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1、消化系统：消化道、消化腺、腹膜腔,检查方法：1、X线检查：平片、消化道造影（钡剂、水溶剂）、其他特殊造影2、CT检查：平扫、增强，病变的检出、定性、肿瘤分期3、MRI检查：主要用于实质脏器，消化道发展中,第一节 食管与胃肠道,X线平片：急腹症钡剂造影：食道、上消化道、小肠、结肠 检查前准备 单对比、双对比 禁忌症：穿孔、梗阻；相对禁忌：便秘 透视与摄片结合；形态与功能并重；适当加压CT：常规CT：充盈、低张、平扫、增强 小肠造影：高渗溶液、低张、平扫、增强 CT仿真内窥镜：胃肠道清洁、低张、充气MRI：胃、小肠、直肠,一 检查技术,二 正常影像学表现,食管正常影像表现,1、造影右前斜位常用梨状
2、窝；C6-T10、11；生理高压区第一蠕动波（原发性蠕动）；第二蠕动波（继发性蠕动）；第三收缩波（老年人或食道贲门失迟缓症）光整、柔软、宽2-3cm三个压迹：主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左心房压迹粘膜纹2、CT：圆形软组织影，胸椎及胸主动脉前方，壁厚约3mm3、MR：肌肉信号,主动脉弓,左主支气管,左心房,收缩相粘膜纹,胃与十二指肠正常影像表现,造影：胃：起止：贲门幽门分区：胃底 贲门水平线以上；立位时 可见含气 胃体 贲门胃角；胃窦 胃角幽门轮廓：小弯、大弯；前壁、后壁,胃与十二指肠正常影像表现,形状：牛角型 长型（无力型）钩型 瀑布型,-,胃与十二指肠正常影像表现,胃：充盈相：胃窦、小弯
3、边缘呈光滑、规则的连续曲线；胃底、大弯呈锯齿状粘膜相：皱襞间沟内充钡呈条纹状致密影，粘膜皱襞呈条状 透明影 胃底：粗而弯曲,网状、脑回状 胃体小弯：平行整齐，宽度5毫米 胃大弯：粗大，1厘米左右，横向或斜向走行，边缘 呈锯齿状 胃窦：与小弯平行，有时斜行胃蠕动：胃体同时可见2-3个蠕动波、胃窦整体蠕动,胃与十二指肠正常影像表现,十二指肠：分区：C形 球部：等边、等腰三角形、球形 降部、水平部和升部（十二指肠框、窗）球部轮廓光滑整齐，黏膜皱襞为纵行、彼此平行的条纹降部以下黏膜邹襞呈羽毛状降、升部的蠕动呈波浪状向前推进正常时可有逆蠕动,胃与十二指肠正常影像表现,CT和MR可以观察消化道壁的厚度：胃
4、壁的厚度因扩张程度而异充分扩张时厚度不超5mm，厚度均匀一致,空肠与回肠正常影像表现,钡餐造影：空肠：占3/5，左上中腹，环状皱襞，排空后呈羽毛状或雪花状回肠：占2/5，右中下腹及盆腔，皱襞少而浅，呈带状，通过回盲瓣与盲肠相连服钡后26小时钡剂前端可达盲肠，79小时小肠排空小肠灌肠双重对比造影：粗细均匀、弹簧状CT和MR检查：冠状面重组图像显示全貌，肠管、肠壁，肠系膜,空肠,回肠,正常小肠CT,结肠与直肠正常影像表现,X线造影检查：走行；结肠袋；阑尾可显影CT和MRI检查：仿真内镜可得到类似内镜直视的效果 对肿瘤病变范围、与周围组织的关系、分期和术后复发等进行诊断,正常结肠SSD,正常结肠 R
