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1、1,实用院前急救系列讲座,院前急救时 de电击复律术,实用院前急救系列讲座之：,3,引言对于电击复律术，您知道多少？,4,若干问题：,1.何谓电击复律术？2.电击复律术包括哪些内容？3.为什么要大力推广该项技术？4.现状目前存在的主要问题？,5,1.何谓电击复律术？,电击复律术（cardioversion）也称为电击除颤术（electric defibrillation），它指通过释放相应电流，消除患者心脏的异位电活动，从而使其恢复正常心搏的治疗方法。虽然从习惯上说电复律与电除颤没有区别，但前者似乎更为准确。电击治疗室上性和室性心动过速时除的就不是“颤”，这就是上述论点的理由。,6,2.电击复
2、律术包括哪些内容？,专业人员,普通群众,电击复律术,非同步复律,同步复律,室扑.室颤,AED,室速.房颤.室上速,普通除颤器,7,了解和掌握电击复律技术势在必行,WHY?,与时俱进时代的需要,3.为什么要大力推广该项技术？,起源于医学的进步,a.对心搏骤停认识的加深,b.AED的出现,8,患者的治疗的需要,心血管突发事件是导致心搏骤停和猝死的主要原因，在发病后一小时内猝死的患者中，心血管事件占8090。大规模研究结果显示：在院外发生的心脏性猝死患者中，10为室速，2030为心动过缓和停搏，6585为室颤，另有报道在猝死中室颤竟占90。致命性快速心律失常是导致猝死的主要因素。,9,美国前任总统克
3、林顿在一次讲话说：“今天我很高兴地告诉大家一种用于挽救成千上万人们生命的新方法，它使那些受害于最大杀手心搏骤停的人劫后余生。”在某些发达国家，AED已经成为一些公共场所的急救设施，它为早期除颤提供了有利的条件，使心搏骤停的现场复苏成功率提高23倍，对可能发生室颤危险的重危患者进行AED的监测有助于早期发现进而早除颤复律。,AED使人类心肺复苏水平向前迈进了一步,10,美国等国家已经把AED装备在公共场所,11,寻求最佳原则的需要。,电击复律的优越性迅速：起效快，复律多在数秒钟；可靠：疗效90100；安全：副作用和不良反应少；惟一：其他疗法不会产生疗效。,12,北京急救中心1994年1月至199
4、6年12月三年院前急救的1008例急性心肌梗死患者中，有42例在现场发生室颤，其中37例患者即刻得到了现场电击除颤，复苏成功26例，成功率为70.7，因故而未电击除颤的5例患者，尽管采用了胸外心脏按压、气管插管以及静注利多卡因等措施，但5例患者全部现场死亡。,13,长期以来，不少院前急救者对除颤的重要性缺乏足够的认识，以致在患者发生室颤时首先想到的不是电击除颤，而是常规复苏，是胸外心脏按压，是用利多卡因，是气管插管，这种低级错误导致了不少患者死亡，令人痛惜！每个急救人员都必须意识到：在院外专业抢救以室颤为主要特征的突发恶性心律失常的各种措施中，电击除颤的地位永远是第一！,14,4.现状目前存在
5、的主要问题,1.基层医疗单位未能装备除颤器。2.装备不正规的除颤器。3.装备了正规除颤器，但很少使用。,Why?,15,不明白除颤原理和除颤器的性能 不了解电击复律的适应证和安全性 不清楚电击复律的后果 不掌握电击复律后的治疗策略,原因,16,比较典型的错误,1.应该实施电击复律而不用2.不该电击的而乱用3.因不了解除颤器的性能而误用,17,了解和掌握电击复律技术已成为 提高基层医务人员急救水平的 当务之急,18,内容提要,1.电击复律相关的基础知识2.何时实施电击复律3.何人.何病适合接受电击复律4.电击的操作步骤和注意事项5.电击之后的病情分析和临床对策,19,跟上思路 随时提问提出要求
6、指出不足,20,1.电击复律相关基础知识,21,除颤器简介,普通除颤器 自动体外除颤器，简称AED（automated external defibrillator）植入式心律转复除颤器，简称ICD（Implantable cardioverter-defibrillator）,22,工作原理,充电：在5s内将12V直流电直接转换成4000V以上的高电压，使电容能量达到360J。放电：通过电极板的正极将电流注入患者体内并通过负极电极板构成回路，从而完成放电过程。强大的直流电脉冲使患者大部分心肌在瞬间同时除极，将患者心脏的所有的电活动一概消除。除极后患者整个心肌处于心电静止状态，此时自律性最高的
7、窦房结将首先发出电流，重新控制心脏搏动。,23,除颤电流波形,单相波（MDS）单相波除颤器是单方向释放电流双相波（BTE）双相波除颤器释放的电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。,24,单相波形与双相波形的峰值电流之间的差别为40%。虽然电流较少，在同样能量设定条件下双相波发放电击提供的疗效更高。在整个除颤脉冲期间，进入患者体内的电流强度被精确地保持着，受到患者胸壁电阻抗的影响较小。首次电除颤时150J的双向波能达到与200J的单向波相同的除颤成功率，而前者造成段的改变则明显小于后者。另一项临床研究证实，双相波终止短时的室颤或室速的效果优于单相波形。,25,1.
