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1、神经痛(NP)定义,疼痛源于躯体感觉神经系统的破坏,神经痛的分类,中枢性：中风后疼痛脊髓损伤后疼痛多发性硬化外周性：弥散性糖尿病性神经痛癌症和艾滋病相关的神经痛局灶性：神经根性疼痛带状疱疹神经痛外伤后神经痛残肢痛，幻肢痛复杂区域疼痛综合征(II型),残肢痛和幻肢痛_,神经痛,主要临床表现 自发性疼痛 异常疼痛/痛觉超敏 其他感觉（冷，热感觉异常）Tinel征 感觉缺失+/-自主神经紊乱 运动障碍 萎缩/营养不良+震颤，肌张力障碍+/-腱反射改变,神经痛的发病率?,PHN(带状疱疹后神经痛)：25例新发病例/1000 人(60岁以上)/年DN(糖尿病性神经病变)：20%将出现神经痛，至少50%很
2、痛苦神经根病：4%5%的普通人群根治术后：20%80%的手术患者开胸术后：40%80%的手术患者中风后：11%的中风患者总体：1.5%8%的普通人群,神经痛的药物治疗,抗抑郁药抗惊厥药阿片类药物,阿 片,3000年前的尼安得塔人 最早记载的是在公元前4000年“hul gil”(快乐植物-罂粟)公元前380年希伯格拉底首次用于药物治疗 15-16世纪，在欧洲没有 1805年在德国发现了吗啡 1827年开始商品化生产,阿片类药物用于神经痛关键问题,阿片类药物治疗神经痛的有效性如何？阿片类药物治疗神经痛的安全性如何？,阿片类药物治疗自发性神经痛的疗效,阿片类药物治疗神经痛：初步报告,“原发性伤害性
3、疼痛显著缓解（P远远大于0.001）传入神经阻滞性疼痛不受吗啡或者等剂量的其他阿片类药物的影响。”,Arner&Meyerson,Pain 1988,奥施康定治疗糖尿病周围神经病变(DPN1),研究：Gimbel et al.,Neurology 2003患者：159例；DPN；中至重度疼痛试验药物：奥施康定20120 mg vs 安慰剂设计：RCT；平行设计；6 周评价指标：自发性疼痛、睡眠质量,奥施康定治疗 DPN1,Add figure from paper,Gimbel et al.,Neurology 2003,安慰剂,奥施康定,研究天数,基线,平均日剂量 37 21 mg,普加巴林
4、：DPN和PHN的疼痛缓解_,Pregabalin dose(mg/day),*P0.01,*P0.001 与安慰剂比较,*,*,*,Baseline mean pain score 6.5,DPN,Pregabalin dose(mg/day),*P0.001 与安慰剂比较,*,*,*,Baseline mean pain score 6.6,PHN,DPN的患者来自于6项研究，PHN的患者来自于5个研究,阿片类药物vs.TCA 治疗PHN,研究：Raja et al.,Neurology 2002患者：76例,PHN试验药物：吗啡 91 mg/美沙酮 15 mg 去甲替林 89 mg/地昔
5、帕明 63 mg 安慰剂。（剂量调整至最大效应或者出现不能耐受的不良事件）设计：RCT；交叉设计；8 周评价指标：自发性疼痛程度和缓解,_,阿片类药物和 TCA 治疗PHN的比较,*P0.001;安慰剂与药物比较,*,*,Raja et al.,Neurology 2002,高剂量与低剂量的左吗喃比较,研究：Rowbotham et al.,NEJM 2003患者：81 例；混合型疼痛性神经病变：(PNS-58；CNS-23)试验药物：左吗喃高剂量(8.9 mg)低剂量(2.7 mg)设计：RCT；平行设计；8 周评价指标：自发性疼痛；疼痛缓解,高剂量与低剂量的左吗喃比较,疼痛缓解：-36%(
6、高)与 21%(低),Rowbotham et al.,NEJM 2003,阿片类药物和安慰剂治疗神经痛RCT的荟萃分析,1.Eisenberg E,McNicol ED,Carr D.JAMA 2005;293:304352,NNTs-神经痛,Combined NNTs are 5.1 for gabapentin(GBT)and 2.6 for OxyContin,1.Finnerup NB et al.Pain 2005;118:289305TCAs,tricyclic antidepressants;NMDA,n-methyl D-aspartate,阿片类药物对诱发性神经痛的疗效,神
7、经痛_,自发性 持续性 灼痛，酸痛 间歇性 锐痛，刺痛诱发性 异常疼痛 阈值，面积，强度，持续时间,奥施康定治疗DPN2,研究：Watson et al.,Pain 2003患者：45 例患者;中至重度疼痛试验药物:奥施康定 2080 mg vs 活性安慰剂设计：RCT;交叉设计;4 周评价指标：自发性疼痛 VAS 和分类、疼痛缓解、“皮 肤痛”、睡眠、行为障碍 SF-36,_,奥施康定治疗DPN2,*,*,Watson et al.,Pain 2003,平均日剂量40 18 mg,奥施康定治疗神经痛,研究：Watson et al.,Neurology 1998患者：50 例患者试验药物：奥
8、施康定2060 mg vs 安慰剂(剂量上调至最大效应或者不可耐受的不良反应的出现)设计：RCT;交叉设计;4 周评价指标：自发性疼痛强度和缓解，异常疼痛，行动障碍，心 境障碍，抑郁,奥施康定治疗PHN,*P0.001;治疗的最后一周,*,*,平均日剂量 45 17 mg,Watson et al.,Neurology 1998,短期阿片试验对诱发痛的疗效,_异常疼痛_试验 诊断 N 药物 冷 热 触碰 Thr.VAS Thr.VAS Thr.VASJorum 03 PTN 11 阿芬他尼+-+DMax 95 PTN 8 阿芬他尼+?+DLeung 01 Mixed 12 阿芬他尼+-S+D
9、WU=痛觉上调,Eisenberg et al.,EJP 2006,阿片类药物在神经痛治疗中的安全性,阿片类药物的不良事件(NNH),结 论,神经痛常见且棘手“长期”的研究证实阿片类药物对于自发性疼痛的效果优于DPN、PHN和混合性神经痛阿片类药物对于神经痛和伤害性疼痛的效果相同总体上说，阿片类药物对神经痛的效果优于辅助药物已经报告的阿片类药物的不良事件常见，但不严重,阿片类药物治疗神经痛：尚需解决的问题,高剂量就镇痛效果更好吗？阿片类药物对其他类型的NP（包括中枢性NP）效果如何？阿片类药物和其他药物合用比单用一种药物效果更好吗？患者长期使用阿片类药物会出现痛觉超敏吗？长期使用阿片类药物导致滥用/成瘾的发生率是多少？,
