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1、第一节 高 热（fever）,概念：在某种情况下，体温调节中枢兴奋或功能紊乱或产热过多、散热过少，致使体温高出正常范围。因素：1.致热原 2.体温调节中枢功能失调或障碍,范 围,正常：36-37低热：41,一、病因及发病机制,致热原：1.内源性致热原（白细胞）2.外源性致热原 3.类固醇致热原 4.其他（物理、化学）,分类,感染性发热：病原体非感染性发热：无菌性坏死物质吸收 变态反应 内分泌与代谢障碍性疾病 体温调节中枢功能紊乱 神经官能症,二、病情评估与鉴别,（一）病史：诱因、缓急、程度、波动、时间退热情况、接触史,（二）临床表现,热型1.稽留热：T 39-40 波动1 2.弛张热：T39
2、波动 2 3.间歇热：高热与无热交替出现4.波状热：逐渐上升、下降，反复多次5.回归热：急骤上升、下降，规律性交替6.不规则热：无规律,伴随症状1.头痛、呕吐、昏迷2.寒战3.关节痛4.淋巴结、肝、脾肿大5.尿频、尿急、尿痛6.咳嗽、咳痰、胸痛7.恶心、呕吐、腹痛、腹泻8.出血现象9.结膜充血10口唇疱疹11.咽痛,三、救护措施,1.卧床休息，维持水、电解质平衡2.补充能量、维持营养：高热量、高蛋白质的流质或半流质饮食3.物理降温：冰袋、温水擦浴、冰盐水灌肠4.监测体温：高热患者每4小时测量一次5.口服药物：安佳热、阿司匹林、中药6.基础护理：口腔、皮肤7.预防惊厥：小儿8.对因治疗,第二节
3、昏 迷,意识的概念：意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。,意识反应,机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一,言语应答,眼球的定向运动,遵嘱运动,去除疼痛,Hello,抬手,昏迷（coma）的概念,是机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定义的功能 是严重的意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。,1.昏迷程度的临床分级（1）浅昏迷：病人的随意运动丧失，对周围事 物和声音、强光等刺激均无反应，仅对强 烈的疼痛刺激（如压迫眶上神经），有肢 体简单的防御性运动和呻吟伴痛苦表情。各种生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔
4、对光、角膜反射等存在。脉搏、呼吸、血压无明 显变化，可出现大小便潴留或失禁,（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激 全无反应，对剧烈刺激偶可出现防 御反射，各种生理反射均减弱。脉 搏、呼吸、血压有所改变。大小便 潴留或失禁（3）深昏迷：全身肌肉松驰，对周围事 物和各种刺激全无反应，各种反射 均消失。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁,一、病因与发病机制,1.全身性疾病：心、肺、肝、肾疾病、内分泌疾病、水与电解质紊乱2.感染中毒性疾病：败血症、伤寒、中毒性痢疾、药物中毒等3.脑器质性疾病：外伤、肿瘤、脑血管疾病4.功能性疾病：癔症、精神分裂症,二、病情评估与鉴别,（一）病史：1.发病方式：询问昏迷的
