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1、概 述,尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要,概 述,定义：由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。临床特点：尿路刺激征（尿急、尿频、尿痛）血尿、脓尿,分类,按感染部位分：上尿路（肾盂肾炎，输尿管炎)下尿路（膀胱炎，尿道炎）按临床症状分：有症状UTI 无症状UTI有无尿路异常：复杂性
2、UTI 非复杂性UTI按感染途径分,致病菌：一般为单一 病菌引起。,器械操作相关：绿脓杆菌尿路结石：变形杆菌血源性感染：金黄色葡萄球菌长期使用抗生素、免疫抑制剂或糖尿病患者：念珠菌、酵母菌性活动相关：衣原体、淋球菌其它：滴虫、丝虫、阿米巴、病毒,细菌致病力：强急性单纯尿感弱急性复杂尿感,感染途径：上行感染(最常见)血行感染 淋巴感染 直接感染,上行感染(大肠埃希菌最常见)血行感染（金黄色葡萄球菌最常见）淋巴感染 直接感染,膀胱输尿管反流vesicoureteral reflex,机体防御能力,尿液冲洗作用前列腺液杀菌作用尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、IgA、吞噬细胞尿液PH及渗透压,易感
3、因素,尿路梗阻、尿流不畅膀胱输尿管反流泌尿系统结构异常尿路器械检查尿道内或尿道口周围炎症机体免疫力低下遗传因素（尿路粘膜上皮细胞菌毛 受体数目多）,发病机理,流行病学,本病好发于女性，女：男约10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见。婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。,病理,膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润。急性肾盂肾炎：肾盂肾盏粘膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，脓性渗出物，小脓肿，楔形病灶，小管肿胀、坏死、脱落，脓肿等,一、
4、膀胱炎,占60%，尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness 等。白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。大肠杆菌,患者男性。因“突发性肉眼血尿10 d”入院，患者于10 d前无明显诱因突然出现肉眼血尿，无尿频、尿急、偶有尿痛，无腹部及腰部疼痛。曾在外院诊断尿路感染给予“消炎止血”等治疗，因疗效差而来我院进一步诊治。,查体：右肾区叩击痛阳性。膀胱上区及各输尿管点无压痛，查血常规白细胞：85 x109/L；血清lgA：391 gL尿常规：尿蛋白15gL，隐血(+)，镜检：红细胞满视野；B超示：肾孟、输尿管未见明显扩张，前列
5、腺有钙化灶；膀胱镜检查示：膀胱黏膜正常，未见占位性病变。尿三杯试验均提示红细胞510 HP，白细胞1015HP，尿蛋白(+)，隐血(+)。,全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛泌尿系统症状：膀胱刺激征有或无，腰痛，肾区叩击痛，肋脊点角压痛，输尿管、膀胱区压痛。尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿肾浓缩功能可下降。,二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis,三、无症状细菌尿,隐匿尿感。无症状。老年人 孕妇占5%。,尿常规尿细菌学血常规影象学检查 B超 X线静脉肾盂造影（IVP）,实验室和其他检查,1.新鲜清洁尿 2.尿液浑浊（脓尿、血尿）3.尿沉渣
6、：白细胞5个/HP或8106/L 白细胞管型、脓细胞管型,尿常规,1.中段尿培养 105/mL（真性菌尿）尿细菌量 104-105/mL（可疑污染）103/mL（正常）另：103-104/mL（球菌在尿中繁殖较慢）注意事项：使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本 清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小时）尿标本要保持清洁 中段尿培养要作药物敏感实验（中段尿本取到1小时内培养）2.膀胱穿刺 查到细菌即为尿路感染 3.尿涂片镜检 1个/油镜即为尿路感染 4.亚硝酸盐实验（细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐）,尿的细菌学检查,影像学检查,B超静脉肾盂造影排尿期膀胱输尿管返流造影逆行肾盂造影腹部平片,B 超 目的
