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1、有机磷杀虫药中毒,1.有机磷杀虫药中毒概况：,有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施,概 述,2.有机磷杀虫药理化性质,有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味难溶于水，不易溶于多种有机溶剂在碱性条件下易分解失效较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有机磷的化学结构式,常见的有机磷杀虫剂,剧毒类（LD5010mg/kg）中度毒类（LD50 在100 1000mg/kg）,高毒类（LD50在10100mg/kg）低毒类（LD50 在1000
2、 5000mg/kg）,甲拌磷（3911）,内吸磷（1059）,对硫磷（1605）,毒鼠磷,病 因,使用性中毒,生活性中毒,生产性中毒,毒物的吸收和代谢,迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高 其次为肾、肺、脾 肌肉和脑最少,主要在肝内代谢进行生物转化,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收,氧化后毒性反而增强,吸收后612小时血中浓度达高峰,通过肾由尿排泄,48小时后完全排出体外,有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图,中毒机制,有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶,有机磷杀虫药+磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻 胆碱能神经先兴奋后抑制,毒蕈碱样症状、M样症状,烟碱样症状、N样症状,中枢神经系统
3、症状,中毒机制,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms)烟碱样症状(nicotinic symptoms)中枢神经系统症状中间型综合征（intermediate syndrome)迟发性神经病(delayed polyneuropathy),胆碱能受体各亚型在体内的分布,受体名称 受体亚型 分 布毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢 神经 N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突 触后膜,毒蕈碱样症状,副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛
4、和外分泌腺分泌增强临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺湿性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡,烟碱样症状,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常,中枢神经系统症状,受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等,中间型综合征,与胆碱酯酶受到长期抑制，影响
5、神经-肌肉接头处突触后功能有关常发生在急性中毒症状恢复后1-4天表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪通常4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡,迟发性多发性神经病,多在急性中毒症状消失后2-3周发生出现感觉、运动型多发性神经病变表现主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关,中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药 过早所致。局部损害：过敏性皮炎，局部刺激症状。,其他表
6、现,实验室检查,全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）轻度中毒：50%70%中度中毒：30%50%重度中毒：30%以下 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定,诊断与鉴别诊断,毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定除外中暑、急性胃肠炎、脑炎 必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别 了解有无其它杀虫剂混合中毒,有机磷农药急性中毒的诊断依据（1）、有确切的有机磷农药接触史；（2）、患者衣物、呕吐物或皮肤有类似大蒜样臭味；（3）、出现有机磷农药急性中毒的症状和体
7、征；（4、）全血胆碱酯酶活性明显下降。,急性轻度中毒 短时间内接触较大剂量有机磷农药后，在24小时内出现较明显的毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，如头晕、头痛，乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性在50%-70%。,急性中度中毒 在轻度中毒基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性在30%-50%。,急性重度中毒 除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一：A、肺水肿；B、昏迷；C、呼吸衰竭；D、脑水肿。全血或红细胞胆碱酯酶活性在30%以下。,中毒程度的判定,目的-决定解毒剂的首次剂量轻度中毒：以M样症状为主，ChE活性70%50%中
8、度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%30%重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活性30%,中间期肌无力综合征 在有机磷农药急性中毒后1-4天，患者急性中毒症状基本消失或明显缓解，意识清晰，出现肌无力为主的临床表现。在轻症患者，表现为屈颈肌和四肢肌肉无力。重症患者表现为呼吸肌麻痹。,治 疗,紧急处理清除毒物应用解毒药（1）胆碱酯酶复能药（2）抗胆碱药对症处理血液净化治疗,治疗,治疗,治疗,治疗,紧急处理,重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素,清除毒物,离开现场 清理毒物,清洗
9、皮肤,洗胃,导泻,注意：洗胃时，2NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌敌畏）1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）,解毒治疗,解毒剂种类：复能药（重活化剂）抗胆碱药 复方制剂解毒剂应用原则：早期、足量 联合、重复,胆碱酯酶复能药,肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性 常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 双复磷DMO4，双解磷TMB4胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显PAM-I、PAM-Cl 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好DMO4 敌百虫、敌敌畏疗效好,抗胆碱药,阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对抗毒
10、蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用,阿托品化神志渐清，轻度烦躁瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥心跳加快，体温升高肺部啰音，逐渐消失,复方制剂,解磷注射液是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用轻度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv，重复用药3
11、5次,解毒治疗方法,长 托 宁新型选择性抗胆碱药,通用名：盐酸戊乙奎醚注射液,长托宁抗胆碱作用的选择性,证实长托宁主要选择性作用于M受体亚型M1、M3，对M2无明显作用 长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等 对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用 与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给 药次数少；病程短、用药总量少,对症治疗,保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗抗心律失常及营养心肌治疗正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗,血液净化治疗,（1）血液净化的适应证重度中毒症状伴有异常生命体征中毒药
12、物、毒物达致死量者药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径中毒临床症状重，一般治疗无效已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者,（2）血液灌流血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收进行中要使用抗凝剂血液灌流的吸附物质为：含活性炭，离子及非离子交换树脂等血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等,血液灌流装置,停药及出院标准,中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察停药1224小时,如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院,其他杀虫药,1、氨基甲酸酯
13、类杀虫药2、拟除虫菊酯类杀虫药3、有机氮类杀虫药,病案分析,患者，女性，18岁，因神志不清，流涎，气促30min入院。患者因与其母争吵后自闭房内，约30min后被家人发现倒地，神志不清，呕吐，大量流涎，气促，大小便失禁。遂送来诊。体查：T36，P60次/min，R30次/min，BP80/50mmHg，神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐物有大蒜样臭味，全身皮肤多汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促，双肺可闻及大量大、中水泡音。HR60次/min，心音低钝，心律规整，未闻杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃。全身肌肉细颤，以胸部肌肉为著。生理反射存在，病理反射未引出。该患者可颖的诊断？该如何处理？,病案解析年轻女性，有明确的中毒病史和典型的中毒症状和特征，M样症状、N样症状和中枢神经系统症状。根据这些特点，诊断为急性有机磷药中毒（重度）。应立即建立人工气道、机械通气，同时静注阿托品10mg，随后5mg静注1030min一次，氯解磷定2g稀释后静注3060min一次。插胃管用生理盐水反复洗胃，直至洗出液澄清为止。并予活性炭100g口服吸附毒物，每4h一次哐硫酸钠1520g导泻。脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、指甲等，防止毒物继续吸收，并联系行血液净化治疗,
