[临床医学]急症症状.ppt

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1、急症症状的诊治策略,常见急症,猝死发热 急性呼吸困难意识障碍 咯血/紫绀心悸 癫痫发作与晕厥急性胸痛 眩晕急性腹痛 头痛急性呕吐与腹泻 血尿/少尿/无尿 消化道出血等,猝死的概念 心脏骤停 是临床上最危急的情况,猝死的特点,从发病到死亡时间短暂,为1小时70%病人发生在院外在家中25%50%在工作岗位8%12%在户外6%40%病人死于发病后15分钟 30%病人死于发病后1520分钟,猝死前的典型表现,持续时间较长且不能缓解的胸痛急性呼吸困难突发心悸（心慌）持续心动过速或头晕目眩等,男性,39岁，主诉“发热、皮疹4天,胸痛3小时”来诊。来诊前,患者因工作劳累突发发热,持续4天,体温39-40,并

2、伴有四肢紫红色斑、丘疹。次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛,皮肤科以“带状疱疹,血栓性脉管炎”收住院。有长期吸烟史。入院3h后,患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗,持续不缓解,急行ECG检查提示:MI给予PCI。术后8.5h,患者突发寒战、高热,体温39.5,即刻抽取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后13h，患者再次出现胸痛，ECG检查提示:MI给予主动脉球囊反博，但治疗失败,Case1,e1,概念：当机体受致热原作用，或各种病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,临床发热分度（腋测法),低热 37.338,中等热 38.139,高热 39.141,超高热4

3、1以上,发热,病 因,感染性发热(包括各种病原体及急 慢性传染病),非感染性发热,胶原病,恶性肿瘤,变态反应,组织损伤,神经性发热,产物过多,散热障碍,致热性类固醇性发热,大量失血失水,原因不明的肉芽肿疾病,其他原因不明的疾病,伪热,临床表现与分类,O按发热的程度分:低热 37.4-38 中度发热 38.1-39 高度发热 39.1-41 超高热 41 O按发热的病程分:急性发热 起病急,病程在2周以内的发热 慢性发热 起病缓慢,病程在2周以上的发热O按发热的热型分 稽留热 体温在39 以上,一日之内波动1 常见于伤寒、斑疹伤寒、流感、大叶性肺炎、粟粒型肺炎、禽流感、非典型肺炎等,弛张热 体温

4、在38 以上,一日之内波动1.常见于化脓性感染、结核病、肿瘤及血液病等 消耗热 一日之内最高体温常高于39,最低体温常低于37,一日之内波动在 3-5.常见于结核病、肿瘤晚期、脓毒血症等间歇热 体温升高数小时或十多小时后即降至正常或略低于正常,经过数小时或数十小时后体温再度升高,反复发作.常见于疟疾、胆道感染、肾盂肾炎等不规则热 体温波动无规则.见于风湿热、结核病等O按发热升降速度分 骤升骤退型 见于疟疾、脓毒血症等 缓升渐退型 见于伤寒、结缔组织病等,诊断要点,体格检查详细询问病史症状特征 诱因、病程、发热程度和持续时间、性质 特点（热型）、加重和缓解方式、合并症状、诊治经过、一般情况、基础

5、疾病,发热伴皮疹 发热伴寒战 伴结膜充血 伴淋巴结肿大,伴肝脾肿大 伴昏迷 先发热后昏迷 先昏迷后发热,实验室及影像学检查,发热的病史采集要点,发热的病史采集要点,症状特征 诱因、病程、发热程度和持续时间、性质 特点（热型）、加重和缓解方式合并症状诊治经过一般情况基础疾病,男性,39岁，主诉“发热、皮疹4天,胸痛3小时”来诊。来诊前,患者因工作劳累突发发热,持续4天,体温39-40,并伴有四肢紫红色斑、丘疹。次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛,皮肤科以“带状疱疹,血栓性脉管炎”收住院。有长期吸烟史。入院3h后,患者突发胸部闷痛,伴憋气、出汗,持续不缓解,急行ECG检查提示:MI给予PC

6、I。术后8.5h,患者突发寒战、高热,体温39.5,即刻抽取血培养,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后13h，患者再次出现胸痛，ECG检查提示:MI给予主动脉球囊反博，但治疗失败,Case1 该患者为何种热型?,e1,男性,39岁，发热、皮疹、胸痛,该患者应行冠状动脉造影（CAG）心脏B超,胸部X线片血细菌培养加药敏试验（应多次做）免疫系列化验（抗核抗体ANA，抗双链DNA抗体，抗心磷脂抗体ACL，狼仓抗凝物等）皮肤活检,该患者四次血培养结果均提示：急性金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎（IE）;同时胸部X线片示:双肺散在片状高密度影,考虑急性金黄色葡萄球菌性肺炎合并冠状动脉栓塞治疗上应避免抗凝，积极抗

