)对胎儿的影响：胎膜早破，脐带容易脱出，脐带受压可致胎窘甚至死亡。胎头牵出困难，可发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血3肩先露：常出现宫缩乏力和胎膜早破，破膜后可伴有脐带和上肢脱垂等导致胎窘甚至死亡4面先露：引起宫缩乏力，产程延长，发生梗阻性难产,处理原则,(1)持续性枕后位或持续性枕横位 在骨盆无异常，胎儿不大时，可以试产(2)臀先
15、露1)妊娠期：于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。如妊娠30周后仍为臀先露应矫正。方法胸膝卧位，激光照射或艾灸至阴穴：外倒转术,胸膝卧位纠正臀先露,外倒转术,2)分娩期 选择性剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎窘、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。决定经阴道分娩的处理：a)第一产程，产妇应侧卧，不宜站立走动。当宫口开大至45cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用“堵”外阴方法。让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。此方有利于后出胎头的顺利娩出。b)第二产程，接生前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。c)第
16、三产程，产程延长易并发宫缩乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注缩宫素防止产后出血。,用手掌堵住外阴促使胎臀下蹲,护理评估,1.持续性枕后位或持续性枕横位(1)腹部检查(2)肛阴道检查：当宫颈部分扩张或开全时，如为枕后位，则感到盆腔后部空虚；若查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位；若查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方则为枕左横位，反之为枕右横位。借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎方位，如耳廓朝向骨盆后方，即可诊断为枕后位；如耳廓朝向骨盆侧方，则为枕横位。(3)B超检查,2.臀先露(1)腹部检查(2)肛门检查及阴道检查 肛门检查时，可触
17、及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。阴道检查时，如胎膜已破，可直接触到胎臀、外生殖器及肛门；手指放入胎儿肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。(3)B超检查,护理措施,1.持续性枕后位、枕横位(1)促进产程进展，减轻产妇疼痛(2)促进胎方位改变(3)提供心理支持、信息支持2.臀先露(1)及早发现异常胎位并纠正(2)临产过程中，促进母亲及胎儿健康，密切观察有无分娩异常及胎窘情况。,第四节 胎儿发育异常,概述:胎儿发育异常也可引起难产，如巨大胎儿及畸形胎儿1巨大胎儿 胎儿出生体重达到或超过4000g者，称巨大胎儿（fetal macrosomia）。约占出生总数的6.4%。多见于父母身材高
18、大、孕妇患轻型糖尿病；经产妇；过期妊娠等。2胎儿畸形(1)脑积水：(2)其他：联体儿发生率为0.02，,处理原则,定期产前检查，一旦发现胎儿大或既往分娩巨大胎儿者，应及时查明原因，如经阴道分娩，主要危险是肩难产及由此产生的产伤问题。如处理不当，可致胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折，甚至死亡。,护理评估,1病史(1)妊娠期宜按妊娠周数评估宫底高度(2)评估母体状况，包括营养状况、是否有糖尿病的家族史或遗传病史等2临床表现(1)孕妇主诉：妊娠后期常可出现呼吸困难，自觉腹部及肋两侧胀痛等症状。(2)腹部检查,护理措施,1密切监测产程进展 2检查新生儿健康情况3产后母亲的监测 4心理支持,本章小结,1.子宫
19、收缩力异常临床上分为宫缩乏力和宫缩过强两类，每类又分为协调性宫缩和不协调性宫缩。,2.协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）其特点有：1)其宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩2次/10分钟；2)此种宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位等。3)此种宫缩乏力对胎儿影响不大。,3.不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）其特点有：1)多见于初产妇；2)其宫缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，宫缩由下
20、向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；3)宫缩时宫底不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，此宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露如期下降，属无效宫缩。4)多属于原发性宫缩乏力，需与假临产相鉴别。,4.协调性宫缩过强(1)特点：1)子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频，宫腔压力50mmHg。2)若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，宫口扩张速度5cm/h(初产妇)或10cm/h(经产妇)，总产程3h结束分娩，称为急产。,(2)对母儿的影响：1)对产妇影响：宫颈、阴道以及会阴撕裂伤、子宫破裂、产褥感染、胎盘滞留或产后出血。2)对胎儿、新生儿影响：胎窘、新生儿窒息、新生儿颅内出血、感染。,(3)处理原则 有急产史的孕妇，在预产期前1-2周应提前住院待产。临产后不应灌肠。提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。胎儿娩出时，勿使产妇向下屏气。若急产来不及消毒者，新生儿应肌注维生素K1 10mg预防颅内出血，并尽早肌注精制破伤风抗毒素1500u。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，若有撕裂应及时缝合。若属未消毒的接产，应给予抗生素预防感染。,