8、电击相关基础知识 放电方式,同步放电非同步放电,放电控制权,26,除颤器的同步放电控制R波触发,Why？,27,心脏电活动的易损期,易损期（Vulnerable period）也称为易颤期，是指在心房和心室的相对不应期开始时有一心电不稳定的时间段。其原因是在心脏复极早期心肌细胞群的电活动不稳定，细胞之间的兴奋性恢复程度参差不齐，各部位的心肌不应期处于不均匀状态，此时如果遭到某种刺激，就容易发生心肌纤维性颤动。,28,心房的易损期大约为20ms左右，其位置在QRS波终末至ST段起始处的时间内。心室易损期的长度因人而异，一般在1050ms之间，平均30ms，其位置在T波升支的后三分之二至顶峰之间的
9、一段时间。,29,对生命威胁最大的漏洞是心室的易损期，如果某种刺激恰恰落在该易损期，可能发生室颤。,30,心 脏 的 易 损 期,R on T,31,R on T 现象导致的室性心动过速,32,注意：院前急救时对除颤器的放电方式一定要认真确认，切勿轻易用非同步除颤来转复室上性和室性心动过速，否则如果非同步的放电时间恰恰落在易损期，就有可能导致室颤的发生。,33,【病例介绍】,男性，67岁。高血压病史15年，冠心病史10年，脑梗死后遗症卧床2年。因短暂抽搐及神志恍惚30分钟而呼叫120。救护车于10分钟后到达，查体：神志清醒，精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷，挠动脉触不到，呼吸26次min，血压40
10、0mmHg。听诊双肺呼吸音粗糙，心音低钝，心率150次min，律齐。心电图示有规律的宽大QRS波。现场诊断：脑梗死后遗症.冠心病.阿斯综合征.心律失常.室性心动过速.心原性休克？,34,有时心动过速的QRS波模糊不清时或室速的R波峰值较低或患者心率过快，无法触发同步放电时，可以采用非同步放电的方式。,35,何谓盲目除颤？,过去，专业急救人员的很多除颤器没有心电监护的功能，仅仅可以放电除颤。盲目除颤是指这种在没有心电监护、不知道患者是否发生了室颤的情况下”盲目”为心搏骤停患者实施的电击。提倡盲目除颤的理由是室颤是院外猝死的最常见原因，在猝死中室颤占90，故尽快除颤可以挽救患者的生命。是否需要进行
11、盲目除颤，长期以来在急救医学界一直是一个有争议的问题。,36,2.何时实施电击复律,37,2.电击复律的实施时间 立即实施,对室颤患者来说，电击开始时间每延长1min复苏成功率就下降7%10%。多数情况下，室颤发生后1分种内除颤，患者完全可以恢复，2分钟除颤则可有60的患者恢复，3分钟除颤恢复者仅为45。许荣廷教授的报道是：室颤发生后4分钟内除颤者成功率为57，4分钟以后除颤者成功率仅为4。阜外医院报道，在急性心肌梗死合并室颤患者的治疗中，除颤成功者皆在室颤发生5分钟以内。,38,2000年国际心肺复苏和心血管急救指南规定，在医院的任何地方或在救护车内，室颤从发生到除颤的时间限定在3分钟内。院
12、前急救时只要有除颤，就应立即为患者实施电击，其他一切措施（如胸外心脏按压、气管插管、注射利多卡因等）都必须为此让路，绝不能因此而耽误除颤的时间，否则可以认为是不可原谅的严重过失。,39,2.电击复律的实施时间 延缓实施,院前急救时对于到现场之前已经发生心搏骤停的患者不宜立即实施电击复律。患者此时的心电情况多为心室细颤、心室停顿或无脉电活动，此时应该首先进行常规复苏，通过心脏按压及其他措施，如应用肾上腺素等，使患者心脏恢复电活动和机械活动的生理条件。在未具备上述条件时强行电击不但无效，而且还会加重患者心脏伤害。,40,3.何人.何病适合接受电击复律,41,3.电击复律术的适应证,心室扑动和心室纤
