最新出血性疾病的诊断课件PPT文档.ppt

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1、正常生理状态,在生理状态下，血液在心脏和血管内呈流体状态 进行循环，既不发生出血，也不形成血栓，主要是由 于机体具有正常止血和凝血功能与抗凝血机制处于动 态平衡之故。,基础概念,当某些因素使机体的正常止血和凝血功能发生障 碍或抗凝机制增强，则可导致易出血倾向，临床上统 称为出血性疾病(hemorrhagic disorders)。反之，如果凝血机制增强可引起血栓形成，称为 血栓性疾病(thrombotic disorders)。本节主要介绍出血性疾病。,基础概念,出血性疾病的临床特征为皮肤、粘膜或内脏自发 性出血或轻微创伤后出血不止。一般由于血管机械性损伤所引起的出血，如肺结 核咯血、溃疡病并

2、发出血，食道、胃底静脉曲张破裂 出血，外伤或手术创伤引起的出血等均不属于出血性 疾病的范畴。,基础概念,机体的完整而有效的止血功能有赖于下列因素 维持：完整的血管壁；有效的血小板数量与功能；凝血系统（凝血因子）与 抗凝和纤溶系统 之间的平衡。,基础概念,发生出血的原因 血管壁有缺陷；血小板数量异常或功能缺陷；凝血机制的紊乱：凝血因子缺陷；循环系统中抗凝物质增多或纤维蛋白溶解亢进。引起出血的原因可以是单一原因的缺陷，也可以是 多种原因复合的缺陷。,正常止血、凝血机制 正常止血机制需要有血管壁、血小板和凝血系统 参与来完成。止血过程可以人为的分为两个阶段：以血小板和血管壁的作用为主形成血小板血栓的

3、 一期止血；以凝血因子的作用为主形成纤维蛋白血栓的二期 止血。,血 管 损 伤 血管壁 血 小 板 凝 血 因 子 收缩(反射性；粘附(激活)血管活性物质)聚集 凝血酶原酶 释放 凝血酶 纤维蛋白 血小板血栓 纤维蛋白血栓 一期止血 二期止血,血管壁的作用 血管损伤以后：1小血管收缩，使血流缓慢或阻断；2血小板粘附、聚集、释放；3凝血系统的激活；4局部血液粘稠度增高。,血小板的作用 血管损伤后 1.血小板粘附（经vWF介导）；2.血小板聚集（经纤维蛋白原介导）；3.血小板继续释放激活，发生释放反应，加速血小 板聚集，形成血小板血栓(白色血栓)，达到一期止血(初 期止血)；4.提供血小板的膜磷脂

4、(PF-3)，加速凝血酶原酶(凝血活酶)和凝血酶的形成；5.血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，血栓更为牢固。,凝血因子的作用 外源性 凝血途径 凝血共同途径 凝血酶 凝血酶 纤维蛋白 内源性 原酶 凝血途径 纤维蛋白单体交联后形成不溶性稳定的纤维蛋白，构成纤维蛋白血栓堵塞创口，达到二期止血。,抗凝血系统的作用 1细胞抗凝作用 单核-吞噬细胞系统和肝细胞。2体液抗凝作用 抗凝血酶(AT)、肝素辅因子(HC)、蛋白C、蛋白S及其他。,纤维蛋白溶解系统的作用 纤溶酶原激活物使纤溶酶原变为纤溶酶(PL)，纤溶 酶作用于：纤维蛋白原，使降解为碎片X，Y，D，E，B142 及其附属物 A，B，C，H；未交联的

5、纤维蛋白单体，使降解为碎片 X、Y、D、E、B1542及其附属物 A，B，C，H；纤维蛋白，使降解为碎片X、Y、D、E、以及D-二聚体(D-D)和其他复合物。,出血性疾病的诊断 出血性疾病的诊断与筛查主要是明确引起出血的 原因。一般通过详细完整的采集病史和体格检查可得到 初步印象。然后通过实验室检查来确诊。,病史和体征：发病年龄；出血方式；出血部位及特征；家族史。,出血性疾病的临床鉴别 临 床 表 现 血管-血小板缺陷性疾病 凝血机制缺陷性疾病 紫癜 典型 罕见 瘀斑 常较小(23cm),多发性 常较大(5cm),单个出现 鼻衄、齿龈出血 常见 少见 深部血肿 少见 典型 关节内出血 少见 典

