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1、胰岛素作用,1）促进血中的葡萄糖进入细胞内2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能3）抑制糖原分解和糖的异生4）抑制脂肪的分解胰岛素作为一种蛋白质，普通制剂易为消化酶所破坏，口服无效，必须注射给药。,胰岛素使用误区,我比窦娥还冤,误区一：能不用胰岛素就不用胰岛素 打针麻烦、疼痛 好处：1.胰岛素治疗能使病人的病情获得最好的控制，使其糖、蛋白、脂肪、水盐及酸碱代谢平衡维持正常，防止或延缓糖尿病急性和慢性并发症的发生与发展。2.副作用最小。3.口服降糖药价格的猛涨，胰岛素的治疗花费相对较低。打胰岛素也没那么可怕。,误区二：2型糖尿病患者，不必打胰岛素在临床工作中，不少2型糖尿病人只有应用胰岛素才能较满意地
2、控制病情。下列情况必须使用用胰岛素治疗：病人长期应用口服降糖药物治疗，但对口服治疗的效果越来越差，血糖不能得到有效的控制。口服降糖药物有禁忌，如应用口服药物出现过敏反应。存在肝功能、肾功能不全，口服降糖药后可进一步损害肝肾功能。应激状态，如病人处于外伤、手术、妊娠、严重感染等情况时该用胰岛素来有效控制血糖浓度，以利于机体度过应激状态。合并严重并发症，如出现严重的糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病足、合并结核病等等。综上所述，2型糖尿病病人在病情需要的情况下应该及时改用胰岛素治疗，它对控制糖代谢异常，减轻并发症，使病人安全度过危急状态都是十分有利的。,误区三：用胰岛素会有依赖性，会上瘾的像体内缺
3、少维生素，我们补充维生素来达到治疗和保健的目的。误区四：用了胰岛素，用量会越来越大，不能再回用口服药了2型糖尿病应用胰岛素后对于能否改回口服药要分情况而论：第一种情况，病人真正缺乏胰岛素，应用胰岛素治疗后就停不下来，口服降糖药无法很好控制好此类病人的血糖情况。第二种情况，由于高血糖破坏了胰岛细胞，导致胰岛素缺乏，此种情况下应用胰岛素控制血糖约3个月后，人体胰岛素分泌可恢复正常，应用一段时间后可改回口服降糖药。若要知道是属于哪一种情况，则需检查血中的胰岛素水平。,误区五：用胰岛素副作用大副作用：低血糖、过敏、皮下硬块等。在临床治疗的过程中，多数类似的副作用是可以通过正确而科学使用胰岛素来避免的。
4、1.低血糖反应：可以通过调节剂量，按时就餐来避免。2.皮下脂肪营养不良或出现硬块：主要由于长期使用非纯化胰岛素，或长期在一个部位注射而造成。可通过改用基因重组人胰岛素（例如东宝的甘舒霖）和每次改变注射部位来避免。3.胰岛素过敏：见于动物胰岛素与非纯化胰岛素。可通过改用基因重组人胰岛素（例如东宝的甘舒霖）来避免。使用胰岛素治疗还可以避免许多口服降糖药的副作用，例如：消化道反应、肝肾功能损害等。有些口服药物是促使细胞尽力分泌胰岛素的（格列苯脲、瑞格列奈）。糖尿病是由于不同病因导致细胞分泌胰岛素不足，对于分泌胰岛素能力已然下降的细胞来说，再用药物刺激它分泌胰岛素，其结果是导致细胞衰竭，使它仅存的一点
5、分泌功能完全丧失。,总之 在目前的糖尿病治疗手段中，可以说，胰岛素治疗是最有效，也是副作用最小的方法。,人体内胰岛素的分泌,血糖依靠两部分胰岛素分泌调控,基础胰岛素分泌 小剂量1U/h，24U/d持续稳定，维持基础非进食状态血糖正常（3.96.1 mmol/L）餐时胰岛素分泌 高血糖刺激：可达5U/h,8U/餐，24U/d，维持餐后血糖正常1hPG8.9mmol/L，2hPG接近空腹血糖低血糖状态（1.67mmol/L or 30mg/dl）：分泌基本停止）,正常细胞胰岛素分泌的双相模式：,第一时相（快速分泌相）：葡萄糖刺激后12分钟产生,出现快速分泌峰,持续6-10分钟后减弱第二时相（延迟分
6、泌相）：快速分泌相后的缓慢但持久的分泌峰,峰值位于刺激后30分钟左右，60120分钟结束NGT（normal glucose tolerance）IGT（impaired glucose tolerance）DM演变过程中：第一时相分泌减少消失 NGTIGT减少27。IGTDM再减少57 第二时相分泌量（含较多的胰岛素原）、峰值后移无峰值基础分泌渐减少,第一时相分泌对血糖控制十分重要减少肝糖输出增加肝脏对胰岛素的摄取抑制胰高糖素分泌抑制脂肪分解 第一时相分泌减少消失加重细胞损害和IR加重餐后高血糖葡萄糖毒性血FFA（游离脂肪酸）脂毒性2型DM早期细胞功能缺陷是可逆的，尽早给予胰岛素治疗严格控制
