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1、一、腹腔镜手术在妇科应用范围越来越广,腹腔镜手术做为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科革命的先锋，从1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床至今有半个世纪，腹腔镜检查和手术业已成为妇科最常见的操作技术之一，各个医院统计不一，妇科临床手术70-80%，都可在镜下完成，甚至Semm断言：“没有腹腔镜下不能做的手术”。,如：妇科急腹症可及时诊断，及时处理，对妇科急腹症，腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一，同时标志着腹腔手术的基本概念，也是普及尺度的表现，妇科良性肿瘤，子宫内腹异位症、慢性盆腔痛疼、盆腔炎性疾病、腹腔镜手术率达90100,妇科恶性肿瘤，如子宫内膜癌，
2、子宫颈癌，卵巢癌亦逐渐开展。腹腔镜手术切口小，手术效果好，病人痛苦少，恢复快的优点已得到广大医生和患者的确认。,二、腹腔镜手术并发症的概况,同任何常规手术一样，腹腔镜手术并发症也有一定的发生率。与经腹手术操作不同，腹腔镜手术通过医生眼睛监测屏幕，双手操纵手术器械进行手术，加长的手术器械，二维图像，电操作，它改变了医生的思维观念，技术路线和操作技巧，如果医生缺少经验或缺乏悟性，积累经验比较困难，操作就容易失误。据统计初学者手术例数在100例之内发生并发症是有100例手术经验者的4倍。一般讲腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少，但并发症发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。,以子宫
3、切除为例，美国统计1674例病例，19891995年并发症发生率为5.6，1996年1999年降至1.3，其中泌尿系损伤从2.2下降到0.9，需要输血的出血并发症从2.2降至0.1，中转腹手术从4.7降至1.4，AAGL报告显示：19721988年腹腔镜并发症死亡率从0.68%及25.0/10万下降到0.15%及5.4/10万,但1991年的并发症发生比1986年上升1.5倍.诊断性腹腔镜发生率0.19%-0.27%,而腹腔镜手术并发症1.6%-3.0%,其中以LAVH并发症最高,达9.4%-16.6%。,表-1,腹腔镜并发症报导,上海14所医院10年妇科内镜手术并发证,2002年中华妇产科,
4、三、腹腔镜特有的并发症及发生原因,1、麻醉并发症：麻醉并发症约为10，麻醉技术不正确可导致内窥镜检查的并发症。腹部绷紧式腹式呼吸过强、恶心、咳嗽等都可增加腹内脏器撕裂、烫伤的危险、切口疝。术者操作时切不可忘记病人的麻醉状态，如麻醉效果不佳，宁可等待。,头低脚高：腹内压胃内容物反流，同时增加了反流物吸入气管内危险；气管插管防止吸入性肺炎；面罩压力不可过高、否则引起胃扩张；腹压过高心血管呼吸系统反应。20mmHg下腔静脉回流受阻；回心血量，周围血管阻力、血压，心率加快、心率不齐。,2、Veress和Trocar损伤：第一穿刺失控导致腹膜后大血管损伤、肠管损伤。第二穿刺失控导致腹壁血管髂外动脉和肠管
5、损伤，迄今腹腔镜手术,腹膜后大血管损伤的发生率始终在510万1010万，任何器械的发明没有使其下降。,腹壁血管损伤：A、浅层腹壁下动脉是股动脉分支，穿过股鞘和阔筋膜在皮下组织内向脐方向走行。B、深层有腹壁下动脉和腹壁上动脉，二者分别为髂外动脉和乳内动脉分支，腹壁下动脉位于腹直肌与腹直肌膜之间，从髂外动脉分出后，在脐侧韧带外侧2cm平衡于腹线走向脐部，此血管用腹壁透照法无法确认，应选择脐侧韧带的外侧2cm内，左下腹第二穿孔应在髂耻连线的中点，这样可避免损伤腹壁下动脉。腹膜后血管损伤：灾难性并发症。仰卧位时，腹主动脉位于脐的下方2-3cm，脐与动脉距离缩短，头低足高位，髂总血管及其分支位于脐水平面
