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1、传统起搏器功能：起搏、感知、频率应答、遥测,心脏起搏器功能的发展,现代起搏器：传统起搏器功能 自动化 保证安全 保护生理 心律失常信息储存 疾病诊治,The NASPE/BPEG Generic(NBG)Pacemaker Code(1987),起搏输出能量的自动调整 心室：threshold management、autocapture等。心房：心房夺获管理（ACM）（Medtronic EnPulse）心房夺获确认（ACapConfirm）（St.Jude Zephyr DR）感知功能的自动调整 Medtronic公司 Kappa700、900、Enpulse和Adapta系列的起搏器都具
2、有感知自动调整功能（Sensing Assurance）。起搏系统阻抗自动监测 很多目前上市的起搏系列均有。,保证安全性功能,最小化右心室起搏的功能（MPV）最小化右心房起搏功能 休息或睡眠频率、固定及自动搜索心房滞后、窦性优先。起搏模式自动转换 MVP、AAIsafeR AV间期的自动优化 QuickOpt，Zephyr，优化AVD，心室起搏依赖者。频率应答感受器的联合应用,保证生理性功能,心律失常信息储存及疾病诊治,心律失常事件的长期监测功能 植入性Holter，且能自动分析所获得的信息。自动模式转换功能（AMS）预防房颤的起搏程序 持续动态的超速心房起搏：DAO（St.Jude）、心房优
3、先起搏（Medtronic）、起搏调控和频率修整（Vitatron）、预防性超速起搏（Biotronic）等 触发的超速心房起搏：模式转换后超速起搏、房性早搏后超速抑制、房早后反应(预防短长周期现象)、预防运动后频率骤降、抑制房早等,心律失常信息储存及疾病诊治,预防和终止PMT的起搏程序 室性早搏反应、PVC后发放心房脉冲或抑制一次心室脉冲的发放等等。预防VVS的起搏程序 频率下降反应（Medtronic）、心肌阻抗频率感受器、带搜索的高级滞后功能等。治疗HOCM的程序 房室间期的自动负向AV/PV滞后及搜索。室率稳定功能 飞轮模式、心室反应性起搏、AF传导反应、频率平滑、自动模式转换基本频率
4、、模式转换后超速起搏。,最小化右心室起搏的功能AV间期的自动优化功能预防和终止PMT的起搏程序,内 容,最小化右心室起搏,MPV=Minimization of Pacing in Ventricular,起搏器的发展,VVI,DDD,DDDR,按需但房室不同步,恢复房室同步,恢复房室同步获得变时功能,VOO,固定频率,50年代,60年代,70年代,80年代,90年代本世纪 临床循证试验研究,Danish、Danish II、UKPACE、PASE、DAVID、MADIT II、CTOPP、MOST、MOST Sub-study、SAVE PACe 等比较了起搏模式之间疗效的临床试验。,临床试
5、验的汇总结果,减少不必要的RVA起搏、维持双心室的电、机械同步性成为生理性起搏的重点和热点。,RVA起搏比例增加，心衰、房颤发生率增加。,显著的减少不必要的RVA可以减少持续性房颤的 发生。,1980s toearly 1990s,mid-1990s,late 1990s,present,A-V同步,变时性、传感器,室内和室间同步,起搏不同阶段关注的重点,随着CRT的应用室内和室间的同步性越来越受到重视。,1950s to1970s,导线和电池的可靠性,2007 年的ESC 针对SSS患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了MPV概念及MPV的治疗策略。,益处：对血流动力学的益处最大化（自身
6、AV传导）。减少CHF住院、Af的风险。延长起搏器的使用寿命。,最小化右心室起搏（MPV）的策略,滞后功能休息频率、睡眠频率 AAI：AV阻滞风险程控AV延迟（AVD）至大于自主PR间期：固定,不灵活、随访等限制AV延迟扫描：Search AV、Search AV、自动自身传导搜索（AICS)心室自身优先功能（VIP）、精确的心室起搏（RVP）等。起搏模式自动转换：MVP、AAIsafeR功能 起搏模式自动在AAI(R)DDD(R),MVP(Managed Ventricular Pacing),MVP是什么?提供功能性AAI/R起搏，同时具有心室监测功能，在发生暂时或永久AV 阻滞时转化为D