5、发病过程、时间急或缓2.首发症状：昏迷是首发症状，还是逐渐发生3.有无外伤史4.有无中毒：农药、煤气、药物、植物5.有无糖尿病、心、肺、脑、肝、肾等脏器疾病6.短暂昏迷：癫痫、晕厥,（二）临床表现,体温：升高 感染、中暑、抗胆碱能药物中毒过低休克、低血糖、巴比妥类药物中毒、冻伤脉搏：变慢颅内压增高、心肌梗死、房室传导阻滞增快心脏异位节律、发热、心衰,呼吸：深大糖尿病、尿毒症、败血症、严重缺氧等减弱肺功能不全、镇静剂中毒呼吸异常伴气味异常糖尿病呈烂苹果味，尿毒症呈氨气味，肝昏迷呈腐臭味，有机磷中毒呈大蒜味，酒精中毒呈乙醇味血压：升高脑出血、高血压脑病、颅内压增高降低休克、心肌梗死、安眠镇静剂中毒
6、,皮肤：紫绀缺氧樱桃红色一氧化碳中毒瘀点败血症、流行性脑膜炎休克皮肤湿冷其他：耳、鼻、眼结膜、眼底、运动功能、脑膜刺激征,瞳孔,观察形状、大小、对光反射,瞳孔：（1）双侧散大濒死状态、脑缺氧、阿托品类 药物、一氧化碳中毒（2）双侧缩小脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、有机磷类农药中毒（3）一侧散大动眼神经麻痹、大脑钩回疝（4）一侧缩小大脑钩回疝早期、颈交感神经麻痹,格拉斯哥昏迷评分（Glasgow co-ma scale,GCS),睁眼反应 语言反应 运动反应 能按指令动作 6自动睁眼 4 对人物、时间、5 对刺激能定位 5 地点定向准确 呼唤睁眼 3 不能准确回 4 对刺激能躲避 4 答以上问题刺
7、激睁眼 2 胡言乱语、3 刺痛时肢体屈曲 3 用词不当（去皮层强直）任何刺激 1 能发出无法 2 刺痛时肢体过伸 2 不睁眼 理解的声音（去大脑强直）无语言能力 1 对刺痛无任何反应 1总分15分，轻度：13-14分 中度：9-12分 重度：3-8分,（三）辅助检查,1.常规检查：血、尿、大便常规、血糖、电解 质、血氨、血清酶、肝肾功能、血气分析。2.特殊检查：心电图、X线摄片、B超检查、脑 电图、CT、磁共振、脑血管造影。,三、救护措施,1.保持呼吸道通畅：吸痰，氧气吸入2.维持循环血量：输液，维持血压3.保持电解质、酸碱和渗透压平衡4.脱水疗法：20甘露醇、速尿、地塞米松5.控制抽搐：安定
8、6.预防感染和控制高热：抗生素、物理降温7.营养支持：鼻饲8.促进脑细胞代谢：辅酶A、ATP、细胞色素C,第三节 抽 搐,概念：是指一种突发的、快速而短暂的不自主运动。表现：眼睛、头面部、躯干及四肢非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。特点：突然发生，短暂出现后消失,一、病因及发病机制,（一）脑部疾病1.先天性疾病：畸形2.颅脑肿瘤：原发或转移3.颅脑外伤：血肿、挫裂伤4.颅内感染：细菌、病毒、真菌5.脑血管病：出血、梗塞、硬化6.变性疾病：多发性硬化,（二）全身或系统性疾病,1.缺氧：窒息、CO中毒2.代谢疾病：低血糖、低血钙、尿毒症3.内分泌疾病：甲状旁腺功能减退、糖尿病4.心血
9、管疾病：阿斯综合征、高血压脑病5.中毒性疾病：有机磷、药物6.其他：血液系统疾病、风湿性疾病,（三）神经官能症：癔症性抽搐,发病机制：神经元过度同步放电分类：1.大脑功能障碍：癫痫2.非大脑功能障碍：破伤风、低血钙,二、病情评估与鉴别,（一）病史：1.发作史：初发年龄、频率2.发作情况：时间、场合、有无先兆3.发作症状：部位、意识障碍等4.既往史：脑部疾病、外伤,（二）临床表现,全身性抽搐（1）先兆期：1秒至数秒，症状固定不变特殊感觉性：幻视、幻嗅、眩晕一侧感觉性：肢体麻木、触电感内脏感觉性：热血上涌运动性：头眼斜视精神性：恐怖感,（2）痉挛期：强直期：持续20秒尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强