7、感染（头孢美唑钠/利奈唑胺），谨慎行PCI，并加强综合治疗，选择合适时机积极进行心外科手术,发热诊治的误区,低热不求医 诊所打点滴 乱用退烧药（抗生素）贻误原发病,发热诊断的困惑,FUO的定义及其中国定义,FUO概念的提出:1961年Petersdorf和beeson提出了FUO的定义,即体温数次超过38.3C、超过3周未确诊及住院1周后仍未明确病因2008,17版对FUO的定义补充如下:即于门诊就诊3次以上、或住院3天、或经1周详细和侵入性动态检查仍未明确病因的发热(发热温度的界定?)我国缺乏统一的诊断标准和名称。谬误：“发热待查”，“发热”还需“待查”？,FUO的常见病因,在FUO患者最终

8、明确的病因中，约50%为感染性疾病，而传染病又多以发热为主要或首发症状，应引起重视肿瘤，20%-30%风湿病，10%-20%不能确诊，5%-15%伪热 抗生素相关药物热,FUO的诊断,FUO病因诊断多为排除性诊断经验在FUO病因诊断过程中至关重要对于复杂和疑难的FUO病例,应选择具有丰富内科学临床经验的医师参加会诊病理及影像诊断专家参加会诊能提高诊断率15%-20%FUO病例的病因是由两种或以上疾病组成,支持治疗在FUO病因诊断中的地位,引起FUO的病因多为消耗性疾病,发热本身亦可提高机体基础代谢率,长期发热将使患者呈严重消耗状态FUO患者常存在纳差及胃肠道功能紊乱有文献报到FUO患者常在持续

9、性高热(7-10天)时出现水电解质紊乱和低蛋白血症在积极寻找病因的同时,应尽早给予支持治疗,Case 2,患者，男性，59岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于2003年在某三级甲等医院接受肿物切除术。术后留置引流管，术中及术后2日使用哌拉西林预防感染。术后第四天患者体温开始升高，达38.3C,WBC计数30X10/L,改用头孢哌酮/舒巴坦,用药后3天体温呈下降趋势,每天最低体温37.3C,最高不超过38 C。但在抗生素应用第五天后，即术后第九天患者体温升高至39 C，每天最低温度38 C。院内外多次会诊意见为：该患者存在革兰阴性菌感染。给予亚胺培南/西司他丁治疗后的当天，体温升至39.5 C,次日仍

10、维持高温,遂停用该抗菌素,次日患者体温降至38.8 C,9,会诊时本病例特点,患者术后第四天患者体温开始升高，当时外周血WBC计数30X10/L,中性粒占90%，显然属于手术后感染，但会诊时WBC已正常患者术后胆汁引流物曾一度浑浊，但抗感染治疗后引流液变得清亮并保持至今患者尽管持续高热，但目前精神状态较好患者接受碳青霉烯类抗生素后体温陡升，提示目前发热与药物有关联,9,根据患者以上4个特点，我们考虑其为抗生素相关药热但另一位会诊专家认为患者感染未得到有效控制，须更换抗生素：头孢哌酮/舒巴坦等。因会诊意见不一致，科室采取“稳妥”治疗方案，更换抗生素，但体温不降反升，遂重新考虑抗生素相关药热诊断

11、有文献报道:对于因细菌感染而使用抗生素超过1周的患者,其发生抗生素相关药热的比例高达15%以上,临床医生对此应有足够的警惕和认识,以免错误治疗和滥用抗生素,Case 3,患者,男性,35岁,福建人。反复发热1月余，每日体温波动于38.5C-39 C之间,晨起较低、下午较高,但无明显规律。患者发热时偶有寒战，无大汗，自我感觉尚可。血常规检查示：WBC8-10X10/L，中性粒细胞略偏高，Hb正常。肥达试验阳性，丙氨基转移酶略高。胸片/电解质/肾功等正常 该患入院诊断为“伤寒”，接受环丙沙星、头孢他啶等多种抗生素治疗。体温一度下降，后又上升，进一步抗生素治疗1月无效,9,确诊与治疗经过,患者住院后

12、,经追问病史,其发热前曾在老挝劳务输出一年。在患者病前两个月，与患者同时同地劳务输出的叔叔因患“疟疾”返回国内治疗给予采取外周血行血涂片检查，见：指环状恶性疟原虫。诊断明确确诊后，给予标准抗恶性疟疾治疗：即氯喹首日0.6g,随后两日各0.45g;伯氨喹(45mg)2天分服。服药后2天，患者体温开始下降，第4天恢复正常,误诊原因分析,该病例早期为误诊误治误诊的直接原因是病史询问不仔细、不认真过分解读肥达试验。肥达试验诊断伤寒具有一定的假阳性率（10%），其可能原因包括接种疫苗、隐性感染或某些疾病（如肝病）等忽视了抗菌素治疗的不应答。该患者应用抗生素1个多月而体温不能恢复，经治医生应反思诊断是否正