5、aySum 法重建,三 基本病变表现,X线造影检查1、内腔的改变：内腔狭窄：炎症、肿瘤、外压、痉挛 内腔扩张：梗阻、麻痹2、轮廓的改变：充盈缺损（filling defect）：钡剂涂布的轮廓局限性向内凹陷的表现，肿块突入腔内所致，良性或恶性龛影（niche）：钡剂涂布的轮廓局限性外突，溃疡或肿瘤凹陷憩室（diverticulum）：向壁外囊袋状膨出，有黏膜通入,食管癌性狭窄（左），先天性狭窄（中），化学性烧伤所致的瘢痕性狭窄（右）,管腔狭窄（图）,充盈缺损,龛影,憩室,3、黏膜与黏膜皱襞改变：1、粘膜皱襞破坏：恶性肿瘤 2、黏膜皱襞平坦：肿瘤浸润、炎性水肿 3、黏膜皱襞迂曲增宽：炎性、静脉曲
6、张 4、黏膜皱襞纠集：溃疡瘢痕,基本病变表现,粘膜破坏,粘膜皱襞纠集,基本病变表现,4、功能性改变 张力的改变：张力增高、降低、痉挛 蠕动的改变：增快、减弱、消失 运动力的改变：4小时胃未排空，6小时未达盲肠、9小时 小肠未排空，称为动力减低，排空延迟 分泌功能的改变：增多，潴留液,基本病变表现,CT和MR检查：了解病变向外发展的情况、腹腔淋巴结或肝脏有无转移主要用于术前明确肿瘤分期，制定正确的治疗方案1、腔壁局限性增厚和肿块：炎症、肿瘤；良性、恶性；缺血2、腔壁密度和信号的改变：缺血、出血、炎症3、系膜血管的改变和淋巴结的异常：血管增多、减少；淋巴结增大,四 疾病诊断,食管癌,大体病理分型：
7、浸润型：管壁环状增厚、管腔狭窄 增生型：肿瘤向腔内生长、形成肿块 溃疡型：肿块形成一局限性大溃疡、深达肌层其他分型：髓质型蕈伞型 溃疡型缩窄型,食管癌影像学表现,X线：黏膜皱襞消失、中断、破坏，代之以癌瘤表面杂乱不规则的影像管腔狭窄腔内充盈缺损不规则的龛影受累段食管局限性僵硬、局限性肿块以上表现不同程度的同时存在,食管癌影像学表现,CT：管壁增厚、肿块，并发症显示CT优于X线食管瘘纵隔炎、纵隔脓肿食管气管瘘淋巴结转移,食管癌（图）,a.增生型b.增生型c.溃疡型d.浸润型,食管癌（图）,食管中下段管腔内可见软组织块影突入，表面欠光整，管腔呈偏心样狭窄,食管癌鉴别诊断,食管平滑肌瘤：来自食管壁，
8、边缘光滑锐利的局限性肿块，表面黏膜大多光整食管静脉曲张,病因病理：门静脉高压；呕血影像表现：早期表现：食管下段粘膜皱襞增粗或稍显迂曲，边缘不光整,管壁柔软。中期表现：食管粘膜皱襞明显增粗、迂曲，呈串珠状或蚯 蚓状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状，可波及食 管中段，管壁柔软。晚期表现：食管张力减低，蠕动减弱，钡剂排空延迟，管 径扩大。但管壁仍柔软，伸缩自如。,食管静脉曲张,胃、十二指肠溃疡,临床与病理：病因黏膜开始，常深达肌层，圆形或椭圆形，直径5-20mm，深为5-10mm,口部周围呈炎变水肿穿透性溃疡：慢性溃疡达浆膜层时；急性穿孔胼胝性溃疡：溃疡周围有坚实的纤维结缔组织增生溃疡愈合后，常有不同程度
9、的瘢痕形成胃和十二指肠同时发生溃疡称复合型溃疡临床：上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点，恶心、呕吐、嗳气与返酸,X线表现,胃溃疡龛影：直接征象，多见于小弯侧，火山口状，边缘光滑整齐，底部平整龛影口部有透明带，是良性溃疡的特征：粘膜线项圈征狭颈征瘢痕收缩，均匀性纠集,胃溃疡（图）,小弯侧龛影形成,粘膜线,项圈征,狭颈征,粘膜皱襞纠集,胃与十二指肠溃疡X线表现,功能性改变痉挛性改变：切迹分泌增加胃蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空速度加速或减慢压痛,瘢痕性改变,蜗牛胃：小弯溃疡使小弯缩短，幽门与贲门靠近 葫芦胃：胃体呈环形狭窄 幽门狭窄或梗阻,胃体小弯溃疡及大弯侧痉挛性切迹示意图,胃溃
