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1、2023/4/30,1,病情简介讨论,2023/4/30,2,主诉,患者男性，79岁，“持续性心前区疼痛4小时”,2023/4/30,3,现病史,患者于4小时前在家中搬重物后出现心前区压榨样疼痛，范围“巴掌大小”，呈持续性，伴气短、出汗，不向肩背部放射。自服硝酸甘油1片(0.5 mg)后症状无缓解。遂由120送至急诊科。做ECG时，患者突然意识丧失、呼之不应，大动脉搏动消失，心电监护显示为心室颤动。立即给予胸外按压及非同步电除颤1次，患者恢复窦性心律，约4分钟后意识恢复。,2023/4/30,4,体格检查,T36，P72次/分，R20次/分，BP130/80 mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，
2、双下肺可闻及细小湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。,2023/4/30,5,讨论,（1）何谓急性胸痛？（2）急性胸痛的常见原因有哪些？（3）急性胸痛的临床诊断须考虑哪些问题？（4）该患者发生急性胸痛的危险因素是什么？（5）结合病情及危险因素，为明确诊断需哪些辅助检查？（6）如何判读该患者的心电图表现？（7）如何判读该患者的心肌酶学改变？（8）如何判读该患者的冠状动脉造影结果？（9）如何选择该患者的治疗方案？（10）急性胸痛需要鉴别诊断的其他常见原因有哪些？,2023/4/30,6,（1）何谓急性胸痛？,急性胸痛是指患者起病后24小时内就
3、诊的胸痛，患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域。该患者胸痛起病4小时就诊，属急性胸痛。,2023/4/30,7,（2）急性胸痛的常见原因有哪些？,心源性约50%包括缺血性和非缺血性心脏病非心源性约50%,2023/4/30,8,急性胸痛的常见病因,2023/4/30,9,（3）急性胸痛的临床诊断须考虑哪些问题,胸痛的原因：心源性或非心源性；胸痛的起病形式及持续时间：突然发生还是逐渐发生，持续几分钟还是持续几个小时；胸痛的性质：胸痛的部位及放射部位；胸痛的病史；胸痛的加重因素；胸痛的缓解因素。,2023/4/30,10,（4）该患者发生急性胸
4、痛的危险因素是什么？,补充病史：HBP10余年，最高220/120 mmHg；否认DM。吸烟50余年，10-20支/天；饮酒史50余年，约16g/日。危险因素：上述因素是患者发生心源性胸痛的危险因素。该患者发生急性胸痛合并室颤的原因最可能是ACS或AAS。,2023/4/30,11,（5）结合上述病情及危险因素，为明确诊断应进行哪些辅助检查？,患者老年男性，活动后出现心前区压榨样疼痛，持续时间长达4小时，伴气短、出汗，服用硝酸甘油片后无缓解，发生恶性心律失常(心室颤动)，经CPR抢救成功；患者存在高血压、吸烟及饮酒危险因素，应首先考虑CHD、AMI的诊断。为进一步明确该诊断，应建议患者进一步行
5、ECG、心肌酶学及CAG检查。,2023/4/30,12,（6）如何判读该患者的心电图表现？,、aVF 导联的ST 段抬高0.1mV，V1V4导联的ST段压低提示急性下壁心肌梗死。,2023/4/30,13,ACS的ECG表现,STEMI相邻导联的ST段弓背向上型抬高（1mm）或新出现LBBB；NSTEMI广泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的ST段抬高。注意：有5%AMI患者ECG完全正常。,2023/4/30,14,急性NSTEMI,2023/4/30,15,急性心包炎的心电图表现,急性心包炎的ECG：广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低，其与急性NSTEMI的ECG