7、血糖，消除高血糖对细胞的毒性损害，可使细胞得到修整，其功能得到最大程度恢复，重建第一时相分泌（持续FPG6.0mmol/L、2hPG8.5mmol/L,胰岛素释放试验,Ins基础分泌值：5-16/5-20mu/L口服葡萄糖（口服前停用所有降血糖药3天，含75g葡萄糖的水溶液250-300ml，5分钟内饮尽）后30-60min上升至高峰水（为空腹值的510倍，多为50-100mu/L）3小时后应接近空腹水平 这组试验主要是用于判定胰岛素细胞的分泌功能：1型糖尿病：基础值：0-5mu/L，葡萄糖刺激后无明显增加，呈低平 曲线。2型糖尿病：早期：空腹胰岛素水平正常或高于正常，高峰延迟 中期：介于早晚
8、期之间 晚期：空腹胰岛素及高峰值均下降，接近1型糖尿病。,胰岛素的适应证,饮食、运动和口服药物治疗后血糖控制不佳(包括磺脲药物原发失效和继发失效)发生急性并发症或处于急性应激(感染,外伤,手术等)严重慢性并发症、严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病（结核病,癌症和肝硬化等）未分型的消瘦糖尿病患者（LADA?)妊娠期,根据胰岛功能选择治疗方案,佳：药物治疗，控制饮食，适量运动欠佳：给予基础分泌Ins补充+口服用药差：需用Ins替代治疗,诺和灵R、诺和锐、优泌林R、RI、诺和灵N、优泌林N、诺和锐30、诺和灵30R、优泌林（预混）、甘精胰岛素,胰岛素分类,（一）按来源不同分 1、动物胰岛素：从猪和牛的
9、胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰岛素中有1个氨基酸不同，牛胰岛素中有3个氨基酸不同，因而易产生抗体。猪胰岛素（普通胰岛素）、牛胰岛素，唯一可以IV的胰岛素，可低量静滴维持，多为500ml葡萄糖水加6-12u副作用：免疫反应，胰岛素耐药，血糖不稳定，脂肪萎缩或增生，过敏，水中（水钠潴留）,2、半合成人胰岛素：将猪胰岛素第30位丙氨酸，置换成与人胰岛素相同的苏氨酸，即为半合成人胰岛素。3、生物合成人胰岛素：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。,按作用时间分超短效胰岛素（胰岛素类似物）短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素长
10、效胰岛素（胰岛素类似物）,超短效：起效时间为15分钟，作用高峰3045分钟，持续时间约24小时。可餐前注射。皮下注射后可随即进餐。举例：诺和锐（门冬胰岛素）优泌乐（赖脯胰岛素）短效：起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间 68小时，皮下注射30min后进餐。举例：优泌乐R（生物合成人胰岛素）优泌林R（重组人胰岛素）甘舒霖R（常规重组人胰岛素）诺和灵R（精蛋白生物合成人胰岛素）优泌灵R。短效和超短效胰岛素均需三餐前皮下注射，主要用于控制餐后血糖。,超短效、短效-标志字母为R（Rapid）。制剂（品牌）：诺和灵R、诺和锐、优泌林R、RI（普通胰岛素）（注：只写诺和锐没有R字的就是短效
11、，比较特殊），胰岛素中只有此类可静脉用（其他中、长效都只能皮下）,起效时间为1.54小时，作用高峰 412小时，持续时间约1420小时。主要控制第二餐餐后血糖，常用于胰岛素强化治疗方案中睡前给药，以控制夜间和清晨空腹血糖低精蛋白锌胰岛素注射液，英文缩写为NPH，常用有诺和灵N（精蛋白生物合成人胰岛素）、优泌林N（精蛋白锌重组人胰岛素/中效人胰岛素）、甘舒霖N（低精蛋白重组人胰岛素）。,中效胰岛素,即短效与中效预先混合的胰岛素制剂。有2种制剂：短效/中效 30/70和50/50。可满足临床对餐后血糖良好控制及减少注射次数的需要。常用有诺和灵30R、优泌林30R,万邦林30R、甘舒霖30R 可每日
12、早、晚餐前2次注射：根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐前用量。根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前用量。对每日3次注射胰岛素的病人 为使次晨血糖达良好控制，早、午餐前使用短效胰岛素 晚餐前也可选用预混胰岛素。,预混胰岛素,皮下注射后34小时起作用，最大作用时间在1020小时，持续时间2436小时 主要提供基础水平胰岛素 长效胰岛素由于作用时间长，每日仅需要注射一次，常于清晨皮下注射.常用的有 诺和平（地特胰岛素）长秀霖（甘精胰岛素）来得时（甘精胰岛素）,长效胰岛素,胰岛素除了剂型、牌子，还常出现“特充”二个字，例如“诺和灵30R（特充）”，其实是和诺和灵30R一样的，但特充配有一次性的笔，打完
