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1、急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）。AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG.J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al.CJASN.2006,Incidence:AKI,Hsu et al,JASN 2013,24:37-42,Incidence:AKI By Age,Hsu et al,JASN 2013,24:37-42,AKI and Survival,Hsu et al,JASN 2013,24:37-42,Does AK
2、I Lead to CKD?,The higher the serum creatinineThe longer the duration of AKIRecurrent AKI*Strongly Associated with CKD and Death,AKI and CKD,Chawla et al.Kid Int.2012;82:516-524,AKI and CKD,Chawla et al.Kid Int.2012;82:516-524,RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,Modified RIFLE as Proposed by AKIN
3、,AKI流行病学现状,患病率：1%（社区）7.1%（医院）人群发病率：486630 pmp/yAKI需要RRT发病率：22203pmp/y医院获得AKI死亡率：1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%,指南内容,指南推荐强度,Guideline 1：AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,KDIGO,2011,AKI分期标准,KDIGO,2011,
4、指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),AKI Framework,血清肌酐和BUN变化的其它因素,The cause of AKI should be determined whenever possible.(Not Graded),Guideline 2：临床评估,2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A),AKDacute kidney diseases and disorder,符合以下任何一项AKI,符合AKI定义3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Sc
5、r上升50%GFR60ml/min/1.73m2,3个月肾损伤3个月,AKI/CKD/AKD,Guideline 3：AKI的预防,3.1评估危险因素(1B)年龄75岁CKD(eGFR60ml/min/1.73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染3.2评估容量状态后适当补液(1B),HIGHRISK,3.3造影剂肾病,3.4继发于横纹肌溶解的AKI给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B),对具CI-AKI高风险者：建议采用等渗或低渗造影剂建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防C
6、I-AKI,Guideline 4：AKI的治疗,一般治疗(1A),AKI不同分期处理,补液治疗：低血容量者：重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）密切监测CVP和尿量 监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉,药物治疗(1B),多脏器功能衰竭药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）需要调整药物剂量,目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI(1B),袢利尿剂,against,Treatment:Diuretics,Diuretics:Effects on outcome(small RCTs)66 patients randomized to rec
7、eive furosemide(1.5-6.0 mg/kg)No significant differences in recovery or need for HD.Kleinknecht et al.Nephron.1976;17:51-58.58 patients randomized to single dose(1g)vs.continued dosing of furosemide(3g/day).Oliguria was reversed in 2/30 vs.24/28.No differences in mortality,renal recovery,or need for
8、 RRT.Permanent deafness in one patient.Brown et al.Clin Nephrol.1981;15:90-6.,Treatment:Diuretics,Diuretics:Effects on outcome(large observational studies)4-center,retrospective analysis of patients referred for nephrology consults(1989-1995;n=552)With adjustments for co-variates and propensity scor
9、e,diuretic use was associated with:Significantly increased risk of death or non-recovery of renal function(odds ratio 1.77;95%CI 1.14-2.76)Mehta et al.JAMA.2002;288:2547-53.52-center,prospective inception cohort of ICU patients(n=1743)No differences in mortality,or renal recovery,even after adjustme
10、nt for the same co-variates and propensity scoreOdds ratio 1.22(p=0.15)However,no benefit associated with diuretics either!Uchino et al.Crit Care Med.2004;32:1669 77.,Dopamine Can Increase Urine Output by Various Mechanisms,Direct renal vasodilatation(DA-1 receptors)Increased cardiac output(-recepto
11、rs)Increased renal perfusion pressure(-receptors)Inhibition of Na-K ATPase at the tubular epithelial cell level resulting in natriuresis,Seri I et al.Am J Physiol.1988;255:F666-73.,Dopamine is not Effective,Bellomo et al.Lancet.2000;356:2139-43.,328 patients in 23 ICUs,Dopamine is not Effective,Harm
12、,Benefit,Kellum 29:1526-1531.,Risks of“Low-dose”Dopamine,降低肾灌注(Lauschke,Kidney Int 2006)导致心律失常(Schenarts,Current Surgery 2006)加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts,Current Surgery 2006),营养支持,个体评估(1D)总热卡25-35kcal/kg/day氨基酸1.7g/kg/day微量元素和水溶性维生素(1C),Guideline 5：医疗资源合理分配,多学科参与AKI指南制定肾科医生会诊提供专科意见合理的转诊方案密切监护治疗肾脏科与ICU医生协
13、作,When to request a renal referral？,遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划,Schiffl H,2008,Guideline 6：RRT模式的选择,建议个体化治疗！(1B),Kanagasundaram,2007,Guideline 7：透析器和透析液的选择,透析器：合成膜透析器(1B)改良纤维素膜透析器(1B),透析液：首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C)透析液微生物的控制,Guideline 8：血管通路,临时建立静脉-静脉通路(1A)选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B)置管部位和导管类型需根据患者的病
14、情选择(2C)由经验丰富的医生负责置管(1A)实时超声导引有助于置管(1D)对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D),Guideline 8：血管通路,保护非优势侧的上肢血管(2C)定期更换临时导管以降低感染的风险(1C)颈内静脉：3周股静脉：1周3周：建议用皮下隧道导管导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染,Guideline 9：体外抗凝,根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C)推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C)具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C)具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗
15、的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C),Guideline 10：RRT处方,通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A)推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR 65%或eKt/V 1.2，或者进行每日透析(1B),Guideline 11：RRT开始的时机,临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征(1B),早期应用RRT治疗？,“早”：定义不统一BUN27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍,近期的研究表明，适当早期进行RRT，可以降低AKI患者的死亡风险,仍然需要多中心、随机、对照研究,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D)过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症,Uchino,2009,尿量是判断停止RRT治疗的重要指标。,Guideline 12：对医学生的培养,Thank you for your attention!,
