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1、内容,概论 定义 病因 疾病分期发病机理 主要发病学说临床表现诊断治疗,肾脏的组织学,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,慢性肾衰的病理改变,概论,定义：发生在各种根底的慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退至不可逆转的肾衰。主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统出现相应的症状。,概论,病因：中国 欧 美 慢性肾炎 糖
2、尿病 慢性肾盂肾炎 高血压 高血压肾病 肾小球肾炎 糖尿病肾病 多囊肾 多囊肾 其它 狼疮性肾炎,概论,病因分类：原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性 肾炎、多囊肾等。继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性 肾病、多发性骨髓瘤等。,发病机理,机理未明，可能是多种机制共同作用。（一）健存肾单位学说 1960年 Brick等提出 有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿行 肥大，最终功能逐渐丧失。,发病机理,（二）矫枉失衡学说1970年 Brick肾单位排P健存肾单位代偿性排P 保持血P正常甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 转移性钙化 神经系统损害,发病机理,（三）肾小球高压和代偿性肥大学说1982年 B
3、renner“三高”：高灌注、高压力、高滤过可导致：足突融合、基质增多、小球肥大 内皮损伤、微血栓形成 小管间质损伤,发病机理,（四）肾小管高代谢学说（五）脂代谢紊乱学说（六）尿毒症毒素学说（七）其它 RAS系统 转化生长因子,发病机理,引起尿毒症症状的主要原因1.水、电解质、酸碱平衡失调2.尿毒症毒素 小分子物质 中分子物质 大分子物质 3000 尿素、肌酐-葡萄糖醛酸 内分泌激素 胍类、酚类 核糖核酸酶 胺类、吲哚类 2-MG 溶菌酶,肾功能不全的分期,定义 GFR(ml/min)Scr(mmol/L)临床 代偿期 5080 178 消化道症状 贫血 肾功能衰竭期（尿毒症期）445 尿毒症
4、症状 尿毒症晚期 707 尿毒症症状 明显,临床表现,临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重主要分成两大类：1）毒素对各器官、系统的影响2）水、电解质、酸碱平衡失调,临床表现,（一）毒素影响1.消化系统（最早、最常见）纳差恶心呕吐腹泻尿臭味（氨味）上消化道出血、溃疡病 具体发生机理不明,临床表现,2.血液系统（1）贫血：正色素正细胞性贫血促红细胞生成素（EPO）减少红细胞生成受抑制造血原料缺乏溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）,临床表现,（2）出血倾向 血小板功能异常 血小板减少 出血时间延长（3）白细胞异常 生成及功能障碍（4）其它：ESR上升 低补体血症,临床表现,循环系统（1）尿毒症
5、性心包炎 18%-51%，多为血性 主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感（2）心力衰竭 水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病 冠状动脉硬化 糖代谢、脂代谢异常 高流量状态 贫血、A-V痿（3）高血压 发生率 83%水钠潴留/肾素增高(4)动脉粥样硬化/冠心病 高脂血症、高血压,临床表现,肾性骨营养不良症（肾性骨病）有症状者 10%骨X光片 40%骨活检 90%病因：1，25（OH）2D3 不足 继发性甲旁亢 营养不良 铝中毒 铁负荷过重,临床表现,（1）纤维性骨炎 继发性甲旁亢PTH破骨细胞活性骨质重吸收 骨髓胶原基质破坏，代之以纤维组织（2）肾性软化症（小儿为肾性佝偻病）1，25（OH）2D3 相
6、对、绝对不足导致骨组织钙化障碍（3）骨质疏松症 代谢性酸中毒动员骨钙进入体液 多见于长期透析者（4）肾性骨硬化症 较少见，同继发甲旁亢致骨重塑或骨质重分布有关（5）软组织钙化 细胞外液钙、磷浓度CaP75,临床表现,肾性骨病早期多无症状有时可表现为以下症状：搔痒 自发性跟腱断裂 骨病和骨折 骨髂变形 生长发育停滞 皮肤溃疡和组织坏死 软组织钙化,临床表现,神经、肌肉系统（1）中枢神经系统 乏力、记忆力 失眠幻觉、谵妄、昏迷（2）周围神经病变 75%缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变“袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足”（3）尿毒症肌病 易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛,临床表现,6.呼吸系统
7、尿毒症肺：肺部充血、水肿 肺部感染 尿毒症性胸膜炎7.皮肤症状 搔痒：钙盐沉积/甲旁亢 尿毒症病容,临床表现,8.内分泌系统 垂体、甲状腺、肾上腺功能多相对正常（1）RSA系统异常（2）1,25（OH）2D3 相对、绝对不足（3）EPO生成减少（4）胰岛素、PTH等降解减慢（5）性功能障碍 成人：阳萎 性欲 不孕 儿童：性成熟期延迟,临床表现,代谢失调（1）体温过低 基础代谢率（2）碳水化合物代谢障碍 血糖 称“尿毒症性假糖尿病”（3）脂质代谢异常 VLDL、1DL、LDL/HDL（4）旦白质、氨基酸代谢失调 低旦白血症、负氮平衡（5）代谢产物潴留 尿素霜：尿素在皮肤表面析出 尿毒症性口臭：尿
8、素 碳酸铵+氯 高尿酸血症：GRF20ml/min时,临床表现,10.感染 为尿毒症主要死亡原因之一 免疫功能 抵抗力 主要见于呼吸道及泌尿道感染 透析患者还易发生肝炎病毒感染 占27%,临床表现,（二）水、电解长和酸碱平衡失调（1）水代谢失调 失水/水过多 既易失水又易水过多是尿毒症的特征（2）钠代谢失调 失钠：肾小管重吸收 消化道丢失 利尿剂 钠过多：GFR（3）钾代谢失调 高钾血症 酸中毒 输血 分解代谢 含钾食物、药物,临床表现,（4）代谢性酸中毒 酸性代谢产物潴留 肾小管重吸收碳酸氢盐能力 肾小管泌氢功能受损 肾小管制造氨的能力（5）钙磷代谢失调 低钙血症 磷的潴留 1,25（OH）
9、2D3产生 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用 高磷血症（GFR20min/ml时明显）饮食、肠道吸收磷（6）高镁血症,诊断,（1）病因诊断（2）程度判断（3）急、慢性肾衰竭的判断（4）是否有可逆因素 尿毒症的可逆因素 肾前：感染、高蛋白饮食、血容量不足、心衰、高血压、水电解质酸碱平衡失调 肾性：肾毒性药物、造影剂 肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等,诊断,1不明原因出现的消化道症状2多尿或少尿，伴皮肤苍白、搔痒3不明原因腹痛、腹泻4嗜睡、呼吸深长5高血压6抽搐、昏迷 鉴别：高血压脑病 糖尿病酮症酸中毒 再障,治 疗,1原发病的治疗和纠正可逆因素2针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗 3.