6、。,套管针穿入粘连的肠管,3、能源损伤皮肤损伤：负极板放置不正确,器械绝缘层损伤,能源器械使用不当。脏器损伤：肠管、输尿管。电灼伤在手术中不易诊断，往往于手术后延迟出现临床症状，电灼伤肠穿孔的时间早在术后五天左右，迟者术后数周方可确诊，输尿管电损伤后表现的症状和体征与损伤程度有关，晚可达10天方出现症状,电损伤原因是高频电本身的潜在危险和医生使用不当,主要有4种必然情况：手术器械绝缘层损坏导致电流短路。电凝时，电极接触到其它金属器械引起电短路。电凝的靶器管组织脱水干燥，局部阻抗增大,电凝时电流流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官损伤。忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。,4、与CO2有关
7、的并发症：皮下组织间气肿，腹腔内高压下CO2自破损的腹膜进入腹膜外，常在手术中发生。腹腔外注气。一般无症状一检查时有皮下捻发音，可于数日自行吸收，无需处理。严重时气肿延伸纵隔或气体通过纵隔裂孔时可引起纵隔气肿，引起呼吸循环功能障碍，CO2分压，O2饱和度，立即停手术，穿刺放气，吸O2，输液手术后膈肌及肩部酸痛感，无须处理，数日可消失。栓塞：罕见。,5、电凝不全及结扎不紧致出血并发症。电凝止血损伤：血管内压力高时可以将电凝焦痂冲脱而出血，内缝打结不紧，术后线结松散或脱落致残端出血。6、标本丢失,四、腹腔镜妇科手术常见并发症：1、出血是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因。出血概念：术中引起患者血
8、液动力学改变，或术中需要输血的出血为手术中出血（术前无贫血）。发生率：国内报导为0.30%-1.40%（术中）国外报导为0.57（术后）原因：穿刺血管损伤，粘连分离渗血，止血不当，肌瘤剔除创面出血，子宫切除残端及血管结扎滑脱出血。,2、器管损伤肠管损伤，发生率0.1-0.3。常见有Veress损伤和操作引起的损伤，如分离粘连引起的撕裂损伤，电灼伤肠管损伤术后数日可发现。肠嵌顿：小肠嵌于切口上，术后肠梗阻。泌尿系统损伤：膀胱损伤常见，其次为输尿管损伤，发生率0.1%-0.2%。,3、其它：切口疝：切口感染：持续性宫外孕：神经损伤：发生率0.2%，臂丛神经损伤主要是肩托使用不当，坐骨神经损伤主要由
9、于术中牵拉。恶性肿瘤腹腔镜术后切口种植：术后卵巢功能低下，肠功能紊乱，下肢静脉炎。,五、腹腔手术并发症的防治手术并发症是各种手术方式共同面临的问题，由于腹腔镜手术的特殊性，了解其并发症的发生原因，诊断及治疗原则，掌握其预防措施，是减少并发症发生率以及预防并发症造成的严重后果的关键所在。,1、预防策略：术前使患者充分了解、理解手术的术式和手术风险。因为手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖于手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于器械缺限所致的并发症降低到零。完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺乏经验所致并发症，对腹腔镜医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高综合救治能