6、型 损伤后发生出血 即发出血 迟发出血 时间 出血持续时间 较短暂 较持久 加压止血效果 有效 反应缓慢 性别 女性较为常见 遗传性凝血因子缺陷发生 在男性为多 家族史 少有 常有,实验室检查 首先选择简便的筛选试验以确定出血性疾病的类别；然后，再根据筛选试验的结果，选择更特异的确诊试验，以确定出血性疾病的诊断。,一期止血缺陷的筛选试验 指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷。出血主要是由于血小板数量或质量异常所致，也 可由于毛细血管壁的通透性和脆性增加所引起。常选用出血时间(BT)测定和血小板计数(BPC)作为筛选试验。,出血时间测定 出血时间(bleeding time，BT)是指在标准

7、状态下，将皮肤毛细血管刺破后，血液从伤口自然流出到自然停止所需的时间。出血时间的长短主要受血小板数量和功能的影响，也不同程度地受到血管壁的通透性和脆性改变的影响。,【临床意义】出血时间延长见于：1血小板减少 原发性或继发性血小板减少性 紫癜。2血小板功能异常 如血小板无力症、巨大血 小板综合征(Bernard-Soulier syndrome)等。3严重缺乏某些凝血因子 如血管性血友病(von-Willebrand disease，vWD)、弥散性血管内凝 血(DIC)等。,【临床意义】出血时间延长见于：,4血管壁异常 如遗传性出血性毛细血管扩张 症、其他血管性紫癜等。5抗血小板药物的应用 如

8、乙醯水杨酸(阿司 匹林)、双嘧达莫(潘生丁)等。,血小板计数 血小板计数(platelet count，BPC或 PC，或 PLT)是计数单位容积(L)血液中血小板的数量。是反映骨髓 生成和释放血小板，以及血小板的消耗和破坏之间平衡 的试验。目前多采用自动化血细胞分析仪法检测。,【临床意义】1血小板减少 血小板100109/L称为血小板 减少。引起血小板减少的原因有：(1)血小板生成不足：见于再生障碍性贫血、骨髓 病性贫血(如白血病、骨髓纤维化等)、巨幼细胞贫血、放射性损伤等。(2)血小板破坏增加：见于原发性血小板减少性紫 癜(ITP)、SLE、病毒感染、淋巴瘤、输血后血小板减 少症等。,【临

9、床意义】,(3)血小板消耗增加：见于DIC、血栓性血小板减 少性紫癜(TTP)等。(4)血小板分布异常：见于巨脾、巨大血管瘤，导 致血小板过多地被“扣押”。或因大量输入库存血或大 量血浆，血液被过度稀释。,【临床意义】,2血小板增多 血小板40109/L称为血小板 增多。引起血小板增多的原因有：(1)原发性增多：见于骨髓增殖性疾病(MPD)如原 发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞 白血病、骨髓纤维化早期等。(2)继发性增多：见于急性感染、急性溶血或失血、某些恶性肿瘤、脾切除术后等。,筛选试验的结果分析 1BT 和 BPC 均正常 正常人或由单纯性血管壁通 透性或(和)脆性增加的血管

10、性紫癜(部分人BT也可延长)。2BT延长、BPC减少 原发性或继发性血小板减少 性紫癜。3BT延长、BPC增多 原发性或反应性血小板增多 症。4BT延长、BPC正常 血小板功能缺陷或某些凝血 因子缺陷，后者如血管性血友病、低(无)纤维蛋白血症。,血管壁异常的检测 1毛细血管抵抗力试验(capillary resistance test)，又称毛细血管脆性试验、束臂试验。2出血时间测定。3血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）测定。4其他。,血小板异常的检测 1血小板计数。2血小板平均容积和血小板分布宽度测定。3出血时间测定。4骨髓检查。5血小板相关免疫球蛋白(PAIgG)测定。6血小板粘附试验。

11、7血小板凝集试验。8血小板有关因子测定。9血块退缩试验。,二期止血缺陷的筛选试验 指凝血障碍或抗凝物质所引起的止血功能缺陷。主 要是由于凝血因子缺乏或体内产生生理性或病理性抗凝 物质所致的出血。常选用活化部分凝血活酶时间(APTT)和血浆凝血酶原时间(PPT)作为筛选试验。,APTT与PT检测试验的意义,APTT是反映内源性凝血途径有无障碍常用的较为灵敏和准确的试验。PT则是反映外源性凝血途径有无障碍主要的试验。,活化部分凝血活酶时间 活化部分凝血活酶时间(activated partial thrombo-plastin time，APTT)测定可反映除因子以外的所 有其他内源性凝血因子(包

