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1、贵阳医学院内科教研室心血管科,循环系统疾病,原发性高血压（高血压病）Primary hypertension,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压,指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%,贵阳医学婃内科教研室心血管科,一、高血压诊断标准,中国高血压防治指南(2004),贵阳医学婃内科教研室心血管科,中国高血压防治指南(2004),贵阳医学婃内科教研室心血管科,一、高血压诊断标准,SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收
2、缩压水平分为1、2、3级,贵阳医学婃内科教研室心血管科,二、流行病学,原发性高血压是最常见的心血管病长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭,贵阳医学婃内科教研室心血管科,二、流行病学,患病率2002年27.2%1991年11.88%1979年7.73%1959年5.11%,贵阳医学婃内科教研室心血管科,二、流行病学,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,二、流行病学,三高患病率高死亡率高致残率高,贵阳医学婃内科教研室心血管科,二、流行病学,三低知晓率低服药率低控制率低,贵阳医学婃内科教研室心血管科,三、发病因素,原
3、发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致,贵阳医学婃内科教研室心血管科,遗传因素,常有明显家族聚集性60%有家族史多基因关联遗传主要基因显性遗传黑人高于白人,贵阳医学婃内科教研室心血管科,性别与年龄,随年龄增长而增高女性绝经期前略低于男性女性绝经期后稍高于男性,贵阳医学婃内科教研室心血管科,地区差异,发达国家高于发展中国家北方高于南方沿海高于内地城市高于农村高原少数民族地区患病率较高,贵阳医学婃内科教研室心血管科,职业因素,脑力劳动者较多特别是从事紧张性工作者发达国家高于发展中国家城市高于农村,贵
4、阳医学婃内科教研室心血管科,饮食因素,高钠酗酒长期大量饮咖啡低钙、低钾、低镁高蛋白质高饱和脂肪酸,贵阳医学婃内科教研室心血管科,精神心理因素,精神状态心理素质脑力劳动者较多,贵阳医学婃内科教研室心血管科,其他因素,超重或肥胖避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),贵阳医学婃内科教研室心血管科,四、发病机制,中枢神经系统功能失调导致血压调节功能失常,贵阳医学婃内科教研室心血管科,四、发病机制,交感与副交感神经系统活性肾素-血管紧张素系统活性肾脏功能血管压力感受器敏感性阻力血管小动脉重塑,贵阳医学婃内科教研室心血管科,四、发病机制,大动脉血管壁顺应性细胞膜离子转运功能血管内皮细胞功能血管扩张因
5、子减少血管收缩因子增加,贵阳医学婃内科教研室心血管科,代谢(X)综合征,高血压向心性肥胖血脂代谢异常（高甘油三酯血症、LDL-C增高、HDL-C降低）葡萄糖代谢异常（糖耐量降低、2型糖尿病）高胰岛素血症（胰岛素抵抗，IR）,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高胰岛素血症的不良作用,肾小管钠重吸收增加交感神经活性增强细胞膜离子转运障碍：细胞内Na+增加、Ca+增加血管壁增生肥厚重塑,贵阳医学婃内科教研室心血管科,五、病理改变,动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化,贵阳医学婃内科教研室心血管科,五、病理改变,心脏左心室肥厚、扩大心力衰竭高
6、血压心脏病,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,五、病理改变,肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化、萎缩肾功能不全肾功能衰竭,贵阳医学婃内科教研室心血管科,五、病理改变,大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,贵阳医学婃内科教研室心血管科,六、临床表现,一般表现多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现,贵阳医学婃内科教研室心血管科,一般表现,症状头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等症状与血压水平不一定成比例,贵阳医学婃内科教研室心血管科,一般表
7、现,体征主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音左心室肥大体征,贵阳医学婃内科教研室心血管科,靶器官损害(TOD),左心室肥厚、扩大心电图超声心动图：左室质量指数LVMI胸部X线,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,靶器官损害(TOD),动脉壁增厚颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现,贵阳医学婃内科教研室心血管科,靶器官损害(TOD),血清肌酐浓度轻度升高男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女性107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl),贵阳医学婃内科教
8、研室心血管科,靶器官损害(TOD),微量白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol/L)女性31mg/g(3.5mg/mmol/L),贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),脑血管疾病缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作(TIA),贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建(PCI，CABG)充血性心力衰竭,贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损肾功能衰竭,贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),肾功能受损血清肌酐浓度男性13