10、力。,不要盲目扩大手术范围，严禁进行超出手术者经验的困难手术。熟悉各科在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜并发症的重要症状和特征。腹腔镜手术中出现出血，血液动力学改变，心脏骤停等并发症立即停止手术，及时中转开腹，请有关科室协助救治。,2、预防措施麻醉并发症：全麻为首选。目的是腹壁完全放松，使得在相同腹腔内压力的情况下，更好地观察盆腹腔情况。气管内插管对防止吸入性肺炎非常有效，术中充气腹腔内压力1216mmHg时为宜，过高时气道内阻力会增加，及下腔静脉回流受阻，回心血流减少，血管阻力增加，血压升高，心率加快及心率不齐。
11、面罩吸氧压力不宜过高，否则引起胃扩张、穿孔，医生除注意操作外切记病人处于麻醉状况。,Veress和Trocar并发症：明确解剖层次。抽吸试验：Aspiration test滴注试验：Drop test压力指示表显示：(Quaelro test)改变第一Trocar穿刺部位：应用开放式腹腔镜应用微小腹腔镜观察腹腔粘连情况，一般微小腹腔镜自Palmer点插入，（左上腹）应用带安全护鞘的Trocar,气腹相关并发症预防腹腔压力12-16mmHg，通气速度以不大于1升分种为宜。气腹相关并发症有气栓，皮下气肿，气胸。气栓罕见，一旦发生有致命危险，预防主要是明确气腹针是在腹腔方可注气，怀疑气栓立即停止注气
12、，中心静脉插管，抽取右心房内气体，输液，吸O2。气胸时停止注气，行胸腔内穿刺抽气，气肿可穿刺排气，无需特殊处理。CO2吸收引起并发症：充气不宜过快，气腹压力不宜过高，手术时间不宜过长，使用加湿、加温CO2气体，术后尽量排除残余气体。,血管损伤腹壁血管损伤：透照试验可显腹壁浅血管，取Trocar前要检查有无活动性出血，血肿形成。置入套管以前，固定皮肤，进Trocar 是旋转式切勿暴力穿刺，失控的穿刺极易造成损伤。明确穿刺部位，距离，评估有无腹腔粘连等。,腹膜及盆腔血管损伤：穿刺针及Trocar均可损伤，常规操作，头低脚高时，腹主动脉与脐部距离缩短，Trocar进入时病人平卧，穿刺时朝向骶骨上方，
13、辅助Trocar对着宫体，不可对着骶骨或侧盆壁。腹壁血管损伤可电凝，缝合止血，腹膜后血管损伤需开腹缝合。盆腔血管损伤一般可电凝止血、钛夹，及缝合止血，大的血管需开腹手术。,内脏器官的损伤：损伤主要为肠管和泌尿系损伤，即膀胱和输尿管。损伤类型：穿刺损伤，分离粘连撕裂损伤和能量器械的损伤。肠管小的损伤，术中发现，有经验者可镜下缝合。损伤大于5mm，需开腹缝合，术中大量生理盐水冲洗，术后禁食，胃肠减压，抗菌素使用。能量器械损伤，如电灼伤则往往在术后多日出现，病人术后发热、腹胀、腹痛需注意，一般电灼伤引起的损伤需开腹手术，必要时切除部分肠段，肠造瘘等，大肠损伤通常不能行肠修补术，应开腹行肠切除、肠吻合
14、。,泌尿系统损伤：最常见为膀胱，预防为术中放置尿管，减少膀胱充盈，正确穿刺及使用能量器械，分离膀胱时紧贴宫颈，不可用力撕裂，一旦发生损伤即行缝合，术后留置尿管，尿液变清，膀胱造影，伤口愈合，方可拔掉尿管，可适量预防用抗菌素。,输尿管损伤：近年有上涨趋势，常见为进入盆腔部，侧腹壁，子宫动脉下方，宫骶韧带及膀胱入口处，发生时间：术中、术后三天术后两周，最远三周，症状：发热，腹膜炎，预防为术者必须清楚了解输尿管走行方向，遇有粘连时，怀疑有移位，应先游离尿管，输尿管表面出血，双极电凝，点到即止，手术结束前详细检查双侧尿管蠕动情况，疑损伤时及时检查，可用膀胱镜或宫腔镜检查输尿管喷尿情况，处理：输法管损伤根据部位置DoubleJ管，尿管尿管吻合，尿管膀胱吻合术。,熟悉各种能量器械原理，尽量用双极电凝，手术前检查手术器械的工作状态，绝缘层有无破损，不用器械时，应断开电源，电凝两件器械不能交叉在一起，解剖未明前，不要盲目切断任何组织。其它：手术病人位置，肩托，腿架安放合理，负极板放置合理，术前检查有无损坏，空隙双侧上肢安放合理，不宜过份外展。预防：正确诊断，处理并发症对开展腹腔镜妇科手术有积极的意义，临床应重视预防，严格手术指征，操作规范，培训制度，使这一微创技术在妇科更好地发展。,谢谢！,