7、DD/R起搏。主要益处：安全的鼓励自身AV传导，减少不必要的RV起搏。,Sweeney M,Shea J,Fox V,et al.PACE 2003.Vol.26;4(Part II):973 Abstract ID#179.,MVP,AAI(R)-DDD(R):最近4个A-A间期中有2个无传导的AS事件,AAI(R),AAI(R)模式时，当出现间歇性或暂时丧失AV传导时，会有心室备用脉冲发放。,AV 传导检查(1 beat)在转变为DDD(R)发生后每1,2,4,8 min.16 hrs，临时性应用 AAI(R)时间间期去监测一个A-A间期中传导的VS 通过传导检查如果VS发生,模式从 DD
8、D(R)转为 AAI(R),DDD(R)-AAI(R):,MVP,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,Dashed lines represent 95%confidence boundaries,与自动模式转换功能不同（automatic mode switch，AMS）,是指DDD在发现房性快速心律失常(AT)后自动由DDD转换为VVI或DDI，而当AT终止后，又自动恢复到DDD。,房性心动过速造成高频率的跟踪：起搏器跟踪不应期外的感知事件，结果是当房颤时，心室率在UTR附近.,打开AUTO-MS，起搏器自动转换到非跟踪方式(DDI
9、R)，心室频率由频率适应性感知器所决定.,MVP 和AMS的异同,MVP AMS,目的 减少RVA起搏 免跟踪快房率，减少心悸,模式转换 自动,DDD AAI 自动,DDD VVI,启动条件 VS（自身下传R波）AS（过快的房率）,起搏器 某些DDD类型，价格贵 几乎所有上市的DDD,适用人群 AV传导基本正常者 BTS,AV间期自动优化功能,Automatic Optimise for AV Delay,AV间期的自动优化功能,SSS而无AVB者，DDD（R）后MPV策略（延长AVD或MVP等）。高度或度AVB而依赖心室起搏患者：非RVA部位起搏 AVD的优化,起搏器的默认AVD并非适应每一
10、个患者。理想的房室延迟对协调房、室电机械活动的同步性、增加心室的 充盈、减少心房的压力和二尖瓣返流等具有重要的作用，尤其是 对心功能已经受损的患者。,收缩期,舒张期,A.正常时PR间期时E、A峰分开。B.PR间期过长时E、A峰融合（E峰被切）。C.PR间期过短时A峰被切。,A,B,C,B.AVD=220ms,不同AV间期对二尖瓣血流频谱的影响 A.AVD过短（80ms）导致A峰被切(truncation)。B.AVD过长（220ms）导致E、A峰融合(fusion)。,A.AVD=80 ms,AV间期过长会使二尖瓣血流频谱的E峰和A峰融合，心房过早收缩，二尖瓣返流；AV间期过短会使A峰被切，心
11、房相对过晚收缩，失去心房对心室的充盈作用并使心房压力升高 心排量下降、肺淤血。,实际上，最佳房室延迟会依患者心脏功能状况、房室内径、二尖瓣返流情况、心房及心室电极放置的位置（右心耳、房间隔、心尖部、流出道间隔部和流出道游离壁等）的不同而不同。能做到个体化最佳房室延迟优化具有重要的临床意义。最佳AVD随病程、心脏重构等而变化。,超声下优化AVD：费时、费用、人力、超声资源等。实际上，临床上真正为植入起搏器患者进行AVD优化的比例很低或开展很少，除非是CRT无反应患者。,原理:根据腔内心电图测到的P波宽度来评估房间传导延迟。根据测试值来计算感知和起搏的AV/PV间期。目的:前负荷最大化（让心室有足
12、够时间充盈）保证二尖瓣完全关闭后才开始心室收缩。,Zephyr起搏器系列QuickOpt:自动化设置合理的起搏间期为患者提供个体化AVD。,短P波 示例,长P波 示例,AS+D=SAVopt50+60=110,AS+D=SAVopt120+30=150,SAVopt=AS+D=30 or 60p波100+30msP波100+60ms,time,QRS,time,QRS,AS,D,SAVopt,AS,D,SAVopt,QuickOpt间期优化感知的AV间期,PAVSAV 50ms,SAV=As(感知到的P波)+30或60 ms。,1Porterfield,et al.“Device based
13、intracardiac delay optimization vs.echo in ICD patients(Acute IEGM AV/PV and VV Study)”Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 abstract#6178.,一键式优化。整个优化时间约需一分钟。与超声相比，显著节约了随访优化时间。临床证明QuickOpt和超声之间的相关性高达97.5%。,起搏器介导的心动过速,PMT=Pacemaker Mediated Tachycardia,是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速。,室性早搏诱发PMT,丧失心