6、相反,2023/4/30,16,（7）如何判读该患者的心肌酶学改变？,cTn-I:76.94 ng/mlCK-MB:246.1 ng/mlMYO:720.3 ng/ml,2023/4/30,17,（7）如何判读该患者的心肌酶学改变？,cTn-I、CK-MB、MYO均明显高于正常，提示AMI。ACS时，心肌酶学指标改变可鉴别UA与AMI。如果酶学指标升高，可考虑AMI。MYO升高最早，恢复也最早cTn-I的特异性较高，恢复也最长，对AMI的诊断价值也最高。cTn-I浓度的升高也见于HF、急性脑卒中等。,2023/4/30,18,ACS相关心肌标记物,2023/4/30,19,(8)如何判读该患者
7、的冠状动脉造影结果？,A图显示RCA病变，B图显示LM、LAD及LCX病变CAG表明，RCA中段完全闭塞，CHD、AMI的诊断明确。,2023/4/30,20,CAG检查是诊断冠心病的金标准。,冠脉粥样硬化斑块引起冠脉狭窄50%时，可诊断冠心病 冠脉狭窄50%时，可诊断冠脉粥样硬化 冠脉狭窄75%时，需要给予介入治疗或冠脉旁路移植术(CABG),2023/4/30,21,正常冠状动脉解剖示意图冠状动脉可分为LCA和RCA，其中LCA又可分为LM、LAD和LCX。共三支主要血管，每支冠状动脉又可分为近段、中段和远段三段。,2023/4/30,22,（9）如何选择该患者的治疗方案？,患者高龄男性，
8、诊断为冠心病急性下壁心肌梗死，CAG显示RCA中段完全闭塞。治疗选择为：血运重建：CABG，PCI，溶栓抗血小板：可选择阿司匹林氯吡格雷调脂，他汀类药物硝酸酯类，可选用硝酸异山梨酯；BB治疗，可降低室颤阈值；降压治疗，可选长效CCB及ARB，还可加用螺内酯,2023/4/30,23,（10）急性胸痛需要鉴别诊断的其他常见原因有哪些？,强调6种急性致命性胸痛，包括ACSAAS急性心包炎PE张力性气胸食管破裂。,2023/4/30,24,ACS,ACS涵盖UA、NSTEMI及STEMI。机制：易损斑块的破裂引起血栓形成ACS是急性胸痛最常见且最严重的原因之一，须快速识别并予治疗，以保护心功能和预防
9、心律失常、心力衰竭和心源性休克的发生。,2023/4/30,25,AAS,AAS是最常见的致命性主动脉疾病。据估计，未能明确诊断的AAS在最初的48小时内，每小时的死亡率为1%2%；如果一直未能诊断的话，一年的死亡率达到90%；如果能迅速诊断并得到治疗，30天的生存率为80%90%，10年生存率是55%；然而更糟糕的是，若将AAS误诊为ACS，给予患者抗凝治疗或溶栓治疗，其后果十分严重。好发人群：AAS主要见于老年人，70%的患者有高血压病史，双上肢脉压20 mmHg，5%的患者有过主动脉瓣修补或置换病史；而年轻的马方综合征患者AAS的发生率为5%。,2023/4/30,26,主要症状：95%
10、的AAS患者发生胸痛，其中84.8%为迅速起病。疼痛部位位于前胸者占60.9%，位于后胸者占35.9%，位于背部者占53.2%；胸痛的性质呈剧烈者占90.6%，锐痛者占64.4%，撕裂样疼痛者为50%，另有13%的患者伴有晕厥。对拟诊AAS的患者，要立即进行胸部X线检查，绝大多数患者可发现异常。但是，AAS的诊断需要CT及血管彩色多普勒以明确。,2023/4/30,27,A图为CTA检查，示主动脉真腔(T)和假腔(F)B图为血管超声检查，可见主动脉真腔及假腔,2023/4/30,28,AAS处理,初始治疗应为止痛及快速降压，进一步处理取决于夹层位于主动脉近段or远段。近段夹层，外科手术替换受累
11、的主动脉远段夹层，可先用控制血压的药物治疗介入治疗,2023/4/30,29,PE,症状与体征：PE的症状和体征多种多样，特别是当患者合并阻塞性肺疾病、肺炎、充血性心力衰竭等基础疾病时，其诊断更为困难。,2023/4/30,30,绝大多数PE患者主诉有急性胸痛和呼吸困难。胸痛呈锐痛，有时患者可表现为持续性咳嗽、咯血、先兆晕厥及晕厥，患者还可有心动过速、呼吸急促、出汗、低血压、低氧血症、低热、焦虑、右室后负荷增加等表现。超过90%的血栓栓子来自DVT。,2023/4/30,31,PE辅助检查,窦性心动过速是最常见的心电图表现，典型的SQT心电图表现仅占20%；血气分析在排除肺栓塞方面不起决定作用