13、颤选择非同步电复律。室上性快速心律失常（阵发性房颤.房扑.室上性心动过速）和室性心动过速出现下列情况之一选择同步电复律：,42,快速心律失常导致了严重的合并症如心力衰竭、急性冠脉综合征等；虽无合并症，但心动过速十分严重，如不迅速纠正就有可能导致严重并发症；有严重的血流动力学障碍；有恶化倾向或出现恶化征兆，如预激综合征、心室率逐渐加快的心动过速等；病情严重且药物治疗无效。,43,不利于除颤的情况,1.患者心脏的基础条件较差：高龄.窦房结及房室结病变.右冠脉及左冠脉回旋支供血障碍.心脏明显增大.心肌病以及心肌的退行性变等。2.有电击的非适应证或禁忌证：缓慢心律失常.逸搏心律.心室细颤.心电静止和无
14、脉电活动；洋地黄中毒合并的心律失常；病窦综合征.低血钾.高度或完全房室传导阻滞以及在此的基础上出现的心律失常.持续性房颤超过一年.严重心脏瓣膜病合并左心扩大.风湿性心脏病风湿活动期。3.导致心律失常的诱因尚未控制者：如患者存在甲亢.严重缺氧.电解质紊乱等问题。,44,4.电击复律的操作步骤和注意事项,45,4.电击复律的操作步骤心电监护的不同方法,常规监护：指对普通心律失常患者采用的电极片监护方法。将三个连接着导连线的电极片分别贴在患者左右腋前线内侧锁骨下窝处以及剑突左侧。贴电极片要避开除颤电极板的安放位置，一旦患者需要除颤可以立即进行。,46,心电监护的不同方法,紧急监护（P监护）：对于室扑
15、和室颤采用的除颤电极板监护方法。到达现场后，只要患者疑似心搏骤停，或患者突然发生意识丧失，抢救者应立即将涂有耦合剂（导电糊）的手柄式除颤电极板分别置于患者左右胸壁上，使用除颤器的迅速查看（quick-look）功能首先显示并记录患者的室颤波形。,47,设计和制定严格的心肺复苏程序，复苏时严格按照程序操作。,48,4.电击复律的操作步骤,开启除颤监护仪，显示和走纸记录心律失常的原始波形；建立纠正心律失常的基础支持条件；选择电击能量；,必须增强证据意识,49,选择正确的电击能量十分重要 电击可以造成心肌损伤，其损伤程度与电击能量成正比，且电击能量造成的损害是有叠加作用的。文献报道，电击累计能量达到
16、425J时就可造成心肌酶（CK-MB）中度升高，提示心肌已经损伤。因此，理论上讲在可以消除心律失常的前提下，采用电流能量越小对心肌的伤害越小。,50,除颤能量大小是胸部阻抗的函数，当胸部阻抗上升时，施放的能量将有部分损失。故电击复律时应充分考虑到这一点。对超力体型者（特别是体重大于100公斤的患者）及有严重的胸腔积液的患者可适当增加电能。,休息,52,4.电击复律的操作步骤,开启除颤监护仪，显示和走纸记录心律失常的原始波形；建立纠正心律失常的基础支持条件；选择电击能量；安置电极板及放电。,53,选择除颤能量后，将涂有耦合剂的电极板分别置于患者胸部，正极的位置位于胸骨右缘第23肋间，负极的位置位
