[临床医学]癌痛治疗.ppt

《[临床医学]癌痛治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[临床医学]癌痛治疗.ppt（93页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、癌性疼痛,广东医学院疼痛学教研室张强,2,一、概述,癌症导致的死亡占全世界死亡的12.5%到2020年全世界新发癌症患者1.5亿减轻疼痛是80%癌症患者唯一的选择 癌痛治疗是医疗体系的重要组成部分,3,概述,2/3癌症患者伴随疼痛 其中 1/5癌症患者有一种疼痛4/5癌症患者有2到3种疼痛1/3癌症患者有4种以上疼痛不是所有癌症患者的疼痛由癌症本身而引起,4,概述,1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征世界仍然在痛,5,二、癌痛的原因与分类,癌痛的原因,躯体因

2、素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,6,前4位引起癌痛的组织,骨骼 内脏 神经性 软组织 这四种组织占癌痛总的比例为30-40%,7,三、癌痛对机体和社会的影响,对病人心理的影响 痛苦 绝望 焦虑 恐惧 抑郁 轻生对机体生理的影响 生活质量 睡眠 营养 并发症对家庭和

3、社会的影响 精神 体力 经济 社会的照顾 医疗费用的消耗,8,四、癌痛的正确评估（诊断）,First“请相信患者的主诉，患者说有多痛就是多痛”,9,癌痛的正确评估,Second引起疼痛的原因肿瘤肿瘤治疗（放疗、化疗、手术）非肿瘤疾病,10,癌痛的正确评估,Third患者对疼痛的描述疼痛的部位疼痛的强度 休息时 活动时发生的时间疼痛的性质 神经病理性痛 骨痛 内脏痛 爆发痛 其他 加重或者缓解因素 既往治疗情况,11,癌痛的正确评估,The end患者对疼痛的自我评价对镇痛药物的看法 对疼痛处理的意愿与期望文化信仰家属的意见,12,癌痛的诊断,病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性

4、质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素病程长短,13,疼痛的评估方法,疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸,14,疼痛评估方法,VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,15,数字分级法(NRS),16,目测模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自

5、己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,17,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,18,疼痛的评估,VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,疼痛评估是一个连续的动态过程,20,四、癌痛治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目

6、标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,21,Morphine consumption per capita,Graphic:New York Times,22,2007 Global Consumption of Morphine,United States of America,Canada,Austria,Source:Pain and Policy Study Group,University of Wisconsin,WHO Collaborating Center.Data received by the INCB.,India,Hait

7、i,Palau,Sierra Leone,New Zealand,Sudan,Pakistan,Kenya,Thailand,Ghana,Jordan,China,Egypt,Yemen,Australia,No data:AfghanistanNigeriaCameroon,23,全球麻醉药品使用情况-吗啡,24,全球麻醉药品使用情况-吗啡,美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！,25,癌痛治疗,癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,26,WHO三阶梯止痛治疗,27,药物镇

8、痛治疗,基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,28,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,29,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,30,按时给药,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量镇痛疼痛,31,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,32,注意

9、具体细节,检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果,33,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,34,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病

10、史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,35,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药,36,即释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,37,缓释吗啡剂量滴定,第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg

11、q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,38,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定,第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂,39,镇痛药物的剂量转换,阿片类药物剂量换算表,奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用,40,镇痛药物的剂量转换,其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数,奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量

12、转换,多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换,41,阿片类药物个体化剂量滴定,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,42,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量1020,43,口服,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,初始剂量,60分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,15分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,静脉推注

13、,急性疼痛的后续处理,MRS变化,44,疼痛710（疼痛急症）,疼痛46,疼痛13,考虑换用缓释药物，伴随解救药物b再次评估和调整方案以便将副反应降至最小c根据指征应用非阿片类阵痛药d提供心理社会支持e提供患者及家属的宣教f,至少每周进行一次再评估直至患者感觉舒适为止，然后改为每次就诊时再评估,随访,45,三阶梯癌痛治疗原则的理解,三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗,46,控制疼痛的标准,疼痛强度 3 或达到 024小时疼痛危象次数 324小时

14、内需要解救药的次数 3如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有48周后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其剂量。如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。如果疼痛没有复发，病人感觉良好，710天后再次减少剂量。不要延长两次剂量间的间隔时间。,47,阿片类药物的特点,无天花板效应；可因个体镇痛的需要增加剂量；价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。,48,阿片类药物的镇痛效能,并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效比较有效躯体痛和内脏痛 不太有效神经病理性疼痛长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛有些病人对其他疼痛治疗

15、药物或方案反应更好有些病人根本没有反应,49,阿片类药物的副作用及其处理,预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度镇静备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用不推荐哌替啶,50,阿片类药物的副作用及其处理,中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量重视阿片类的不良反应防治滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间控释片不可碾碎服用动态评估及记录癌痛病情及用药情况,51,便秘,终身不耐受发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用,52,便秘,预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶

