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1、第一节 概述,创伤是一个既古老又年轻的医学课题公元前3500年，埃及外科医生可行截肢和伤口包扎术公元前500年，Hippocrates的创伤处理原则据三国志记载，名医华佗已开始使用全身麻醉剂麻沸散进行各种外科手术,现代文明的“孪生兄弟”,公认的“发达社会性疾病”现代战争新式武器,战伤复合伤,火器伤,冲击伤,核武器复合伤现代文明工业生产机器化,交通工具发展,和平时期创伤的主要原因,几个重要概念,创伤(Trauma),是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体,造成组织结构完整性损害或功能障碍,多发伤（Multiple injuries）,在同一机械致伤因素作用下机体同时或相继遭受两个以上解剖部
2、位或器官的较严重的损伤,至少一处危及生命或并发创伤性休克,复合伤（Combined injuries）,两种或两种以上因素同时或相继作用于人体所造成的损伤,多处伤 同一部位或同一脏器的多处损伤,联合伤 指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤,挤压伤（Crash Injury）,广义是指机体任何一个部位受到挤压,使组织结构的连续性受到破坏和功能障碍.临床上多指机体遭重物挤压而造成的一种以肌肉伤为主的软组织创伤,挤压综合症(Crash Syndrome),严重或长期挤压造成的以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭和休克的病症,创伤急救,创伤急救(Trauma Emergency)是急诊
3、医学的重要组成部分反映了现代医学进步和经济发展的必然需求,受到社会广泛关注和高度重视传统模式:伤情评估初步处理专科会诊入院治疗创伤急救医疗体系,院前急救,医院急救,后续专科治疗,创伤急救医疗体系,一、通讯指挥系统,二、急救网点,三、医院急救,实施统一指挥，互相协调的功能,初级创伤生命支持，转运伤员到相关医院,高级创伤生命支持，及确定性手术治疗,第二节 创伤的院前急救,创伤病人死亡的三个峰值,第一峰值：伤后数秒至数分钟 即刻死亡 特重度生命器官伤 占外伤死亡50%,第二峰值：伤后数分钟至数小时 早期死亡 较严重生命器官伤 占总外伤死亡30%死亡多因抢救不及时所致 创伤抢救黄金一小时,第三峰值：伤
4、后数周内 后期死亡 感染毒血症、多器官功能衰竭 占外伤死亡总数20%,创伤院前急救流程,立 即 终 止 损 伤迅 速 评 估 病 情判 断 伤 员 危 险 程 度 紧 急 复 苏 生 命控 制 致 命 并 发 症处 理 重 要 部 伤 情较 轻 伤 员 对 症生 命 稳 定 监 护 送 院,院前评分,创伤指数(trauma index,TI)CRAMS评分创伤评分(trauma score,TS)院前分类指数(prehospital index,PHI)病伤严重指数(illness-injury severity index,IISI),创伤指数(Trauma Index,TI),1971 年
5、Krikpatrick应用,后经评定修正(Revised Trauma Index,RTI)包括受伤部位,损伤类型,循环,呼吸和意识五个方面每个方面的异常程度分别记1,3,5或6分,然后相加9为轻中度损伤;1016为重度;17为极重度(50%的死亡率),CRAMS记分法(CRAMS score),1982 年由Gormican 等提出,包括循环、呼吸、胸腹压痛、运动、语言五个参数 区分轻重伤的准确度很高,灵敏度为92%,特异度为98%1985 年 Clemmer 等对此进行修正准确度更高总分910为轻伤,78为重伤,6分以下为极重度伤,创伤评分(Trauma Score,TS),1981 年由
6、Champion 等提出,以CGS为基础,结合心血管和呼吸进行评定的方法五项积分相加,积分越低,伤情越重Champion等曾用TS 评分对821 例钝性伤和888 例穿透伤进行了评定,结果表明把总分12 的伤员送至创伤中心或大医院,其对重伤员评估准确度可达98%,病例分析：,中年男性患者，右上腹部被刀刺伤30分钟入院。查体：P145次/分，BP70/50mmHg，呼吸浅快，R36次/分。嗜睡状态，呼唤能睁眼，能按吩咐动作，语言回答正确（GCS评分14）。腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，右上腹部见一宽约3cm入口，深度不详，伤口活动出血。毛细血管充盈时间延长，2秒。,批量伤员分拣方法,所有轻伤，用绿色