7、：找诱因静脉肾盂造影（IVP）急性尿路感染不宜作IVP 两侧肾脏大小不一，肾盂、肾盏变 形，肾积水同位素肾图,尿感的诊断（临床诊断与确定诊断）,常不能单纯依靠临床症状和体征以真性细菌尿为准绳（在排除假阳性的前题下）：1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一菌种。若女性尿频、尿急、尿痛严重，尿白细胞增多，可疑为尿感；如细菌定量培养 105ml，为常见致病菌，则可拟诊为尿感。,尿感的定位诊断,症状和体征尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及 L型菌株培养尿 MG、NAG、溶菌酶定量输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养B超、ECT、腹平片、IVP治疗反应,定位诊断方法,鉴别诊断,
8、全身性感染疾病肾结核尿道综合征,肾结核 尿路刺激征、血尿。肾外结核病史。结核中毒表现。结核菌素实验阳性。24小时尿集菌抗酸染色阳性。合并生殖器结核。抗痨治疗有效，抗菌治疗无效。淋病（尿道综合征）有尿路刺激征、脓尿。脓性分泌物涂片可查到淋球菌。,鉴别诊断,尿道综合征 有典型的尿路刺激征 多次新鲜清洁中段尿培养（-）感染性尿道综合征：衣原体、支原体等 非感染性尿道综合征：精神因素、过敏（呢龙内 裤、口服避孕药等）,女，2l岁，未婚，因“反复尿频、排尿不适1年”就诊。曾在外院多次检查尿常规和中段尿培养均未见明显异常，在当地医院被诊断为尿道综合征，考虑精神因素所致，未予特殊治疗，后因不能忍受痛苦来我院
9、就诊。否认有不清性生活史，妇科予阴道分泌物检查：未查见滴虫、霉菌。,患者拒绝住院，遂在我科门诊予尿道分泌物支原体、衣原体DNA含量测定：解脲支原体1.17105 copiesml，尿道分泌物涂片未找到淋病双球菌。追问病史患者承认不洁性生活史。诊断为支原体感染性尿道炎，给予强力霉素100 mg口服，2次d；阿奇霉素05 g静脉滴注，1次d。2周后复诊，患者自诉症状缓解，复查尿道分泌物支原体DNA定量25copies ml，1月后再次复查尿道分泌物支原体DNA定量25copiesml，随访半年未见复发。,患者，男性，42岁，农民，主因间断尿频、尿急、尿痛1年余加重1个月于2006年11月15日以尿
10、路感染收入院。患者缘于1年余前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，曾到当地多家医院就诊，诊断为“尿路感染”，经给予抗感染治疗后症状无缓解，反而逐渐加重。,1个月前曾行超声检查示；双肾轻度积水，左肾集合部结构紊乱不除外左肾结石、囊肿；膀肮壁增厚，其内回声强光点(膀胱炎?膀胱积脓?)；前列腺回声增粗、不均匀(炎症?)。继予头孢类、喹诺酮类等多种抗生素静脉滴注治疗，病情无好转，仍尿频、尿急、尿滴沥，灼痛难忍而就诊于我院。既往10年前有肺结核病史，未曾正规治疗,尿常规；pH 50，潜血(+)、蛋白(+)，镜检：白细胞(+)、红细胞(+)；尿涂片找抗酸杆菌(连续3天)阴性；尿培养(连续3次)无细菌生长；血沉
11、32 mmi h。影像检查：胸片：左上肺可见数个结节状密度较高影，余肺野清晰，两肺门阴影不大。提示：左上肺结核已钙化,双肾输尿管膀胱CT增强扫描：双肾外形、大小如常，增强后左肾显影较右肾差，左肾内可见多个大小不等的囊腔，部分肾盏受压变窄，左肾盂无扩张，左侧输尿管管壁增厚，右肾盂、输尿管扩张积水膀胱充盈欠佳，壁明显增厚。,治疗,选择对G-杆菌有效的抗菌药膀胱炎（尿内浓度高）肾盂肾炎（尿、血浓度均高，杀菌）,急性膀胱炎 初诊：单剂抗菌 复方磺胺甲噁唑片（SMZ-TMP）0.48g/片 2片 bid 3d 甲氧苄啶片（TMP）0.1g bid 3d 氧氟沙星胶囊 0.2g bid 3d,药物治疗,急
12、性膀胱炎,1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂 肾炎不宜2.复诊时处理 停药7天后复诊：,复诊时的处理,1)已无症状，需作尿培养。阴性，最好1月再复诊。阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐 匿性肾盂肾炎(2)仍有症状，作尿培养、尿常规。有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP。无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合症 无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症。,二、急性肾盂肾炎,1.轻型急性肾盂肾炎 用药72h（3天）未显效，根据药敏更改。2.较严重的肾盂肾炎
