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1、1心率对病人的心排血量影响很大，在一定范围内，随着心率的增加，心排血量增加，下列正确的说法是 A心率在50160/min时，心排血量随心率增加而增加B心率在60160/min时，心排血量随心率增加而增加C心率在60120/min时，心排血量随心率增加而增加D心率在60120/min时，心排血量随心率增加而增加E心率在50120/min时，心排血量随心率增加而增加2诊断心肌梗死最可靠、最实用的方法是A心电图检查 B心肌酶谱的检查 C心脏超生 D心脏X线检查 E心脏CT检查3不能通过心电监护观察的内容是A脉搏强弱交替 B心率快慢 C心律改变 DST段的改变 EP波形态的改变4休克早期血压的变化 A
2、收缩压下降，脉压差小 B收缩压升高，脉压差大 C收缩压正常，脉压差小D收缩压下降，脉压差大 E血压无改变5中心静脉穿刺时，若病人无任何相对禁忌症，临床一般首选穿刺位置是A右侧锁骨下静脉 BPICC C股静脉 D右侧锁骨上静脉 E右侧颈内静脉,6关于无创血压监测，下列不正确的是A无创伤性，重复性好 B自动测压，省时省力，易掌握C能间接判断是否有心律失常 D自动检测血压袖带的大小，测量平均动脉压准确E可引起肢体神经缺血、麻木等并发症7通过心率监测，不能辅助判断的指标是 ACO B休克指数 C心肌耗氧量 D心排血量 E血压变化8不会SpO2影响监测的因素是 A血红蛋白的质量 B脉搏的强弱 C血液中的
3、静脉燃料D肤色深浅 E放置探头距离心脏的位置9CVP的组成中没有A右心室充盈压 B静脉内壁压及静脉内血容量C静脉毛细血管压 D静脉外壁压E血管壁弹性,6关于无创血压监测，下列不正确的是A无创伤性，重复性好 B自动测压，省时省力，易掌握C能间接判断是否有心律失常 D自动检测血压袖带的大小，测量平均动脉压准确E可引起肢体神经缺血、麻木等并发症7通过心率监测，不能辅助判断的指标是 ACO B休克指数 C心肌耗氧量 D心排血量 E血压变化8不会SpO2影响监测的因素是 A血红蛋白的质量 B脉搏的强弱 C血液中的静脉燃料D肤色深浅 E放置探头距离心脏的位置9CVP的组成中没有A右心室充盈压 B静脉内壁压
4、及静脉内血容量C静脉毛细血管压 D静脉外壁压E血管壁弹性,10某急性心梗病人行心电监护时，ECG显示QRS振幅低，原因可能为A.肌电干扰B电磁干扰C两个电极之一正好放在了心肌梗死的部位的体表投影区D线路连接不良E电极正负位置放倒置 11某病人，在抢救休克治疗中，测得CVP为5cmH2O，血压为85/46mmHg，每小时尿量为15ml，则该病人A有效循环血容量不足，需快速、充分补液以纠正休克B心肌收缩无力，血容量不足，应适当补液，注意心功能的改善C心、肾功能不全，限制补液D血容量不足，容量血管扩张E容量血管收缩，血容量相对不足12某亚硝酸盐中毒病人，哮喘急性发作，在脉搏氧饱和度监测时，其数值影响
5、因素不可能是A病人贫血，血红蛋白低B血氧探头位置放置位置C使用了亚甲兰药物D带有假指甲E病人肤色白皙,10某急性心梗病人行心电监护时，ECG显示QRS振幅低，原因可能为A.肌电干扰B电磁干扰C两个电极之一正好放在了心肌梗死的部位的体表投影区D线路连接不良E电极正负位置放倒置 11某病人，在抢救休克治疗中，测得CVP为5cmH2O，血压为85/46mmHg，每小时尿量为15ml，则该病人A有效循环血容量不足，需快速、充分补液以纠正休克B心肌收缩无力，血容量不足，应适当补液，注意心功能的改善C心、肾功能不全，限制补液D血容量不足，容量血管扩张E容量血管收缩，血容量相对不足12某亚硝酸盐中毒病人，哮
6、喘急性发作，在脉搏氧饱和度监测时，其数值影响因素不可能是A病人贫血，血红蛋白低B血氧探头位置放置位置C使用了亚甲兰药物D带有假指甲E病人肤色白皙,第八章 第三节 急性肝衰竭,定义：1、肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。2、急性肝衰竭的特征是没有慢性肝脏疾病证据（？）的病人突然发生肝衰竭。3、我国严格定义为过去无肝病史，包括HBV携带史；欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计。,概 述,概 述分型：FHF（暴发性肝衰竭）SHF（亚暴
7、发性肝衰竭）,陈灏珠.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社出版，2005,表 肝衰竭的分型（方案一）,*根据有无慢性肝病基础，将其分为型和型（型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础）问题：（1）国内外学者接受型和型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难,表 肝衰竭的分型（方案二）,问题：（1）国内外学者接受ACLF的新定义；（2）临床判断慢性肝病常有一定困难,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Wasmuth等有肝硬化的组织学室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免
8、疫抑制治疗,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Jalan等有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,表 肝衰竭的分型（方案三）,*分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主,问题：（1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义（2）I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难,表 肝衰竭的分型（方案四）,*慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型,一、病因1、病毒性肝炎：在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)。2、代谢失常3、药物中
9、毒：在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因。4、工业中毒,二、病情评估：（一）临床表现1、发病：急、快、乏力、厌食2、黄疸：进行性加深，进展快3、肝性脑病：,4、脑水肿：昏迷，频繁抽搐，瞳孔变化异常，视乳头水肿，与肝昏迷难鉴别，易误诊为肝昏迷而漏诊。5、凝血功能障碍6、肝肾综合征7、其它：腹水、呼衰、感染等,（二）辅助检查：1、肝炎病毒学检查2、肝功能：ALT AST3、血生化：电解质、血糖15s,（三）病情判断：1、诊断：依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定(1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病并有以下表现者:极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消
10、化道症状。短期内黄疸进行性加深。出血倾向明显，且排除其他原因。肝脏进行性缩小。(2)亚急性肝衰竭:起病较急，15 d-26周出现以下表现者:极度乏力，有明显的消化道症状。黄疽迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1 umol/L凝血酶原时间明显延长，并排除其他原因者。2、鉴别诊断：鉴别引起ALF的各病因，指导治疗与护理,三、救治与护理（一）救治原则：加强支持治疗；预防和及时处理并发症；维护各脏器功能；为肝细胞再生赢得时间和条件。,1、一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日
11、1400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生,三、救治与护理,2、针对病因的治疗病因治疗对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫调节剂,针对发病机制的治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1等使用乳果糖或拉克替醇选用改善微循环药物抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）
12、,3、并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗,3、并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗,3、并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h人工肝支持治疗,3、并发症的防治：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染包括自发性腹膜炎、
13、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药,3、并发症的防治：门脉高压性出血降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无效时采用急诊外科手术给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板,（二）护理要点：1、生活护理：休息，饮食（基本措施）2、对症护理：昏迷防感染，维持生命体征 腹水体位，水电解质平衡3、病情监测：重症监护,