13、这300U后就扔掉了，而不是特充的就要另外再买一支诺和笔（300元/支），将这些30R装在这个笔上打，打完一支30R以后还可以继续用这支笔装。,总结,起始作用时间 最大作用时间 作用维持时间 能否静脉滴注 速效胰岛素 15min 1-2h 4-6h 否短效胰岛素 0.5h 1-3h 8h 是中效胰岛素 1.5h 6-10h 12-14h 否长效胰岛素 3-4h 14-20h 24-36h 否预混胰岛素 0.5h 2-8h 24h 否,胰岛素治疗方案,补充治疗内生胰岛素功能尚好 以口服药为主，可用胰岛素促泌剂类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 N 方案2 N方案3 N N 方案4
14、 30R(50R),常规治疗主要适用于2型糖尿病病人。1.每日一次注射:中效或长效胰岛素于早餐或晚餐前皮下一次注射，多数病人餐后血糖控制不好，很少用。多适用于与口服降糖药联用,优点是抑制清晨肝脏葡萄糖的输出，控制空腹血糖。2.每日二次注射:适合每日需要量2030u病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素,如:诺和灵30R或50R;多适用于尚存部分内生胰岛素功能的1型糖尿病和多数2型糖尿病患者。,联合治疗方案：用于口服降糖药效果不满意 或出现继发性失效者。FPG（空腹血糖）较高，2hPG（餐后血糖）不甚高：仍用口服降糖药，睡前或晚餐前注射一次中效胰岛素；
15、2hPG升高，可在口服降糖药的基础上与相应餐前注射短效胰岛素（早餐前，早、晚餐前或3餐前）。,替代治疗内生胰岛素功能差不用胰岛素促泌剂,类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 30R(50R)30R(50R)方案2 30R(50R)R 30R(50R)方案3 R R R 方案4 R R 30R(50R)方案5 30R(50R)R R N(甘精胰岛素)方案6 R R R N(甘精胰岛素)方案7 R N R 30R(50R)(8AM),静脉给药胰岛素治疗,一.酮症时：*持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位（一般RI 50U+NS50ml 微泵）血糖下降到250mg/dl（15m
16、mol/L）时,应输注葡萄糖+RI（5%糖水500ml中加6-12单位RI，2-4u/1g ptt）*尿酮未转阴,RI剂量同上*尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注12单位,控制得怎么样算达标？,简单地说，就是空腹7而餐后10而不低血糖就是理想的！有人认为年龄越大应越宽松：60岁6、70岁7、80岁8。实习医师还要记住这句话：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”毕竟低血糖会死人，高血糖不会。顺口溜：5、6不过7，7、8不离10。（5、6，7、8，都是一个理想的控制标准，一个是空腹血糖的控制标准：5-6mmol/
17、L，一个是餐后血糖的控制标准：7-8mmol/L。5、6不过7的这个7就是一个警戒线，千万不要空腹血糖超过7，餐后血糖是不要超过10。这样就可以给患者一个合理的控制标准了。）,胰岛素的用量及调整,三餐前胰岛素量的分配，早晚午，3次分配：若胰岛素用量为3x（U），则早为x+2、午为x-2、晚为x。因为早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多（黎明现象）,故胰岛素用量宜大一些;而一般短效胰岛素效用高峰时间24h,是以午饭前用量最小;大都病人睡前再也不用胰岛素,至次日晨再用,故晚饭前又比午饭前要用量大。,胰岛素用量分配,举二个例子吧,初诊T2DM男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖为17、12、16、10
18、及15、15、20、16，考虑血糖不是很高，我们先予0.5U/kg，即26U/d，予“诺和锐30，14、12U iH早晚餐前15”用后血糖为4.8、9、11、3.9。,Answer,可看出早餐前、睡前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。预混的高峰是在2-8h，故应加量早餐前的，减量晚餐前的，改为“诺和锐30，16、10U iH早晚餐前15”，用后血糖为5.8、7、8.1、5.0，较理想！,50岁T2DM男60kg，目前使用“诺和锐 10U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素12U睡前iH”。三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5。感觉全天均略高，早餐前明显，于是予加量早