9、3mol/L(1.5mg/dl)女性124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿300mg/24h肾功能衰竭血清肌酐浓度177mol/L(2.0mg/dl),贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),外周血管疾病主动脉夹层外周有症状性动脉血管病,贵阳医学婃内科教研室心血管科,并存临床情况(ACC),视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,危险因素,血压水平男性 55岁，女性 65岁吸烟,贵阳医学婃内科教研室心血管科,危险因素,血脂异常TC 5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C 3.3m
10、mol/L(130mg/dl)或HDL-C 1.0mmol/L(40mg/dl),贵阳医学婃内科教研室心血管科,危险因素,早发心血管病家族史一级亲属中发病年龄50岁腹型肥胖WC男性85cm，女性80cm或肥胖BMI28kg/m2C反应蛋白1.0mg/dl,贵阳医学婃内科教研室心血管科,糖尿病,空腹血糖 7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),贵阳医学婃内科教研室心血管科,危险分层,量化估计预后,贵阳医学婃内科教研室心血管科,十年内发生心脑血管事件概率,低危患者15%中危患者15%-20%高危患者20%-30%很高危患者30%,贵阳医学婃内科教研
11、室心血管科,特殊临床类型,老年人高血压60(65)岁单纯收缩期高血压为主，血压波动大，脉压差大，易发生体位性低血压及心力衰竭等与血管压力感受器敏感性减退有关,贵阳医学婃内科教研室心血管科,急进型或恶性高血压,进展迅速血压明显增高，DBP130mmHg短期内发生严重靶器官损害，尤其是肾脏损害，常伴有视网膜出血或渗出、视神经乳头水肿（恶性）,贵阳医学婃内科教研室心血管科,急进型或恶性高血压,发生率低于1%-5%相对年轻治疗不及时预后不良常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭病理特征肾小动脉纤维样坏死,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压危象,指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高，并可出现一系列临床
12、表现,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压危象,是由于交感神经过度兴奋，循环儿茶酚胺浓度过高，小动脉发生强烈痉挛，周围血管阻力突然上升,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压脑病,指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍的征象,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压脑病,机制是过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑灌注过多，大量液体经血脑屏障漏出脑血管，进入周围脑组织，造成脑水肿，颅内高压,贵阳医学婃内科教研室心血管科,七、诊断与鉴别诊断,诊断确定血压升高非同日测量血压2次达到标准排除继发性高血压分级与危险分层量化估计预后,贵阳医学婃内科教研室心血管科,临床病史和
13、家族史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存临床情况既往药物治疗,贵阳医学婃内科教研室心血管科,体格检查,测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)体质指数(BMI)、腰围(WC)检查眼底,贵阳医学婃内科教研室心血管科,常规实验检查项目,血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图,贵阳医学婃内科教研室心血管科,进一步实验检查项目,24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定
14、量、胸片,贵阳医学婃内科教研室心血管科,鉴别诊断,排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制,贵阳医学婃内科教研室心血管科,肾实质性高血压,急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主，出现较早,贵阳医学婃内科教研室心血管科,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音,贵阳医学婃内科教研室心血管科,嗜铬细胞瘤,阵发性高血压伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高
15、,贵阳医学婃内科教研室心血管科,贵阳医学婃内科教研室心血管科,原发性醛固酮增多症,高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低,贵阳医学婃内科教研室心血管科,皮质醇增多症,Cushing 综合征高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高尿17-羟和17-酮类固醇增多,贵阳医学婃内科教研室心血管科,主动脉缩窄,多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不高或降低,贵阳医学婃内科教研室心血管科,妊娠高血压,发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压,贵阳医学婃内科教研室心血管科,注意继发性高血压