17、于心尖部。两个电极相距约1015cm。然后开始放电，放电时急救者注意自己不要与患者有身体的直接接触，同时提醒其他抢救者避开患者（stand clear）。,54,正电极板上加一个接触压力，可使跨胸电阻抗减少25，故电击时每个电极板上应加相当于10公斤的压力。如首次放电无效，可在3分钟内采用相同电量重复放电，因为首次电击已将患者胸壁电阻抗值（TTI）大大降低。第二次放电仍然无效，可加大电量再次放电。第三次放电后如果室颤仍然存在，则应暂时停止除颤并代之以胸外心脏按压，同时仔细查找及分析除颤无效的原因并且采取相应的措施后再行电击。,55,2005年国际心肺复苏和心血管急救指南建议：抢救室颤患者时，首
18、次除颤后无论患者为何种心律，都首先实施5个循环（2min）的徒手CPR，然后再检查患者的心律情况。,56,电击复律的注意事项：,院前急救时如无耦合剂，可以用生理盐水浸泡的纱布代替。室颤的两次除颤间隔期，应为患者实施胸外心脏按压，维持患者的基本血液循环。除颤时电极板左右位置不要混淆颠倒。除颤电极板应该与患者胸壁紧密接触，否则放电将造成患者皮肤灼伤。放电时急救者和在场人员切勿接触患者皮肤，以免受到电击。,57,电击复律的注意事项：,正确选择除颤时机，如心电监护显示为心室细颤，则应将肾上腺素1mg 用生理盐水稀释成5ml做气管内注射，或锁骨下静脉穿刺并弹丸式静注肾上腺素1mg同时为患者胸外心脏按压，
19、待细颤转为粗颤时再行除颤；严格确认电击复律的适应征和非适应征，禁止对电机械分离和心电静止时电击除颤，应实行常规心肺脑复苏；洋地黄中毒和严重的低钾血症导致的室颤亦不宜立即电击除颤；房颤复律前后应积极实施抗凝及抗血小板治疗，文献报道房颤复律导致的血栓栓塞事件高达5.4%。院前可给予阿司匹林口服、噻氯吡啶皮下注射等。,58,5.电击之后de病情分析和临床对策,59,随着除颤器的普及，在基层医疗单位和院前急救时使用电击复律也日渐广泛，电击复律术带来的并发症也将越来越多见。能否迅速对电击后发生的各种情况进行分析并采取正确的对应措施，轻者关系到患者能否恢复正常心律，重者将直接关系到患者能否生还。如果对上述
20、情况缺乏足够的准备和认识就不具备院前电击复律治疗的资格。,60,电击后经常出现的九种情况,原因与对策,61,复律无效,电击5秒钟后心电监护仍然显示复律前的原始心律可以视为复律无效,62,同步复律无效的原因分析和对策,给予的电击能量不足：多见于超肥胖者或有胸腔积液者，患者胸壁阻抗相对过大，导致常规电击能量不足，此时应该增加电击能量；原发病的治疗尚不到位：常见于继发于某些情况的心律失常，如全身严重缺氧、水电平衡紊乱、严重的心肌缺血（如ACS）等。此时应针对导致心律失常的原发病采取相应措施，如改善通气换气、纠正电解质紊乱（如补充钾、镁）及改善心肌供血等。,63,非同步复律无效的原因分析及对策,给予的
21、电击能量不足：加大电击能量；心搏骤停患者未得到及时复苏，其心脏停跳时间超过4分钟，大多在10分钟以上，这是在院外延时复苏时经常遇到的情况；继发于急性大面积心梗.心肌破裂.心力衰竭.心原性休克等严重的心脏病.严重缺氧或其他疾病的室颤。后两种原因造成的室颤难以抢救，预后较差，应向患者家属说明情况，并采取充分心脏按压、加大肾上腺素剂量、试用茶碱类药物、改善通气等措施。,64,原发病或诱因未得到有效处理：如严重缺氧、低血容量、酸中毒及电解质紊乱等。此时应先分析了解并且解除其诱因，如对于严重缺氧导致的室颤，（如急性脑血管病、支气管哮喘、安眠药及吗啡类毒品中毒等疾病引起的呼吸骤停）应该先通过建立有效的呼吸