7、标记,分拣速查表(Triage Checklist),1986 年由Cottington 等制定,能快速把重伤员分拣出来包括7 项内容:收缩压SBP 120 次/min,呼吸频率30 或12 次/min头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤意识丧失或意识水平很低腕或踝以上部位的创伤性断肢连枷胸有2 处或2 处以上的长骨骨折从15 英尺以上高度坠落,创伤基本生命支持(BTLS),五大技术,通气,止血,包扎,固定,搬运,现场心肺复苏,对有呼吸困难或呼吸停止的,应紧急开放气道,怀疑有颈椎损伤的采用托颌法人工通气方法:口对口、球囊面罩、气管插管(以不延误转运为前提)心脏骤停者行连续心脏按压,开放气道：舌和会厌抬
8、举压头抬颏、解除阻塞,不仰头托颌法,止 血,5钳夹止血法,2加压包扎止血法,1指压法,4止血带法,3填塞止血法,止血带法,止血带法,适应证腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血股动脉不能用加压包扎止血时部位上臂大出血应扎在上臂上1/3前臂或手外伤大出血应扎在上臂下1/3下肢大出血应扎在股骨中下1/3交界处,止血带法,注意事项扎止血带时间一般1小时,必须延长时应在1小时左右放松必须做出显著标志,注明和计算时间应在肢体上放衬垫,避免勒伤皮肤压力不可过大,以刚达到远端动脉搏动消失,阻断动脉出血为度,钳夹止血法,包扎,1.包扎的目的,保护伤口,减少污染,固定辅料,协助止血,包扎,2.包扎的材料,绷带 三角巾,
9、（1）绷带包扎法,（2）三角巾包扎法,（3）便捷材料包扎法,3.包扎的种类,包扎,固定术,固定术,3.固定材料夹板敷料颈托、颈围就地取材,4固定方法,固定术,搬运,搬运目的 及时、迅速、安全地将伤员搬离事故现场,避免伤情加重,并迅速送往医院进一步救治,急救人员应考虑的因素 伤者伤势,必须在原地验伤包扎止血及简单固定后再搬运,搬运方法 徒手搬运 器械搬运,搬运,凡怀疑有脊柱、脊髓损伤,搬运前先固定,搬动时将伤者身体以长轴方向拖动,不可侧面横向拖动,严密观察伤者生命体征,维持呼吸通畅,防止窒息,注意保暖,注意事项,徒手搬运方法,担架搬运,优点:方便省力,适合重伤员及长途转运要点:平、稳、观察各部位
10、损伤搬运注意点颈椎骨折:专人牵引头部,颈托固定胸腰椎骨折:多人水平抬到或翻到担架,俯卧位,胸部抬高开放性气胸:堵塞伤口,半卧位斜向伤侧颅脑损伤:保持呼吸道通畅,头部固定颌面伤:健侧卧或俯卧,保证口腔内分泌物外流,第三节 特殊创伤急救,一、多发伤急救,凡遭受两个以上解剖部位的损伤，并符合下列伤情一条以上者可诊断为多发伤,多发伤的定义,颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤,胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂,多发伤,复杂性骨盆骨折(或伴休克),多发伤,脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折,上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断,下肢长管状骨骨折，下肢离断,四
11、肢广泛皮肤撕脱伤,多发伤,伤情重、变化快,损伤机制复杂,生理紊乱严重,诊断困难，易漏诊、误诊,并发症,处理顺序与原则的矛盾,多发伤,多发伤的特点,多发伤的诊断,诊断原则抢救生命做为第一目标以简便的诊断方法,在最短的时间内明确脑胸腹等部位是否存在致命性损伤具备整体观念诊断与治疗同时进行,多发伤的诊断,简要询问病史,了解伤情,监测生命体征,判断有无致命伤,按照”CRASH PLAN”顺序检查,以免漏诊,Cardiac 心脏,Respiration 呼吸,Abdomen 腹部,Spine 脊柱,Head 头部,Pelvic 骨盆,Limb 四肢,Arteries 动脉,Nerves 神经,必要的辅助
12、检查,1,2,3,4,急救原则,首先进行生命支持,急救与诊断同时进行,以颅脑损伤为主的患者应首先输入甘露醇溶液降低颅压,然后再进行各项检查,以失血为主的患者,应立即快速补液,将各部位创伤视为一个整体,根据伤情需要从整体观点制定抢救措施,手术顺序及器官功能的监测和支持,手术原则,在充分复苏的前提 下,用最简单的手术方式,最快的速度修补损伤的 脏器,减轻伤员的负担,降 低手术危险性,挽救伤员 生命.,损伤控制性手术(Damage Control Operation,DCO),采用简便可行,有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤,进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的一种外科理念,多发伤手术顺序,严重的颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可分组同时进行胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术,多数情况下,可先行胸腔闭式引流,再行剖腹探查术四肢开放性骨折需急诊手术处理,但必须在剖腹剖胸探查术后进行,闭合性骨折待病情稳定后早期进行同时有开放伤和闭合伤,如未超过8小时,先行闭合伤,再行污染手术,谢谢!,