13、确许多临床医生常忽视一些具有明显地区分布特征的传染病，缺乏诊治经验或受惯性思维所累而不重视细节,对抗生素相关药物热的认识,抗生素相关药物热的发生机制不清目前普遍认为与变态反应有关 与抗生素所致药物热相关的变态反应以型（免疫复合物型）多见，也可能为型或型变态反应,体内载体物质（白蛋白/变性DNA/细菌代谢产物）,载体-半抗原,机体免疫系统起动免疫应答,抗菌素（有机物质/半抗原）,抗生素相关药物热的特点,抗生素相关药热与抗生素药理特性无关,可表现为速发型或迟发型变态反应抗生素相关药热发生率与抗生素用量无线性关联患者在停药后的较短时间内体温恢复正常某种抗生素仅使少数患者产生药热,可能与患者特异性体质

14、有关抗生素相关药热常与皮疹同时出现,抗生素相关药热的处理(一),对于感染已控制的单纯性抗生素相关药热,应停用所有抗菌素,无须特殊处理患者常在停用抗菌素后3天内体温完全恢复正常要重视未控制的感染与药热共存现象,如果患者体温升高程度与感染程度不吻合时,一定要注意此现象的存在由于一些不同类型抗菌药物的分子结构具有相同或相似的基团,故临床上类似于交叉过敏的“抗菌药物交叉致热”现象颇为多见。在频繁更换抗菌素却不能有效控制发热时，应考虑上述因素的存在,抗生素相关药热的处理(二),停用抗生素的前提：有足够的证据表明感染已经得到有效控制 不能用其他原因来解释当前的发热更换抗生素应注意的事项：更换导致药热可能性

15、较小的抗生素 换用不同类型的抗生素 简化其他治疗措施 合并使用小剂量糖皮质激素,抗生素、激素和退热药滥用,FUO是抗生素滥用的“重灾区”，且多为联合、反复用药，其中不乏由普通感冒最终演变为抗生素相关药物热的病例乱用抗生素亦可干扰血液细菌培养结果，不利于病因诊断在临床上，将激素作为一种“退热药”使用的医生很多，对于恶性肿瘤或全身性感染患者，滥用激素必将使其原发病加重，危害极大解热镇痛药的乱用,病例拓展,患者,女性,23岁,主因发热、咽痛2天,自觉呼吸不畅、全身不适2小时于2010年11月27日上午10时来诊。门诊查体：T 37.8 C,咽部充血，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。考虑上呼吸道感染

16、，给予头孢硫咪、痰热清等静脉滴注，当天下午3时半，患者病情突然加重，出现明显呼吸困难，经抢救，于晚8时半抢救无效死亡。,治疗原则,病因治疗下列情况应作紧急降温处理,体温41 高热伴惊厥或谵妄 高热伴休克或心功能不全 高温中暑,常用对症退热方法,物理降温,药物降温,其他措施,昏迷的诊治策略,昏迷的解剖结构,Case1,患者，女性，19岁，主因“意识不清伴抽搐6h”来诊 患者于2008年8月10日上午11时半在沙发上入睡，1时半被人发现掉在地上，未在意，并将其抬回沙发上，至下午5时半，家人发现其呼之不应并伴抽搐，遂来急诊 入院查体:神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔小，直径0.2mm,反应迟钝，查体中

17、患者突然出现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半小时，呼吸心跳未恢复,一.概念：昏迷（coma）是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒,二.意识障碍的分类：觉醒障碍 意识内容障碍,觉醒障碍,嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体征平稳。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可

18、有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降。,意识内容障碍,意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明显的幻

19、觉、错觉和妄想。,三.发病机制,觉醒状态维持的解剖基础（上行网状激活系统）特异性上行投射系（丘系）内侧丘系 脊 丘 系 腹后外侧核 中央后回 三叉丘系 腹后内侧核 视 束 外侧膝状体 距状裂两岸 外侧丘系 内侧膝状体 颞横回 非特异性上行性网状激动系统 脑干网状核 丘脑（中线核、内侧核群、丘脑网状核群）大脑皮质（广泛区域）意识内容的解剖基础 大脑皮质,上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起意识障碍。损害或抑制脑干网状结构时引起觉醒障碍；双侧大脑半球的广泛损害或功能抑制可引起意识障碍或昏迷；一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是在优势半球，亦可发生意识障