10、直、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大阵挛期：持续1分钟全身肌肉节律性抽搐，停止后呼吸恢复，口吐白沫、尿失禁、全身大汗（3）昏睡期：昏睡、昏迷-清醒，头痛、乏力、呕吐,局限性抽搐：身体局部面肌抽搐：三叉神经痛手足抽搦症：低血钙、中毒新生儿抽搐：痫性抽搐,（三）辅助检查,血糖、血钙、血脂、脑脊液、脑电图、经颅多普勒超声波、脑血管造影、CT、MRI等。,三、救护措施,一般处理1.平卧、保持呼吸道通畅2.防止损伤：舌咬伤、脱臼、误吸、跌伤3.防止脑缺氧：吸氧、药物、纠正低血糖,控制抽搐1.止痉剂：安定 10mg 2ml 苯巴比妥钠 0.1g 副醛和10水合氯醛2.针刺：人中、合谷、涌泉、内关等,对症处理1
11、.降温：物理、药物2.治疗脑水肿：脱水3.维持水和电解质平衡病因治疗：针对性治疗,护理,1.吸氧、防止窒息2.防止意外损伤：专人守护3.监护：生命体征4.高热：物理降温5.补充热量和水分，留取标本,第四节 呼吸困难,概念：患者主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律、深度的异常。,一、病因及发病机制,发病机制1.肺泡通气不足（1）限制性通气不足：呼吸肌活动障碍 胸壁和肺的顺应 性降低（2）阻塞性通气不足：中央气道阻塞 外周气道阻塞,2.换气功能障碍（1）肺泡膜面积减小：肺实变、肺不张（2）肺泡膜厚度增加：肺水肿、肺纤维化（3）血液与肺泡接触时间过短3.通气/血流比例失调（1）部分
12、肺泡V/Q比率降低：哮喘、炎症（2）部分肺泡V/Q比率增高：肺动脉栓塞（3）肺循环短路增加：支气管扩张,病因,1.肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：炎症、异物、肿瘤 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙（2）呼气性呼吸困难：肺气肿、哮喘（3）混合性呼吸困难：肺炎、肺水肿、气胸,2.心源性呼吸困难（1）左心功能不全：肺淤血（2）右心功能不全：体循环淤血特点：劳动时加重，休息时减轻 平卧时加重，坐位时减轻3.中毒性呼吸困难：酸中毒、高热、药物4.血源性呼吸困难：重度贫血、CO中毒5.神经精神性呼吸困难：颅脑疾病、癔病,二、病情评估与鉴别,病史：起病时间、发作的缓急突发：小儿异物 成人气胸发作性：支
13、气管哮喘 心源性哮喘伴随症状 有无中毒等,（二）临床表现,1.突发性呼吸困难：外伤、气胸、肺梗死、心肌梗死、急性肺水肿、异物2.劳累后呼吸困难：心功能不全3.夜间发作性呼吸困难：心源性肺水肿、过敏性哮喘4.缓而持久性呼吸困难：肺心病、肺纤维化、慢性阻塞性肺气肿,5.吸气困难：喉和气管狭窄6.呼气困难：肺气肿、支气管哮喘7.呼吸气均困难：外伤、气胸、肺炎、胸腔积液、肺不张8.呼吸持续困难：糖尿病酸中毒、药物中毒9.特殊体位呼吸：端坐位、平卧位、胸前倾,（三）辅助检查,实验室检查：血、尿常规、血气分析影像学检查：摄片、支气管造影、支纤镜、CT其他检查：穿刺、培养、肺功能检查,三、救护措施,一般措施
14、1.保持呼吸道通畅（1）体位：防止舌后坠（2）清除呼吸道分泌物,2.氧气吸入（1）高流量吸氧：浓度50（2）低流量吸氧：浓度30-353.纠正酸碱平衡和电解质紊乱：呼吸性酸中毒4.控制感染：抗生素5.病因治疗,特殊治疗措施,建立人工气道气管插管术气管切开术机械通气,气管切开术,适应症1.喉阻塞：炎症、肿瘤、外伤、异物2.下呼吸道分泌物潴留：昏迷3.预防性气管切开：手术4.取气管异物5.长时间应用呼吸机,禁忌症：1.出血性疾病2.切开部位以下占位性病变物品准备：气管切开包1个、无菌手套、消毒用品、局麻药、吸引器、吸痰管等,用物准备,气管切开术,气管切开术,气管切开术,气管切开术,注意事项1.术前