16、、麻仁丸等缓泻药治疗评估便秘原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药,53,恶心、呕吐,短期耐受发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道,54,恶心、呕吐,预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,55,呼吸抑制,危险因素用药过量，肾功不全临床表现R8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博

17、、死亡,56,呼吸抑制,解救治疗通畅呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题,57,辅助用药,适用于三阶梯治疗的任何一阶梯减少阿片类药物用量及不良反应改善终末期患者的其他症状大多显效缓慢缺乏统一的用药标准,58,辅助用药,皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂抗心律失常类,59,辅助用药,皮质类固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，减轻神经水肿慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大,60,辅助用药,抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英钠注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、

18、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常,61,辅助用药,抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常,62,辅助用药,NMDA：持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效药物：美沙酮、氯胺酮,63,辅助用药,抗心律失常药：可乐定：2肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效,64,爆发痛 处理方法,肿瘤的治疗放疗、生物、

19、手术、化疗等药物的治疗即释阿片、抗惊厥药物局部麻醉药物等神经介入治疗,65,ATC MedicationsShortcomings,Around-the-ClockMedication,Breakthrough Pain,Over Medication,Persistent Pain,Time,66,理想的爆发痛治疗药物,起效快 代谢产物无活性 作用时间短 副作用小 使用方便 经济 国内无好的爆发疼痛治疗药物 国外有芬太尼经粘膜制剂,67,粘膜制剂和口服制剂比较（芬太尼）,68,起效时间比较（粘膜制剂和静脉吗啡）,69,癌痛治疗的常见误区,70,疼痛治疗的常见误区,长期用阿片类药物不可避免会成

20、瘾非阿片类药物比阿片类药物更安全只有在疼痛剧烈时才用止痛药镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药使用哌替啶是最安全有效的镇痛药仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,71,疼痛治疗的常见误区,一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药患者在使用阿片治疗期间不能驾车患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可阿片类药物会抑制呼吸对阿片类药物剂量的增加应有所保留静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛,72,吗啡止痛会

21、成瘾,耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量,正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性,73,吗啡止痛会成瘾,克服耐受性的方法可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。,74,吗啡止痛会成瘾,生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量

22、的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。这些症状不经治疗多数在514天内消失。,75,吗啡止痛会成瘾,心理依赖（精神依赖）：是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。,76,吗啡止痛会成瘾,生理依赖和耐受性是应用

23、阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况。,77,癌痛介入治疗（癌痛阶梯外治疗）,精准 高选择的靶点治疗 微创 减少非相关组织的损伤 确切 安全,78,癌痛介入治疗,适用于有明确神经受累相关的癌痛：头颈部：放疗后枕大、小神经痛；三叉神经痛、舌咽 神经痛等胸部：肋间神经痛，

24、臂丛神经粘连，胸交感相关疼 痛综合症等腹部：腹腔神经丛内脏肿瘤相关的疼痛、肿瘤转移 侵犯或压迫盆腔：上腹下神经丛下肢：腰骶神经、坐骨神经相关脊柱：脊神经根、椎体溶骨性转移灶,79,癌痛介入治疗,哪些患者适宜转向疼痛介入治疗？药物治疗疼痛未得到充分控制 无法耐受药物治疗的副作用 患者不愿接受长期服药方案 如不及时治疗预计可能发生严重事件（如瘫痪）,80,癌痛介入治疗,疼痛介入治疗的时机选择？患者的预计生存周期（多学科会诊）患者的意愿 疗效-风险-费用 治疗本身对生存质量的影响,81,癌痛介入治疗 minimally invasive therapy,常用治疗方法吗啡鞘内输注系统,82,鞘内药物输

25、注治疗,药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内,作用于脊髓的作用位点导管位置:放置于蛛网膜下腔(subarachnoid space),从脊柱经皮下隧道连接至药泵药泵位置:腹部用量小，相当于口服剂量1/300，根据疼痛模式选择不同的输注模式,83,治疗目的,提高吗啡的治疗效果降低副反应增加独立生活能力减少镇痛药物的服用剂量改善生活质量,84,换算公式,ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal 口服:胃肠外:硬膜外:鞘内 300:100:10:1,85,癌痛介入治疗,常用治疗方法选择性神经根（颈6神经）,86,癌痛介入治疗 minimally invasive therapy,常用治疗方法选择性神经根（胸10神经）,87,癌痛介入治疗 minimally invasive therapy,常用治疗方法选择性神经根（腰5神经）,88,癌痛介入治疗,常用治疗方法腹腔神经丛（阻滞、毁损）,89,癌痛介入治疗 minimally invasive therapy,椎体成形术（适用于骨转移患者）,90,癌痛介入治疗,颈2水平经皮脊髓切断术,91,癌痛介入治疗,颈2水平经皮脊髓联络束切断术（适用内脏痛）,让我们的患者远离癌痛有尊严地走完人生最后一段路！,谢谢,93,思考题,三阶梯治疗原则癌痛的评估吗啡类药物滴定方法吗啡类药物常见副作用和处理,