13、发热38、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者复杂性，耐药G-杆菌，iv用药,急性肾盂肾炎的治疗,3.重症肾盂肾炎 寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。确定有无尿路梗阻。,三、再发性尿路感染的处理,复发：治疗后菌尿转阴性，但停药6周内再发，且致病菌盂先前感染的细菌完全相同。重新感染：另一种与先前不同的致病菌进入尿路引起感染，多1月后发生。常再发的尿感，又发作来诊，予短程抗菌疗法，7天复查。,再发性尿感的治疗,1 症状消失，无细菌尿、白细胞尿重
14、新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。2 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6周。仍不成功，可延长疗程或改注射。,四、妊娠期尿路感染,积极治疗。选用毒性较小的药物。,五、男性尿路感染,50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎可用SMZco或环丙沙星治疗12-18周。再发可：每次给予同上治疗或长程低剂量抑,六、留置导尿管的尿路感染,医院获得性感染最常见原因。有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗。,七、无症状性细菌尿,非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗，；学龄前儿童要治疗；老年人
15、不予治疗，治疗与寿命无关；有复杂情况的患者，一般治疗7天，如失败，则不再治疗。,急性肾功能衰竭 炎症剧烈时容易向肾实质扩散，造成广泛肾实质坏死肾周围脓肿 肾包膜穿破，炎症侵犯肾周围会引起肾周围脓肿（剧 烈腰痛、患侧皮肤发红和灼烧感、肾区叩击痛明显）败血症 大量细菌侵入血液并大量繁殖,并发症,预后,急性非感染性尿感 90%可治愈。急性复杂性尿感治愈率低；演变为慢性肾盂肾炎。,尿路感染的预防,多饮水，勤排尿经常注意外阴的清洁尽量避免使用尿路器械诊查治疗性生活前后预防膀胱输尿管返流的患者，要养成“二次排尿”的习惯。,预 后,急性非感染性尿感 90%可治愈急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则
16、很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发演变为慢性肾盂肾炎,预 防,多饮水、勤排尿注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,患者，女，19岁，学生。主因尿频、尿急、尿痛伴发热两天在当地医院就诊，诊断为急性肾盂肾炎，未行尿培养。先后静脉点滴和口服左氧氟沙星治疗2周，临床痊愈。但停药后一周再次出现尿频尿痛并伴有发热，再次服用左氧氟沙星治疗一周无效。,基本病情,某患者，女，58岁，因发热、腰痛3天就诊，无尿频、尿急、尿痛。体查：体温39.5，余生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛
17、，肝脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，左肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞1210 9，尿常规示白细胞9-/HP，余正常。该病例最可能的诊断是什么?需进一步作哪些检查？请制定治疗方案。,诊断,尿路感染（急性肾盂肾炎）,需完善的检查,细菌学检查 涂片细菌检查 细菌培养血液检查影像学检查,治疗,一般治疗抗感染治疗疗效评价预防,病史摘要,男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38-39，无寒战，伴腰痛、尿频、
18、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。,查体：T38.9，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢不肿。化验：血Hb132g/L，WBC28.9109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。,分析,一、诊断及诊断依据（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作（二）诊断依据1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型,二、鉴别诊断,1.下尿路感染2.肾、尿路结核3.尿道综合征4.慢性肾小球肾炎,进一步检查,1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2.肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？2-MG）3.泌尿系影像学检查（IVP），B 超,THE END,