12、括因子、)有无缺乏，故主要用于 检测内源性凝血途 径有无障碍。,在受检血浆中加入接触因子(F)激活剂(常用白陶土 kaolin)和血小板第 3因子(PF-3，常用粗制的磷脂代替)，混合后加入Ca+，立即记录血浆凝固的时间。【参考值】3545 s(3243 s)。与正常对照 相比，延长10 s 以上为异常。,【临床意义】1APTT延长 见于因子、激酞释放酶原(PK)、高分子量激酞原(HMWK)和因子(纤维蛋白原)缺乏，尤其是因子、缺乏(血友病A、血友病B、血浆凝血活 酶前质缺乏症)。2APTT缩短 见于血栓前状态和血栓性疾病。,血浆凝血酶原时间 血浆凝血酶原时间(plasma prothromb

13、in time，PPT，常简称 PT)测定是反映所有的外源性凝血因子，包括因子、和纤维蛋白原有无缺乏，是检测外源性凝血途径有无障碍的主要试验。在受检血浆中加入组织凝血活酶(F)，然后加入Ca+，记录血浆凝固的时间。,【参考值】1凝血酶原时间(PT)1113 s。与正常对照相比，病人测定值超过正常对照 3s 以上为异常。2凝血酶原时间比值(prothrombin ratio，PTR)即受检血浆的 PT(s)/正常对照血浆的 PT(s)。参考值为 1.00.05。,3国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，即PTRISI，参考值为1.00.1。ISI

14、为国际敏感度指数(international sensitivity index)，主要用来表示不同种属或器官来源的组织凝 血活酶(F)的敏感性，从而“标化”不同实验室所采 用的不同种类的组织凝血活酶的活力，以求得各实验 室报告的PT值的可比性。ISI 越小，组织凝血活酶的 敏感性越高。,【临床意义】1PT延长 见于：(1)先天性因子、缺乏。(2)后天性凝血因子缺乏如：严重肝病；维 生素K缺乏(因子、为维生素 K依赖因子)；使用抗凝药物；DIC、纤溶亢进；存在抗凝血 酶原抗体或异常凝血酶原和异常纤维蛋白原。,【临床意义】,2PT缩短 见于血液高凝状态(hypercoagulatic state

15、)如 DIC早期及血栓性疾病如心肌梗死、脑血栓形 成、深静脉血栓(DVT)和多发性骨髓瘤等。3.一般华法林治疗要求PT-INR为2.03.0，PT-INR1.5，华法林无效；PT-INR 3.0出血事件增加，PT-INR 5.0出血危险度剧增。,筛选试验的结果分析 1APTT和 PT均正常 正常人或仅见于遗传性 继发性因子X缺陷症。2APTT延长、PT正常 内源性凝血途径缺陷 引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B，血浆凝血 活酶前质(因子)缺陷症；或血循环中有抗因子、或 抗体存在等。,3APTT正常、PT延长 外源性凝血途径缺陷引 起的出血性疾病，如因子缺陷症、或血循环中有抗因 子抗体存在和

16、口服双香豆素等。4APTT 和 PT均延长 多数为共同凝血途径缺陷 引起的出血性疾病，如遗传性或获得性因子、缺陷症。获得性主要见于肝脏疾病、DIC、抗凝药物治疗时、或血循环中有相应因子的抗体存在。,凝血缺陷的检测 1凝血时间(clottting time，CT)测定。2活化部分凝血活酶时间(APTT)测定。3血浆凝血酶原时间(PT)测定。4血浆凝血酶时间(TT)测定。5血浆纤维蛋白原(Fg)测定。6简易凝血活酶生成试验(STGT)及纠正试验。7各种血浆因子促凝活性的测定等。,凝血时间测定 凝血时间(clottting time，CT)测定是采取静脉血 置于玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所

17、需的 时间。本试验是反映内源性凝血系统自因子被负离 子(玻璃)表面激活至纤维蛋白形成的凝血反应。【参考值】412 min(试管法)。,【临床意义】1CT延长 见于：因子、明显减少，即血友病 A、B 及因子缺陷症；因子、严重 减少，如严重肝病、纤维蛋白原缺陷症、凝血酶原缺 陷症；应用肝素及口服抗凝药；纤溶亢进；循环抗凝物质增加等。2CT缩短 见于血液高凝状态。,血浆凝血酶时间 血浆凝血酶时间(thrombin time，TT)测定用于检测纤维蛋白原转变为纤维蛋白环节的异常。在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白所需的时间。【参考值】1618 s(手工法)，与正常对照相比，病人