19、餐前短效，加量长效，改为“诺和锐 12U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素14U睡前iH”。,谢谢,糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。1、根据空腹血糖计算，公式为：每日胰岛素用量（U）=空腹血糖（mmol/L）-5.6体重（公斤）0.6 11.1 5.6为正常空腹血糖；0.6为体液占体重的比例；11.1为每用1U胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。粗略公式：空腹血糖mmol/L1.8日胰岛素量。初始用1/2-1/3,防止低血糖,胰岛素的用量及调整（皮下注射）,第一阶段初试量期,2、按2
20、4小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1胰岛素。3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5-0.8/kg；病情轻，0.4-0.5/kg；4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一个+需4胰岛素。按每次餐前尿糖定性的“+”号数粗略估用量，一般每一个“+”号给4U胰岛素。如：早餐前 中餐前 晚餐前 尿 糖+胰岛素用量 12U 8U 8U。,胰岛素的用量及调整（皮下注射）,5、经验应用从小量开始FPG 11.1mml/L、PG2h 16.7mmol/L，每日胰岛素用量为3040U。,胰岛素的用量及调整（皮下注射）,三餐前胰岛素量的分配
21、，早晚午，3次分配：若胰岛素用量为3x（U），则早为x+2、午为x-2、晚为x。因为早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多（黎明现象）,故胰岛素用量宜大一些;而一般短效胰岛素效用高峰时间24h,是以午饭前用量最小;大都病人睡前再也不用胰岛素,至次日晨再用,故晚饭前又比午饭前要用量大。,胰岛素用量分配,第二阶段调量期：在初始估算用量观察2-3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。1、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。空腹血糖7mmol/L后，血糖每增加1mmol/L，追加胰岛素1.4单位；餐后2小时血糖10mmol/L，血
22、糖每增加2mmol/L，追加胰岛素1单位。尿糖1个“”增加胰岛素24单位。,胰岛素的用量及调整（皮下注射）,调量的原则是分段检测，分别调整：胰岛素用量的调整要以血糖、尿糖检测为依据，但要分段进行。应体现不同阶段血尿糖水平进行不同剂量的调整。加量宜小步快跑，不一步到位：当尿量和尿糖都很多，调量时间要短些，可12调一次，调量亦可较大，每次可增加原用量的20%。当尿糖接近“+”、“”时，加量要慢，每次加量24U，以防低血糖。减量亦缓，不操之过急：当尿糖转阴后进入减量阶段，但减量要慢，34天减量一次，每次减24U,胰岛素的用量及调整（皮下注射）,强化治疗主要适应1型病人，妊娠期糖尿病，重症2型DM。常
23、用三大方案：每日3次餐时超短效或短效胰岛素：三餐分配原则：全日量分三等份，午餐减2-4U加到早餐前。适应于新诊断的2型糖尿病或胰岛细胞尚有分泌功能的患者，其基础和空腹血糖接近正常，但餐后血糖高，而夜间和空腹血糖高者均不适宜。,胰岛素治疗方案,每日多次餐时胰岛素与基础胰岛素联合：起始剂量（即基础胰岛素，为晚餐前长效胰岛素或睡前中效胰岛素或任何固定时间的长效胰岛素）0.1U/kg.d或4-8U/次；三餐前的超短效或短效胰岛素为0.3-0.5U/kg.d。适用于糖尿病病程长，胰岛细胞功能差，全天的基础、空腹、餐后血糖均高。,看血糖谱,空腹血糖低：若低于睡前，减睡前量高：测夜间3时血糖 若低,symo
24、gyi，减睡前量；高则，黎明现象；正常，拮抗激素影响。午餐前血糖低若早餐后血糖低，早餐时减量若早餐后高，可以加拜糖平,可早餐时量提前30-40min,也可加餐。午餐后血糖高若早餐后血糖高，早餐时加量若早餐后低，早餐时减量，也可能为早餐食物过少，嘱患者规律饮食。,ITT餐前胰岛素剂量调整,胰岛素剂量(单位)血糖值(mg/dl)X2 50X1 5075X（原剂量不变）75 150X1 151200X2 201250X3 251300X4 300以上,3）DKA或高血糖高渗状态RI的用法RI：0.1U/kg.h，休克或严重代酸的可先注射10-20U。每小时降低不超过6mmol/L为宜血糖33.3时，0.2U/kg.h。（一般RI 50U+NS50ml 微泵，例如该患者50kg。即需10U/h。即调到10ml/h）23.3-33.3 0.15 U/kg.h，即调到7.513.9-23.30.1，即调到57.8-13.80.05即调查到2.57.8若酮症没纠正要用，1U/h，即调到1。,