15、不用过量镇静剂2.切口在正中线上3.同时切开气管及气管前筋膜4.严禁损伤气管第1软骨和环状软骨5.切忌用力过猛6.固定牢固、松紧适度（1指为宜）,7.保持呼吸道通畅、湿润8.防止气管套管脱出，备急救物品9.给氧：“丁”字型管或氧罩10.拔管护理：（1）气囊放气（2）逐渐堵管：观察呼吸（3）24-48小时后呼吸平稳11.拔管后护理：消毒周围皮肤、胶布拉拢粘合，盖无菌沙布,并发症及预防,1.出血2.呼吸骤停3.皮下气肿4.纵隔气肿或气胸5.创口感染6.呼吸仍不通畅7.脱管,气道异物处理,临床表现1.喉异物：呛咳、气急、吸气性呼吸困难2.气管异物：呛咳、咳嗽、呼吸困难3.支气管异物：高热、咳嗽、脓痰
16、,开放气道Heimlich手法,当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞如为气道异物梗阻（FBAO），可采用Heimlich手法（腹部冲击法）予以排除,Heimlich手法（腹部冲击法）,使膈肌抬高，气道压力骤然升高，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来立位或坐位有意识的患者：急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击合并症：腹部或胸腔内脏的破裂
17、或撕裂等。不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘，否则增加并发症发生,第五节 出 血,咯血：指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。病因：1.支气管疾病：支扩、肺癌 2.肺部疾病：肺结核 3.心血管疾病：左心衰竭 4.全生性疾病：血液病 5.急性传染病：流行性出血热,呕血：消化道出血经口腔呕出。病因：1.消化性溃疡 2.食道胃底静脉曲张破裂出血 3.急性胃粘膜出血,（二）病情评估与鉴别,临床表现1.咯血：咳嗽、咳痰、胸痛、发热（1）痰中带血（2）少量咯血：100ml/每日（3）中等量咯血：100-500ml/每日（4）大咯血：500ml/每日2.呕血：上腹痛、反酸史、肝炎,辅助检查,血、便常规潜血
18、试验肝功能检查摄片支纤镜胃镜,呕血与咯血鉴别,咯血 呕血病史 有支气管、肺或心脏病史 有胃、十二指肠或肝脏病史出血方式 咯出 呕出血颜色 鲜红、多有泡沫 暗红或咖啡色血酸碱度 碱性 酸性血内混有物 痰液或气泡 胃内容物伴随症状 喉痒、咳嗽、咳痰、胸闷 上腹不适、疼痛、恶心、呕吐黑便 无（除非血液咽下较多）有，常持续数天,（三）救护措施,咯血 原则：1.防止气道阻塞 2.阻止继续出血 3.维持生命体征,一般处理：1.体位：侧卧位、平卧头偏向一侧2.药物：镇静、镇咳4.密切观察病情变化5.补液、输血止血治疗：立止血 垂体后叶素其他：支纤镜 手术原发病治疗,呕血1.止血：全身止血：药物局部止血：（1
19、）冰盐水加去甲肾上腺素胃管注入（2）抗酸剂胃管注入（3）三腔管压迫（4）内窥镜2.抗休克：观察、输液、输血,二、便血,便血：消化道出血时，血从肛门排出，血呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血。病因及发病机制：1.上消化道疾病2.下消化道疾病（1）小肠疾病：炎症、肿瘤、溃疡、坏死（2）结肠疾病：炎症、癌、息肉（3）直肠疾病：损伤、炎症、癌（4）肛门疾病：痔、肛裂、肛瘘,3.其他疾病（1）急性传染病与寄生虫病 痢疾、出血热、伤寒、钩虫病等（2）血液病,（二）病情评估与鉴别,病史：年龄、季节、诱因临床表现1.颜色（1）柏油样便：消化性溃疡出血 上消化道出血，出血量 60以上（2）暗红色或鲜红色血便：伤寒