18、测定值超过正常对照 3 s 以上为异常。,【临床意义】,凝血酶时间延长见于：低纤维蛋白原血症：先 天性或获得性，获得性者常见于严重肝病；先天性 异常纤维蛋白原血症；应用肝素后或血中有类肝素物质存在；血中纤维蛋白降解产物(FDP)增高。,血浆纤维蛋白原测定 血浆纤维蛋白原(fibrinogen，Fg)测定主要采用 凝血酶比浊法。在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白并产生浊度变 化，通过浊度比较分析计算出纤维蛋白原的含量【参考值】24 g/L。,【临床意义】1增高 纤维蛋白原为一急性时相反应蛋白，在 进行大手术、急性炎症等应激状态时增高；也见于急性 心肌梗死、急性传染

19、病、急性感染、急性肾炎、风湿性 疾病、恶性肿瘤、烧伤、妊娠高血压症，以及血栓前状 态等。2减低 见于严重肝病、DIC、原发性纤溶症等。,STGT 和纠正试验结果的临床意义 因子 因子 因子 循环抗凝物 缺乏 缺乏 缺乏 受检溶血液STGT 15 s 15 s 15 s 15 s 受检溶血液 BaSO4 能纠正 不能纠正 能纠正 不能纠正 吸附血浆(含F、)受检溶血液正常血清 不能纠正 能纠正 能纠正 不能纠正(含F、)受检溶血液 正常新鲜 能纠正 能纠正 能纠正 不能纠正 血浆,出血性疾病诊断试验的选择和应用 遇有出血倾向的病例，首先通过详细完整的采集病 史和体格检查，对引起出血的可能原因得到

20、初步印象，然后再通过实验室检查来确诊。一般常先选用血小板计数(BPC)、出血时间(BT)和 凝血时间(CT)测定初步确定出血性疾病的类别，然后进 一步按前述方法，选择更特异的确诊试验，以确定出血 性疾病的诊断。,出血性疾病诊断的初步筛选试验 血小板计数 出血时间 凝血时间 可 能 原 因 正常 正常/延长 正常 血管壁异常所致的出血 减少/增多 延长 正常 血小板异常所致的出血 正常 正常 延长 凝血因子缺乏或抗凝、纤溶亢进所致的出血,纤溶活性增强的筛选试验 纤溶活性增强临床上可分为原发性和继发性：纤溶活性增强所致的出血多较严重，常见皮肤大片瘀斑，皮下血肿，注射或创伤部位渗血不止。继发性纤溶见

21、于DIC，急性期时可出现循环衰竭、多脏器功能不全及(或)溶血。,常采用纤维蛋白(原)降解产物(FDP)和 D-二聚体(D-D)检测作为筛选试验。FDP 是纤维蛋白原和纤维蛋白的降解产物的总和。D-D是经因子a交联后的纤维蛋白降解产物。,筛选试验的结果分析 1FDP 和 D-D均正常 表示纤溶活性正常。2FDP阳性、D-D阴性 表示纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，为原发性纤溶。3FDP阴性、D-D阳性 表示纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，见于血栓自发性溶解。4FDP 和 D-D均阳性 表示纤维蛋白原和纤维蛋 白均被降解，见于继发性纤溶，如DIC或溶栓治疗。,生理性抗凝蛋白和病理性抗凝

22、物质检测 1血浆抗凝血酶活性（AT-:A)测定。2血浆抗凝血酶抗原（AT-:Ag)测定。3血浆蛋白C抗原（PC:Ag）测定。4血浆游离蛋白S（FPS）测定。5血浆凝血酶抗凝血酶复合物测定。6血浆游离肝素时间、肝素定量测定。7狼疮抗凝血物质测定。,纤溶活性的检测 1优球蛋白溶解时间。2血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3p试验）。3血浆凝血酶时间（TT）测定。4血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定。5血浆D-二聚体（D-D）测定。6血浆纤溶酶激活物活性、纤溶酶原活性等测定。,DIC的实验诊断标准 同时具有下列三项以上异常：1血小板计数进行性下降 20mg/L，或血浆 D-D 较正常增高 4倍以上；,DIC的实验诊断标准,4PT延长或缩短 3秒以上，APTT延长或缩短 10秒以上；5AT-活性 60%,或蛋白C活性降低；6血浆纤溶酶原抗原（PLG：Ag）200mg/L；7因子：C活性 50%。,