14、房夺获诱发PMT,怎样判断PMT？,出现上限频率的起搏VT。,将模式程控为VVI或DVI、DOO心动过速可终止。,放置磁铁于起搏器上后心动过速终止。,DDD、VDD植入术患者。,呈AS、VP（只有心室起搏脉冲）。,预防和终止PMT的方法,预防方法：1.感知到PVC后自动延长PVARP；2.感知到PVC后触发心房电极发放脉冲夺获心房，从而产 生心房不应期预防V-A逆传。,终止方法：首先判断PMT成立后，采取：1.抑制一次心室脉冲的发放。2.自动发生模式转换。3.自动延长一次PVARP。,室性早搏反应（预防PMT方法之一）,PVC定义（起搏器）：被感知的心室事件与它前面的心室事件之间没有心房事件者
15、。感知到PVC后，PVARP自动延长到 400 ms（预防PMT发生）。,AV,PVARP,PVARP,PVARP,室性早搏,逆向 P 波（未使用过）,AV,室性早搏反应,PVARP will extend to 400 ms,DDD/60/120 PVARP 310 ms,感知到PVC后，起搏器会很快发放心房脉冲,使心房提前激动（此P波在PVARP内不会被心室感知，不会触发AVD），从而产生不应期，阻止室房逆传，从而预防PMT。,感知PVC后发放心房脉冲（预防PMT方法之二）,心房脉冲,自动监测并自动终止PMT（方法一）（撤消一次心室脉冲发放）,缩短AV以后的前9个VA间期的差值仍在16毫秒
16、之内，则脉冲发生器认为发生了PMT，脉冲发生器撤消心室输出（红箭头所示位置），并在逆行性P波后330毫秒发送一个心房脉冲（处）并启动正常时间周期。,前8个VA间期相差16 毫秒之内，在第9个SAV间期将缩短31ms。,Sinus rhythm,Retrograde conduction,自动监测并自动终止PMT（方法二）（自动发生模式转换）,如连续ASVP且VA间期400ms，则起搏器自动延长一次SAV（如箭头所示，延长51ms）。如延长后的VA2延长前的VA1，证实P波为窦性而非逆传。如VA2VA1，证实P波为逆传而非窦性。,如证实为PMT，则起搏器将模式转换并延长逸搏间期，PMT终止，并发
17、出 ASP脉冲。,在连续8个AS-VP的顺序后，若VP到AS的间期（即VA间期400ms,则将PVARP延长到 400ms 1次,DDD/60/120,自动监测并自动终止PMT（方法三）（自动延长一次PVARP）,起搏器的现代化功能在不断地完善和开发。向着更生理、更安全、储存更多信息、更易于诊断和管理的方向发展。植入医生需要全面了解这些功能及其应用范围，为病人选择最佳的脉冲发生器（如BTS、三度AVB等）并做到“物尽其用”。,起搏器的现代化功能,影响起搏心电图变化的起搏器的自动化功能,心房、心室阈值的自动测试房室间期的自动搜索心室率稳定程序起搏模式转换（MVP等）预防血管迷走性晕厥功能频率反应
18、性AVD/PVARP 预防房颤的起搏程序非竞争性心房起搏 最小化右心室起搏的功能（MPV）最小化右心房起搏功能,AV间期不规则：绝大部分是起搏器的特殊功能而非故障 频率反应性PVARP/VREF、AV自动搜索（search AV，RVP，AICS）、非竞争性心房起搏(NCAP)频率快慢不一：绝大部分是起搏器的特殊功能而非故障（除电池耗竭外）频率应答（R）、预防房颤的起搏程序、频率骤降反应、生理性频率带 室率稳定程序:VRS、飞轮模式（fly wheel）、心室反应性起搏（VRP)、AF传导反应、频率平滑、自动模式转换基本频率（AMSBR、模式转换后超速起搏（PMOP)起搏模式的转换：偶为起搏器电池耗竭 AMS、AAIsafeR功能、MVP不能夺获：绝大部分是起搏器故障（输出低或阈值高）除外：阈值管理（autocapture，threshold management）脉冲脱漏：多为起搏器故障（过感知）除外：预防、中止PMT的起搏程序、AAIsafeR功能、MVP,基本时间周期未变。,随着起搏工程学的发展，新的起搏功能不断涌现，不同厂商的算法也不尽一致。,如偶见不能解释的起搏心电图现象（如脉冲发放的时间等），不宜匆忙作诸如起搏、感知不良的结论。,查询起搏器功能或请专业技术人员解释，避免引起患者不必要的顾虑和医患的不信任。,了解起搏模式及型号。,谢 谢！,