22、，同时进行胸外心脏按压，待缺氧状态改善后再行电击除颤；对低血容量者迅速扩容、酸中毒者应用过度通气及碳酸氢钠等；,65,电极板位置不当：由于患者心脏的个体差异（如横位心和垂位心、胸水、腹水及心包积液的影响等），除颤电极板的位置有时也较重要。除颤效果不佳时应该考虑该项因素，此时可以调整阴极电极板的位置（如可以将其后移或下移）再行除颤，有时可以收到较好的效果。,66,非同步除颤后出现心室停顿或电机械分离,循环衰竭导致的心脏停搏：终末期患者出现的室颤，该类室颤不属于心搏骤停，而是患者临终前的表现；心搏骤停患者未得到及时抢救：心搏骤停多在10分钟以上，患者预后极差，在目前的死亡率几乎百分之百。其临床特点
23、是经过电击，患者的心电图由室颤波转为直线或无脉电活动，经过用药和胸外心脏按压后又出现室颤，但电击后再次变为直线或无脉电活动，如此反复；上述情况应向家属交代病情并采取例行常规复苏，复苏无效时应征得患者家属同意后放弃抢救。,67,非同步除颤有效但室颤反复发作,电击后虽然窦性或室上性心律出现，但不久后室颤又重新出现。导致此种情况的原因除了复苏延迟和病情严重（如急性大面积心肌梗死）外，较常见的原因主要是除颤后未用抗心律失常药物预防室颤复发或抗心律失常药的维持剂量不足。此时应该加用抗心律失常药物遏制室颤的发生或调整抗心律失常药物的维持剂量。,68,复律后出现缓慢心室率,除颤造成的副交感神经介质的释放是导
24、致除颤后心率缓慢的重要原因，多见于高龄或窦房结功能较差患者，尤其在右冠脉阻塞的急性心肌梗死中较为常见。此种情况出现时除非心率极慢，一般不必急于处理，应该密切观察病情数分钟，除颤后很多情况下都是患者先出现较慢的心率，然后逐渐加快，如果不加观察盲目处理，会为治疗带来被动。除了心率外，观察病情的要点是血压，如果患者的血压正常或接近正常则不必对心动过缓处理，只有在心动过缓导致血压过低的情况下方可采取措施，预防阿斯发生。,69,可用阿托品类药物阻断心脏的M受体，从而解除迷走神经对心脏的抑制，如果效果不明显，则可用受体激动剂如异丙肾上腺素，该药可以兴奋窦房结、加速传导，提高心率。注意：使用异丙肾上腺素时注
25、意一定要先从小剂量开始，循序渐进，不要急于求成，否则将会为患者带来不良后果。安装临时起搏器是最安全有效的解决持续缓慢心室率的方法，因此应将心率缓慢的患者尽可能快的送往有条件安装起搏器的医院。,70,复律后出现快速心室率：,同步复律成功后的快速心室率多为室上性心律，多由于患者交感神经兴奋所引起。非同步复律成功后的一般心搏规律是患者由心室停顿首先出现缓慢的心率，通常是窦性心动过缓或结性及室性逸搏心律，然后心率逐渐加快，心律多为窦速或加速性结性或室性逸搏心律，其机理同样也是交感神经兴奋，是除颤后机体的能量释放和机体因缺氧导致的代偿机制导致的结果。此外复苏时应用大剂量肾上腺素也是导致复律后心动过速的原
26、因。,71,此时应该观察病情，多数情况无需处理。由于冠状动脉主要在心室的舒张期开放，如果心室率过快，心室则不能有效舒张，将会影响到冠状动脉的灌注，故在心室率持续超过150次分时应采取措施减慢患者心率，此时可以酌情采用西地兰、胺碘酮、心律平以及阻滞剂等。,72,复律后出现逸搏心律：,73,逸搏机体的一种保护机制,74,复律后出现逸搏心律：,同步复律后出现逸搏心律的情况较为少见，多由于病窦综合征的窦房结不全所致，因此复律前一定要仔细询问病史，正确选择适应征就可以避免发生。此时患者如无血流动力学障碍则无须处理，如果患者心率过慢可以用交感神经兴奋剂，但最好的方法是安装起搏器。,75,非同步除颤后出现类