20、碍,四.诊断思路,昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。是否为昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？,（一）病史采集的重要性和注意事项,病史是确定意识障碍原因的关键1、意识障碍的特点（1）发病的急缓（2）意识障碍的过程（3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状2、既往健康情况3、服药史,4、环境和现场特点 季节 冬季CO中毒；夏季中署 晨起发生的意识障

21、碍病人CO中毒、服毒、脑 卒中等 公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合 外伤史及现场 病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验,（二）快而准确的检查,1.意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类2.生命体征（1）体温 增高感染性或炎症性疾患；过高中暑或脑干损害；过低休克、脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量（2）脉搏 不齐心脏病；微弱无力休克或内出血等；过速休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓颅内高压或阿斯综合症,（3）呼吸 增快肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼吸代谢性酸中毒，减慢镇静类药物中毒、高颅压等，节律不整提示呼吸中枢病损或抑

22、制（4）血压 过高高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过低脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态 3.气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹果味、大蒜味、氨味等。,4.皮肤粘膜 观察皮肤粘膜有无黄染、发绀、多汗、苍白、潮红等。5.头面部 有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液等。瞳孔缩小有机磷或镇静安眠药中毒，瞳孔散大阿托品类药物中毒或深昏迷。双侧瞳孔不等大脑症形成或霍纳氏症。6.胸、腹部 7.四肢 有无肌束震颤及扑翼样震颤、双下肢有无可凹性水肿。8.神经系统检查 应注意脑膜刺激症,9.脑干反射 脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视（1）呼吸模式 潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以短

23、暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或代谢性脑病。（2）瞳孔变化（3）眼球运动（4）肢体运动和姿势（5）脑疝 属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。（三）实验室检查 血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生化、GSF常规、生化、心电图、CT、MRI等。,五.昏迷的病因及分类,对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种（一）国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病变和全身性疾病。颅内疾病 局限性或破坏性病损 1.脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等 2.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿 脑

24、寄生虫等 3.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。弥漫性疾病 1.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等。2.弥漫性颅脑损伤SAH、脑水肿、EP持续状态，高血压脑病。3.脑变性及脱髓鞘性病变,颅外疾病（全身性疾病）1.急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。2.内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、乳酸中毒等。3.外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类中毒等,4.缺乏正常代谢物质(1)缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病(2)缺血（脑血流量降低）心律失常、心

25、力衰竭、心脏骤停、心肌梗死、休克等(3)低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除 术后、RI注射过量及饥饿等。(4)水、电解质平衡紊乱(5)物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。,Case1,患者，女性，19岁，主因“意识不清伴抽搐6h”来诊 患者于2008年8月10日上午11时半在沙发上入睡，1时半被人发现掉在地上，未在意，并将其抬回沙发上，至下午5时半，家人发现其呼之不应并伴抽搐，遂来急诊 入院查体:神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔小，直径0.2mm,反应迟钝，查体中患者突然出现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半小时，呼吸心跳未恢复,（二）Plum学派的分类,Plum等于1979年

26、根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为幕上肿块性病变、幕下肿块或破坏性病变、弥漫性及代谢性病因所致。该分类是应用最广的一种的分类方法（三）Adams的昏迷病因分类 Adams于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和CSF变化；有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴CSF改变。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用,六.昏迷的鉴别诊断,动作不能性缄默症（akinetic mutism）感觉和运动通路保持完整，但对刺

27、激无反应，无欲望，患者对自身和环境的记忆仍存在，亦被称为意志缺乏（abulia）。多见于双侧额叶病变，第三脑室囊肿闭锁综合症（locked-in syndrome）皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常植物状态（vegetative state）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保持自主呼吸和血压有睡眠醒觉周期不能理解和表达语言能自动睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保存,脑死亡：指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能在药物及人工通气支持下，可维持几小时甚至12W,国外脑死亡标准 不论

28、有无声音刺激，EEG均呈一直线。无自主呼吸 脑神经反射及反应全部消失 注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，脑干和大脑活动全部消失（脊髓活动可能存在）我国脑死亡标准 先决条件是昏迷原因明确和排除各种原因的可逆性昏迷 临床诊断（必须具备的条件）深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸 确认证据（必须有一项阳性）EEG平直、TCD是脑死亡图形、体感诱发电位P14以上波形消失 脑死亡观察时间，首次确诊后，观察12H无变化方可确诊,七.昏迷的救治原则,病 因 治 疗 迅速查明病因，对因治疗非病因治疗 呼吸功能的维护和治疗，保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂的应用，气管切开或紧急插管 维持有效的循环功能 强心、升压、纠正休克 高颅压者 应予脱水降颅压治疗 抗菌药物防治感染 控制过高血压与过高体温 控制抽搐 纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养 给予脑代谢促进剂、苏醒剂等 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理,谢 谢,2012-9-23,