10、疡（示意图）,十二指肠溃疡多在球部，412mm，后壁和前壁直接征象：龛影：类圆形或米粒状密度增高影，边缘光滑整齐，有透明带，或放射状黏膜纠集 球部变形：痉挛、瘢痕收缩、黏膜水肿所致，是诊断球部溃疡的重要征象。表现为山字形、三叶状、花瓣状、葫芦形或假性憩室形成，恒定存在。间接征象：激惹征 幽门痉挛 胃分泌增多和张力、蠕动方面的改变、球部固定压痛,十二指肠球部溃疡（图）,十二指肠球部呈三叶状变形，中心粘膜皱襞纠集，龛影不明显,十二指肠球部溃疡（图）,十二指肠球部可见一类圆形钡斑，周围粘膜皱襞纠集，并见透明带,胃癌,大体病理分型蕈伞型（息肉型、肿块型、增生型）：肿块，表面不光滑浸润型（硬癌）：侵及胃
11、全部革袋状胃溃疡型：大而浅的溃疡，深达肌层，环堤,胃癌X线表现,进展性胃癌充盈缺损：多见于蕈伞型癌胃腔狭窄、胃壁僵硬，主要由浸润型癌引起，也可见于蕈伞型龛影：多见于溃疡型癌 半月综合征：不规则龛影，半月形，外缘平直，内缘不整齐有多个尖角位于胃轮廓之内周围围绕宽窄不等的透明带环堤轮廓不规则而锐利，环堤上见结节状和指压迹状充盈缺损（指压迹）充盈缺损之间有裂隙状钡剂影（裂隙征）黏膜皱襞破坏消失或中断，黏膜粗大、僵直、如杵状和结节状癌瘤区蠕动消失,蕈伞型胃癌,溃疡型胃癌,胃癌（图）,不规则龛影，呈半月形，外缘略平，内缘不整齐，有多个尖角；龛影位于胃轮廓内；龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则
12、，有指压状充盈缺损,浸润型胃癌,皮革胃（图）,胃腔明显缩小，胃壁僵硬，胃粘膜皱襞消失、破坏，仰卧位(a)及俯卧位(b)胃的形态不变,胃癌X线表现,早期胃癌局限于黏膜或黏膜下层分型：隆起型（型）：肿瘤隆起5mm，呈息肉状 浅表型（型）：不形成明显的隆起与凹陷，a型浅表 隆起型，b型浅表平坦型，c型浅 表凹陷型 凹陷型（型）：癌灶深度 5mm诊断需要综合X线、胃镜、活检等各项检查,早期胃癌分型（线图）,胃癌CT和MR表现,需要对比剂将胃充分扩张才能评估胃壁准确厚度直接反映肿瘤大体形态除显示肿瘤侵犯胃壁外，还可直接观察周围浸润及远处转移的情况，和癌肿的分期与手术切除可能性评估及术后随访,早期胃癌I型
13、,早期胃癌IIa型,早期胃癌IIb型,早期胃癌III型,T2,T3,T4,胃癌良恶性溃疡鉴别诊断,肠癌,小肠腺癌：好发于十二指肠及近端小肠，息肉状或环形狭窄结直肠癌：好发于直肠和乙状结肠，病理分为三型 增生型：肿块，向腔内突出，表面可有溃疡，肠壁增厚 浸润型：肠壁浸润，增厚，肠腔环形狭窄 溃疡型：深而不规则的溃疡（在肿块基础上）根据肿块不同位置及大小，可以表现为便血、肿块、梗阻、便秘、粪条变细等,影像学表现,小肠腺癌：X线：充盈缺损，不规则龛影，管腔狭窄，管壁僵硬，黏膜皱襞破坏，近端管腔扩张。,回肠腺癌（图）,小肠局限性管腔狭窄，粘膜皱襞破坏，管壁僵硬，病变两端与正常肠管界限清楚,影像学表现,