16、,40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者,贵阳医学婃内科教研室心血管科,进一步实验检查项目,血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声、CT或MRI,贵阳医学婃内科教研室心血管科,八、治疗,降压目标一般情况140/90mmHg老年患者SBP150mmHg合并糖尿病和或肾病130/80mmHg,贵阳医学婃内科教研室心血管科,治疗主要目的,最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高危组和极高危组,立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并
17、存临床情况改善生活方式或行为,贵阳医学婃内科教研室心血管科,中危组,可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为,贵阳医学婃内科教研室心血管科,低危组,可观察血压数月改善生活方式或行为,贵阳医学婃内科教研室心血管科,非药物治疗,改善生活方式或行为合理营养适当锻炼戒烟限酒心理平衡,贵阳医学婃内科教研室心血管科,非药物治疗,合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒,贵阳医学婃内科教研室心血管科,非药物治疗,保持正常体重(BMI25kg/m2)坚持适量体力活动戒烟保持良好心态，正确对待各种环境压力,贵阳医学婃内科教研室心血管科,降压药物治疗,利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗
18、剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体阻滞剂(ARB)受体阻滞剂,贵阳医学婃内科教研室心血管科,给药原则,长期、终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量,贵阳医学婃内科教研室心血管科,给药原则,较小有效剂量联合用药不宜频繁换药长效、方便、经济遵循个体化给药原则,贵阳医学婃内科教研室心血管科,利尿剂,双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mg qd,贵阳医学婃内科教研室心血管科,利尿剂尤其适宜于,老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖合并糖尿病,贵阳医学婃内科教研室心血管科,
19、禁忌症,绝对：痛风相对：妊娠,贵阳医学婃内科教研室心血管科,受体阻滞剂,美托洛尔（倍他乐克）25mg-100mg bid阿替洛尔（氨酰心胺）50mg-100mg qd比索洛尔（康可）5mg-10mg qd,贵阳医学婃内科教研室心血管科,受体阻滞剂尤其适用于,较年轻患者心率较快患者合并心绞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠,贵阳医学婃内科教研室心血管科,禁忌症,绝对：-AVN、哮喘、COPD相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者,贵阳医学婃内科教研室心血管科,CCB,硝苯地平（心痛定）5mg-10mg tid硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd尼群地平10mg bid,贵
20、阳医学婃内科教研室心血管科,CCB,非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd氨氯地平（络活喜）5mg qd拉西地平（三精施乐平）4mg qd,贵阳医学婃内科教研室心血管科,CCB尤其适用于,老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠,贵阳医学婃内科教研室心血管科,禁忌症,相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭,贵阳医学婃内科教研室心血管科,ACEI,卡托普利（开博通）12.5mg-50mg bid-tid依那普利（依苏）10mg-20mg bid贝那普利（洛汀新）10mg-20mg qd培哚普利（雅施达）4mg qd,贵阳医学婃内科教研室心血管科,ACEI尤其适用于,
21、伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病,贵阳医学婃内科教研室心血管科,禁忌症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,贵阳医学婃内科教研室心血管科,ARB,氯沙坦（科素亚）50mg-100mg qd缬沙坦（代文）80mg-160mg qd伊贝沙坦（安博维）150mg-300mg qd,贵阳医学婃内科教研室心血管科,ARB尤其适用于,伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽,贵阳医学婃内科教研室心血管科,禁忌症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,贵阳医学婃内科教研室心血管科,受体阻滞剂,酚妥拉明哌唑嗪特拉唑嗪乌拉地尔,贵阳医学婃内科教研室心血管科,受体阻滞剂尤其适用于,合并前列腺增生合并糖耐量异常或糖尿病合并血脂异常,贵阳医学婃内科教研室心血管科,禁忌症,绝对：体位性低血压相对：充血性心力衰竭,贵阳医学婃内科教研室心血管科,联合用药,增强疗效减小剂量减少副作用血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压急症的处理,迅速控制性降压静脉给药为主24h内降低20%-25%48h内不低于160/100mmHg,贵阳医学婃内科教研室心血管科,高血压急症的处理,硝普钠首选硝酸甘油尼卡地平乌拉地尔酚妥拉明硫氮唑酮硝苯地平舌下含服,贵阳医学婃内科教研室心血管科,
