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1、膝关节半月板损伤,研究生 武国印 导师 江中潮主任医师,概 述,半月板损伤是最常见的膝关节损伤性疾病，半月板有重要的生理功能，适应胫股关节负重和运动的需要。切除半月板后长期随访发现膝关节X线异常和退行性骨关节炎的发生率明显增高。因此尽可能保留半月板，健全半月板的功能显得更为重要，随着生物学技术的发展，关节镜设备和器械的改进，更多学者致力于半月板的修复、移植等临床和研究工作，关节镜下微创治疗必将为半月板创伤后的功能恢复带来更好的预后。,半月板损伤的病因及损伤机制,半月板解剖与功能,半月板损伤的诊断,半月板损伤的治疗,预防与调护,一、半月板损伤的病因及损伤机制,造成半月板损伤必须有四个因素：半屈曲
2、。内收外展。重力挤压。旋转。,二、半月板解剖与功能,（一）半月板解剖,正常膝关节冠状位MRI,正常膝关节横断位MRI,正常膝关节矢状位MRI,半月板的血供,组织胚胎学上半月板来源于间充质组织，于妊娠810周时形成其独特的结构，半月板细胞成分较多，并有着丰富的血液供应区出生时半月板全部有血液供应出生后9个月，内1/3逐渐失去血液供应，胶原蛋白成分逐渐增多至成年后仅外侧10%30%有血液供应,血液供应,成人半月板组织中75%为胶原;胶原成分的含量自出生至30岁这一阶段呈递增趋势，30岁80岁则呈相对稳定，80岁以后便逐渐下降;I型胶原占据整个半月板胶原成分的98%，II型胶原占1%2%。,血液供应
3、,主要来源于膝内、外侧及膝中动脉血管网由邻近关节囊及滑膜进入半月板上下面和周边凸缘中央部及凹缘实际缺乏血管，营养来自滑膜膝内、外侧动脉还发出细小分支进入半月板的前后角，形成毛细血管环除外侧半月板之腘肌裂孔外，半月板上下表面均有一层薄的滑膜血管翳，但无毛细血管分支进入半月板组织中,血液供应,依据血供在水平面上将膝半月板分为3区红红区：半月板滑膜缘13mm范围，有丰富的血液供应，称为膝关节半月板血运区，具有完全愈合的潜力红白区：红红区内侧35mm范围，由红红区毛细血管的终末支供应血液，有愈合潜力白白区：红白区内侧部分，为非血运区，营养完全由滑液供应，愈合能力差,血液供应,正常半月板血供分布模式图,
4、正常半月板血供分布血管造影,血液供应,关节镜下观察,半月板分区,（二）主要功能,传播负荷(load transmission)吸收震荡、减少应力(shock absorption and stress reduction)提高关节稳定性(stability)限制膝关节过伸、过屈(limit of over-extension and over-flexion)关节润滑及营养(joint lubrication and nutrient),传播负荷,1936年，King最先提出半月板具有传导经过人体膝关节负荷的作用。后来有关此方面的临床及生物力学报道不断涌现，认为半月板传导经膝关节的30%70%
5、的负荷，从而为膝关节提供一定程度的保护作用。从量的分布上来看，半月板组织承受的负荷量外侧大于内侧、后角大于前角，且屈曲时大于伸直时。,吸收震荡、减少应力,Johnson 和Pope通过实验模型证明：当膝关节受到压力负荷时，楔形的半月板会向周围膨出并且其周围环形排列的胶原纤维可以相应地延长。因而，通过这种方式半月板使通过关节的震荡得以吸收，并缓冲为关节软骨及软骨下骨可以承受的震荡。他们还发现：无论对低频次或是高频次的震荡，半月板均起到显著的缓冲作用。尸体研究还发现：切除半月板可使膝关节单位面积上的负荷量达到保留半月板时的2.5倍。因此，半月板的存在还有益于减少关节应力。,提高关节稳定性,半月板提
6、高关节稳定性主要与其特征性的结构有关。首先，股骨髁关节面呈球形，而胫骨平台关节面则为相对平坦，二者之间只有借助半月板上凹下平的特征性结构才能获得良好的关节嵌合，并提高关节接触面、增强关节的稳定性。其次，内侧半月板在增强关节稳定性方面所起的作用较外侧半月板要大得多。这是有内侧半月板前窄后宽、前薄后厚的特征性结构所决定的，主要体现在限制胫骨过度前移及过度旋转。这种稳定关节的作用在屈膝90时尤为显著。,提高关节稳定性,再次，内侧半月板增强关节稳定性的作用与前交叉韧带的功能状态有关。当前交叉韧带松弛时，内侧半月板在防止胫骨过度前移方面起着十分重要的作用。最后，半月板还可以在一定程度上调节膝关节的动力性