27、似逸搏心律的心电图时首先要断定患者是否为真正的逸搏心律，有时除颤后有些电机械分离的心电图表现类似于逸搏和逸搏心律，由于无脉电活动的心电图可以呈任何形态，甚至偶见于近似窦性心律的形态，因此依靠心电图则有时完全无法区分和鉴别。此时要仔细为患者行物理检查，如观察紫绀改善情况、心音检查、大动脉搏动检查等。如为无脉电活动则应该继续施行心肺复苏，如实施心脏按压和药物治疗等，不可再次电击。,76,除颤后的逸搏心律常见于窦房结功能不全的患者，特别是高龄和急性下壁心肌梗死合并的室颤。由于右冠状动脉供血障碍导致窦房结区域缺血，除颤后窦房结功能尚未恢复，故未能发出冲动、发出的冲动频率较慢或冲动下传受阻，由此激发逸搏
28、机制。主要表现为房性、房室交界区及室性逸搏心律。逸搏现象是机体的一种十分重要的生理代偿保护机制，即在上级起搏点功能丧失时次级起搏点代替其起搏，支配心脏搏动，保证心脏泵血。因此除颤后出现的逸搏心律通常无需处理，尤其禁止再次电击或用利多卡因等纠正室性心律失常的药物将其消除，否则会产生严重后果。如果心律过慢（40次min），患者则有发生阿斯及心脏停搏的危险，故应采用氨茶碱、阿托品或异丙肾上腺素等提高患者的心室率。,77,复律后出现的低血压,同步和非同步复律后患者的血压偏低是常见现象，这是由于复律前患者就存在低血压状态，此时通常不必立即处理，数小时后多数患者的血压可以恢复。院前急救时不少医师一见到低血
29、压就马上使用升压药物，这种做法十分有害，应该引起我们的高度重视并且摒弃这种恶习。面对除颤后患者的低血压状态，急救者应该首先分析其原因，之后才能采取措施。,78,有效循环血量不足：由于前期的心搏骤停使患者全身血管舒张，大量体液淤积在静脉及毛细血管系统内，这是导致除颤后低血压的最常见原因；心肌损伤、心肌顿抑和心肌冬眠造成的心功能不全，以至心输出量不足；心率因素：除颤后心动过缓或心动过速都可以导致心输出量不足而引起血压过低。在经过病因治疗后血压仍然明显低于平时时，可适当应用缩血管类升压药物如多巴胺等，对心功能不全可以试用洋地黄类药物如西地兰等。,除原发病外，造成除颤后低血压的原因有：,79,除颤后出
30、现的的高血压,此现象见于非同步除颤成功之后，其发生机理与电击无关，多由于复苏时使用大剂量的肾上腺素能激动剂所致，患者心律一旦恢复，体内蓄积的肾上腺素能激动剂同时作用于靶器官，引起血压在短时间内迅速上升。如果血压轻度或中度升高则不需急于处理，一般在数分钟至数十分钟后会自然回落。,80,血压严重升高，平素血压正常者的收缩压达到或超过24Kpa（180mmHg）、高血压患者超过平时收缩压的20、持续的血压增高或伴有合并症的血压增高等。降压药物可以酌情选用硝酸酯类、乌拉地尔类药物，慎用受体拮抗剂（如酚妥拉明等）。注意给药时应从极小剂量开始，然后根据病情逐渐增加剂量，以免血压下降过快。,下述情况应该采取降压措施：,81,复律后出现的室性心律失常,非同步复律后的室性心律失常的形式有频发室性期前收缩和室性心动过速，其主要原因可能是电击前患者体内洋地黄浓度较高、电解质紊乱（如低血钾）以及复苏时所用大剂量肾上腺素等药物所致。此时可以补充钾盐及镁盐，还可以应用利多卡因、胺碘酮、苯妥英钠等药物。,82,谢谢大家欢迎提出宝贵意见,