20、、痔,伴随症状1.发热：炎症、伤寒、肿瘤、出血热2.里急后重：痢疾、直肠癌3.腹部肿块：结肠癌、肠套叠便血量的估计1.少量出血：500ml2.中等量出血：1000ml左右3.大量出血：1500ml辅助检查：指诊、钡剂、结肠镜、CT、MRI,（三）救护措施,内科治疗外科治疗内镜下止血血管介入治疗,三、鼻出血,病因及发病机制1.局部原因（1）外伤或手术（2）气压性损伤（3）鼻中隔偏曲（4）炎症（5）肿瘤（6）其他：异物、水蛭、地区,2.全身原因（1）血液疾病（2）急性传染病：高热，粘膜充血、干燥（3）心血管疾病：动、静脉压增高（4）维生素缺乏：维生素C、K（5）化学药品及药物中毒：汞、苯中毒（6）
21、内分泌失调：雌激素含量减少（7）其他：肝、肾、风湿热,（二）临床表现及诊断,检查一侧鼻腔：局部疾病两侧鼻腔：全身疾病注意判断是否有出血性休克1.休克时，血压下降止血2.高血压，血压下降血压正常3.出血被咽下出血量不多,（三）救护措施,局部止血方法1.压迫法：鼻腔填塞法和后鼻孔填塞法2.收敛法：1-2麻黄素或0.1肾上腺素3.烧灼法：药物 电灼 激光4.冷冻止血法：鼻腔前部5.翼腭管注射法：鼻腔后部6.手术止血法：动脉结扎术 栓塞,全身治疗1.保持呼吸道通畅 2.输血、输液3.体位：半坐位4.饮食：高热量易消化5.病因治疗6.对症治疗：止血剂、镇静剂、维生素7.预防感染：抗生素,四、血尿,血尿：
22、患者尿液离心沉淀后，用显微镜检查，每个高倍视野中有5个以上的红细胞。镜下血尿：显微镜下查出红细胞，眼睛看不出有血的尿。肉眼血尿：“洗肉水”，尿中有血丝或血凝块。,病因及发病机制1.急性肾小球肾炎2.肾盂肾炎3.泌尿系统结石4.肾结核5.肾及尿路损伤6.过敏性紫癜7.全身性疾病8.药物性血尿9.暂时性血尿,（二）病情评估与鉴别,血尿的定位分析1.初血尿：尿道2.终末血尿：膀胱三角区、颈部或后尿道3.全血尿：膀胱、输尿管、肾脏血尿的定性分析1.泌尿系肿瘤：无症状2.尿路结石：绞痛3.尿路感染：尿频、尿急、尿痛,（三）救护措施,1.卧床休息2.大量饮水3.药物：止血、抗生素、解痉止痛,第六节 急性胸
23、痛,病因及发病机制1.胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎2.心血管疾病：心绞痛、心肌梗死3.呼吸系统疾病：气胸、肺炎、肺癌4.纵隔疾病：脓肿、肿瘤、反流性食道炎5.肝胆疾病：肝炎、胆囊炎、胆石症6.其他：创伤、过度换气,二、病情评估与鉴别,病史：年龄、缓急、部位、范围、放射部位、性质、轻重、持续时间、诱因、伴随症状,临床表现1.胸痛部位（1）胸壁疾病：局限、压痛（2）炎症：红、肿、热（3）带状疱疹：沿肋间神经分布、剧痛（4）肋软骨炎：肿胀隆起、压痛（5）食道及纵隔病变：胸骨后（6）心绞痛：心前区、放射性（7）夹层动脉瘤：胸背部、放射性（8）气胸、胸膜炎：腋前线、腋中线,2.胸痛性质（1）带状疱疹：
24、刀割样痛或灼痛，剧烈难忍（2）食道炎：烧灼（3）心绞痛：压榨痛（4）心肌梗塞：剧痛、恐惧、濒死感（5）胸膜炎：尖锐刺痛（6）肺癌：闷痛（7）夹层动脉瘤：撕裂样剧痛（8）肺梗塞：剧烈刺痛、呼吸困难、发绀,3.持续时间（1）阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄（2）持续性：炎症、肿瘤、栓塞（3）短暂性：心绞痛4.影响疼痛因素：诱因、加重、缓解因素5.伴随症状（1）吞咽困难：食道疾病（2）呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎（3）休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞,三、救护措施,1.密切观察生命体征、心电监护2.吸氧3.止痛：心肌梗死4.心绞痛、心肌梗死：药物5.对因治疗,思考题,1.什么是发热？2.发热的救护措施有哪些？3.怎样应用Glasgow昏迷量表判断昏迷病人的严重程度？4.抽搐的一般处理有哪些？5.什么是呼吸三凹征？,谢 谢,