7、稳定性。研究表明：半月板前方借助特殊的纤维结构与伸肌装置相连，在后方及外后方则与腘肌、弓状韧带及半膜肌相连。这有助于在膝关节运动过程中通过调节半月板的位置对膝关节的稳定性提供动态调节。,限制膝关节过伸、过屈,在膝关节伸直的最后1530范围内，胫骨可以相对于股骨产生轻微外旋并最终为膝关节完全伸直提供稳定性，被称为“锁扣机制”（screw-home mechanism）。这与内侧胫股关节接触面大于外侧胫股关节有关。在锁扣活动的过程中，即膝关节即将完全伸直时，半月板前角通过向前活动并与股骨发生撞击阻挡，阻止膝关节的过屈。当然，其前提必须是关节囊、侧副韧带及交叉韧带均完整的情况下。,限制膝关节过伸、过
8、屈“锁扣机制”（screw-home mechanism）,关节润滑及营养,半月板及关节软骨可通过于其表面均匀分布的一层滑膜，为关节提供润滑作用。负重时，半月板将富含营养的滑液挤入关节腔及关节面，并进入关节软骨基质，如此循环往复，既为关节提供润滑，又为关节提供营养作用。,三、半月板损伤的诊断要点,多有膝扭伤或膝劳损史，例如运动员、搬运工煤矿工人等，且男性略多于女性症状及体征：疼痛，关节交锁，打软腿，弹响，股四头肌萎缩，关节间隙压痛，关节积液，过伸或过屈痛，研磨试验（Apleys test），半月板旋转试验（McMurray-Fouche试验），Bragard试验，British试验等影像学表现
9、：X线，MRI，关节造影,关节镜(金标准)等,MRI 分级：0级：正常半月板，均匀的低信号，形态规则I级：不与半月板关节面相接触的灶性(球形)信号增高影，病理表现为早期的半月板粘液样变性II级：半月板内线性信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘，是I级信号改变的继续，范围更广III级：半月板内的高信号达到半月板的关节面，代表半月板的撕裂IV级：半月板破碎成多块并向关节腔内移位,0级,级,级,级,半月板损伤的分型,按损伤部位分：前角撕裂前13撕裂中13撕裂后13撕裂等,根据形状、部位、大小、和稳定性分：退变型，放射（斜）型，纵（桶柄）型，横型，水平型，前（后）角撕裂型，边缘
10、撕裂型，混合型。,图片,盘状半月板,属发育变异；外侧（占95%）远比内侧多见临床表现为膝部疼痛、弹响和绞锁。盘状半月板易发生半月板撕裂和囊肿并可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎,盘状半月板,矢状面：连续三个层面均呈双凹镜样表现冠状面：盘状半月板中部宽度显著增宽，与同侧胫骨关节面宽度的比率（板/胫比率）超过50%。板/胫比率：51%-75%-小盘状半月板 大于75%-大盘状半月板,盘状半月板,小盘状半月板,矢状面（图A）见外侧半月板环较小，游离缘增厚，横断面（图B）示外侧半月板环较小。,大盘状半月板,大盘状半月板覆盖75%以上的一侧胫骨平台,盘状半月板形态,盘状半月板形态分为厚板形和契形，前者半月板
11、的游离缘和囊缘的厚度相近，后者半月板的游离缘渐变薄。,厚板型盘状半月板,契形盘状半月板,盘状半月板伴变性,外侧盘状半月板伴前角变性。外侧厚板型盘状半月板显示前角信号升高，但未延及上下关节面。,四、治 疗,（一）保守治疗1、中医治疗：内治：桃红四物汤，健脾除湿汤，健步虎潜丸等辨证施治 外治：手法治疗（松解类），物理治疗（中药熏洗、离子导入、膏药）等2、西医治疗：口服非甾体类消炎止痛药物，抽取积液，玻璃酸钠关节腔注射，局部封闭注射等,（二）手术治疗、度损伤一般不需要手术，度以上考虑手术切开手术（已废用）：半月板切除术（能解除损伤半月板引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎）。动物实验表明退行性骨关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关。关节镜手术：半月板切除术（完全、次全切或部分）半月板修整术 半月板缝合术（由内向外缝合法、由外向内缝合法）半月板异体移植术,五、预防与调护,运动前要充分做好准备活动，加强股四头肌和腘绳肌的力量练习。另外，不要在疲劳状态下进行剧烈运动，以免因反应迟钝、活动协调性差而引起半月板损伤。对于煤矿工人等长期劳损者，应注意劳逸结合，适当锻炼，减少半月板的劳损程度。一旦出现损伤，应减少患肢活动，术后进行康复锻炼，支具或石膏固定等。,参考书目,实用骨科学现代人工关节外科学坎贝尔手术学骨与关节损伤等,谢 谢！,