10、并发症的治疗,治 疗,1原发病的治疗和纠正可逆因素2针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗 3.并发症的治疗,治疗,1.保守治疗(1)饮食治疗 总原则包括：低蛋白 根据肾功能而定 高热量 125.5 J/kg/d（30 kcal/kg）低磷 600mg/d 控制钠、钾、水、补充足够维生素,治疗,慢性肾衰病人低蛋白饮食应用方法 Ccr(ml/min)Scr(mmol/L)蛋白摄入量(g/kg.d)40100 707 0.40.6,治疗,必需氨基酸低蛋白、高热量饮食是应用EAA治疗的前提 作用：改善症状 减轻氮质血症 改善营养状况 用量：0.10.2g/kg/d应用-酮酸替代EAA优点在
11、于：减轻氮质血症更明显 降磷及PTH、疗效更显著 较少产生酸中毒 无明显致肾小球高滤过作用,治疗,饮食治疗的好处：减轻氮质血症 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒 减轻继发性甲旁亢 改善营养状况,治疗,（2）ACEI/ARB,ACEI,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),心血管系统:血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏:肾素 水钠潴留肾上腺素:醛固酮 儿茶酚胺脑:交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张t-PANO前列环素氧应切力,ACE,Tabibiazar R,20
12、01,5,10,15,GFRml/min,80,60,40,20,Bp 165/110,Bp 135/85,ACEI,非ACEI,时间（年）,控制血压对肾损害进展速度的影响,0,Valentino VA et al.Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.,主要扩张出球小动脉,肾小球,肾小球囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊内压 白蛋白排出率,ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张,常用降压药对尿微量白蛋白的降低作用比较*,0.400.200.00-0.20-0.40-0.60,ACE抑制剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 对照,蛋白尿白蛋白尿,与基线比的对数改变,相比
13、钙通道阻滞剂，p0.05相比对照组，p0.05,*,*,*汇总100项、涉及2494例2型糖尿病病人的临床研究,ACEI的其他作用：1.改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。ACEI 阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白 滤过2.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 A刺激肾小球系膜细胞增生 ECM产生过多 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM降解减少 ACEI阻断了A的上述作用，减少ECM蓄积,治疗,(3)肠道“清除”方法 口服吸附剂：氧化淀粉、活性炭 腹泻疗法：
14、口服甘露醇、大黄 中药灌肠：大黄 中医药：大黄制剂 辩证施治其它：抗血小板药物 抗血栓素药物 抗氧化剂,治疗,2.肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植,治疗,透析治疗的指征：维持性透析 SCr707umol/L CCr60岁 有明显周围神经病变,治 疗,需要紧急透析的指征：高钾血症 6.5 mmol/L 难于控制的水钠储留或心功能衰竭 难以纠正的代谢性酸中毒 严重的尿毒症并发症 心包炎、消化道出血、中枢神经症状,血液透析治疗,换液过程,Titaneum/连接短管,腹膜透析治疗,肾移植示意图,治 疗,1原发病的治疗和纠正可逆因素2针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗 3.并发症的
15、治疗,治 疗,并发症的治疗 钙、磷失调 1,25-（0H）2D3、Ca CO3 水钠潴留 必要时透析 高钾血症 10%葡糖酸钙 5%NaHCO3 G、I 治疗 必要时透析 高血压 利尿剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB（注意防止高钾血症）充分透析,治疗,尿毒症性心包炎 充分透析 心衰 充分透析 透析超滤 贫血 补充足够造血原料 EPO 输血 肾性骨病 针对病因对因对症处理 感染 根据药物选药 避免肾毒性药物 根据GFR调整用药剂量 注意透析对药物的影响,内容,概论 定义 病因 疾病分期发病机理 主要发病学说临床表现诊断治疗,要 求,1了解发病机理、病因、肾脏替代治疗的 适应症。2掌握典型临床表现、诊断和治疗原则3熟悉慢性肾功能不全的病理生理改变，主要临床症状产生原理。,Thanks for your attention!,