14、结肠癌 X线：肠腔内可见不规则肿块 管腔狭窄，偏于一侧或向心性狭窄 较大龛影，形状多不规则 病变段肠壁僵硬，结肠袋消失,结肠癌（图）,增生型,肠癌CT和MRI：直接显示肠壁增厚，肿块及异常强化，肠腔狭窄引起的近段扩张，可明确侵犯范围，评估分期，浆膜面侵犯评价。,小肠腺癌：肠壁不对称增厚，肿块显著强化并突入肠腔，近端肠腔扩张,结肠癌（图）,结肠肝曲肠腔内可见不规则软组织块影，肠外壁光整，周围脂肪间隙存在,升结肠癌,胃肠道间质瘤,起源于胃肠道间叶组织，伴有平滑肌瘤或神经鞘瘤的不全分化。好发于老年人，胃、小肠最多见，极少数胃肠道外。病变位于粘膜下层，可以向腔内、腔外或同时生长。大多因出血就诊。X线：
15、可能有充盈缺损，表面光滑或有小龛影。CT、MR：胃肠壁起源肿块，边界清楚，中度或明显强化，较大者可有坏死囊变，肿瘤坏死可与胃肠道腔相通，出现液气平面。肝脏转移常见，淋巴结转移较少。,小肠间质瘤（图）,空肠内可见边缘光滑的类圆形充盈缺损，表面可见条形钡斑,GIST的胃肠壁结构一般完整，或可有溃疡，基本完整的粘膜可以与癌鉴别，后者胃壁粘膜常可见限局性增厚及破坏。,胃肠道淋巴瘤,分为原发性及继发性，起源于胃肠道粘膜下淋巴组织，胃最多见，其次为小肠，多为非霍奇金B细胞淋巴瘤。多数为弥漫浸润，少数形成肿块。腹痛、恶心、呕吐、消瘦等。X线：粘膜皱襞变平增宽，破坏消失 弥漫多发小结节样充盈缺损 龛影 胃肠壁
16、柔软，内腔多不狭窄，甚至扩张,胃肠道淋巴瘤,CT、MR：病变胃肠壁增厚明显，但仍有一定的扩张性及柔软度（较少引起结缔组织增生）；病变肠管呈动脉瘤样扩张，肠壁增厚，但肠腔并非狭窄而是扩张，为肠道淋巴瘤特征性的表现（肠壁植物神经丛破坏，肠壁肌张力下降）；胃肠壁肿块，密度或信号均匀，呈轻中度强化；广泛胃周或系膜淋巴结及腹膜后淋巴结肿大；三明治征：肿块与肿大淋巴结融合，被包绕在内的血管明显强化，在肿块中穿行。,小肠淋巴瘤,淋巴瘤：肠壁显著增厚伴强化，肠腔扩张,克罗恩病（Crohn disease）：又名节段性肠炎；伴有溃疡和纤维化的非特异性炎症，好发于回肠及右半结肠节段性、跳跃性水肿、溃疡；炎症纤维化
17、导致壁厚、管腔狭窄，肠梗阻；溃疡穿透引起内瘘、脓肿,克罗恩病（Crohn disease）,影像学表现 X线分泌液增多，钡剂涂布不良裂隙状溃疡，多位于肠系膜侧肠壁“卵石征”，纵横交错的溃疡及期间水肿隆起的黏膜所致肠管非对称性狭窄节段性分布，呈跳跃性窦道和瘘管，钡剂外溢至其他组织器官,克罗恩病（Crohn disease）,影像学表现 CT和MRI病变分布，多累及回肠末端，常多节段受累肠壁增厚，炎症活动期以炎性水肿为主，T2WI信号较高，强化较明显；缓解期以胶原纤维增生为主，T2WI信号较低，强化程度减低。系膜血管增多，炎症活动期，可见“梳征”。并发症表现，肠管周围蜂窝织炎、腹腔脓肿、瘘管和肠梗阻。肠系膜血管周围淋巴结增大。CT和MRI可以帮助评估克罗恩病的活动情况。,小肠克罗恩病（图）,a.空肠近侧局部管腔狭窄，呈“细线状”，肠壁一侧可见短条状纵行溃疡，肠壁边缘毛糙不整，呈“毛刷状”改变；b.显示小肠局部狭窄，管壁边缘有多个小尖刺状钡斑突出,