12、低危患者，D-二聚体500 ng/ml可排除PE。若患者拟诊PE，需做下肢UCG、肺螺旋CT和通气-灌注扫描及血管造影检查。,2023/4/30,32,A图为血管造影检查显示，左肺动脉主干中断（箭头指示）B图尸体解剖显示左肺动脉主干内有大块血栓堵塞。,2023/4/30,33,PE处理,对于大块PE的患者，当其SBP90 mmHg或下降40 mmHg持续超过15min，但不存在脓毒症、低血容量或心律失常时，目前指南推荐溶栓，并结合心血管支持；紧急栓子切除术需要转至心胸中心进行，但是死亡率仍很高。介入。对于次大块肺栓塞的患者，需要低分子肝素和华法林抗凝治疗至少6个月，若有抗凝治疗禁忌证者，可以在
13、静脉内放置滤网。,2023/4/30,34,急性心包炎和心脏压塞,病因：病毒性感染最多见，其他:尿毒症性心包炎、肿瘤性心包炎(乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及间皮瘤）。,2023/4/30,35,症状与体征：胸痛、发热、身体不适及肌痛最常见。胸痛典型者其疼痛位于胸骨后，可放射至斜方肌边缘，当坐起来或前倾位时疼痛减轻，而当呼吸、咳嗽、活动或仰卧位时加重。呼吸困难也很常见，当存在大量心包积液或心脏压塞时则更为明显。患者还可发生低血压和心源性休克。,2023/4/30,36,阳性体征:呼吸急促、心动过速、低血压；可以观察到Beck三联征，即颈静脉怒张、体循环低血压及心音低顿。此外，还可出现奇脉（吸气时
14、脉搏减弱）及Kussmaul征（吸气时颈静脉压反常升高）。,2023/4/30,37,诊断：90%的急性心包炎患者可出现ECG异常，呈广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低。此外，还可出现QRS波群低电压及电交替。UCG可明确心脏压塞。,2023/4/30,38,心电图示广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低,2023/4/30,39,处理,心包炎的处理取决于病因。绝大多数患者为特发性或病毒感染性心包炎，可进行简单的卧床休息和非类固醇类抗炎药物来恢复。对于其他病因的心包炎患者，有心包积液或复发时，需要专科处理。当诊断有困难时，需要血管造影以排除急性心肌梗死。,202
15、3/4/30,40,食管破裂,病因与诊断：由胃镜等器械设备检查及活检所致。对于任何近期进行过胃肠道器械检查而出现胸痛的患者，应该高度怀疑食管破裂。呕吐亦引起食管自然破裂(Boerhaave综合征)。好发于中老年人，常表现为咳嗽、呼吸困难、背痛，可能有腹痛。查体可发现胸部或颈部皮下气肿。胸部X线检查可发现纵隔气肿和气胸。,2023/4/30,41,食管破裂后胸部X光检查可发现纵隔气肿,2023/4/30,42,处理,一旦明确食管破裂，应选择经静脉给予广谱抗生素，而非口服；应插入鼻胃管以预防胃内容物进一步漏出。对于小的漏孔、医源性原因及症状不明显者，常需要保守治疗。病情严重者则需要胸外科医生的早期
16、参与。,2023/4/30,43,气胸,病因：胸膜腔内积气称为气胸，其可分为自发性气胸和创伤性气胸两类，其中自发性气胸的常见病因为COPD合并肺气肿或囊性纤维化等，也可能无明确原因。原发性自发性气胸多发生在年轻、消瘦的个体，表现为突然出现胸膜性胸痛。,2023/4/30,44,胸部X线片及胸部CT肺窗可见左侧胸膜腔气胸透过度增强，肺组织被压迫萎陷,2023/4/30,45,其他原因,消化系统疾病引起的胸痛表现为突发下胸部、上腹部烧灼性疼痛，例如食管平滑肌痉挛、胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊结石、胆囊炎和胰腺炎等疾病引起的疼痛。肺部疾病可引起胸痛和呼吸系统症状，例如咳嗽、气短；而胸膜炎引起的胸痛为锐痛，在深呼吸或咳嗽时加重。惊恐障碍和焦虑,2023/4/30,46,谢谢大家,2023/4/30,47,胸痛的性质,胸膜性疼痛在吸气时疼痛加剧；痉挛性疼痛；压迫性疼痛；剧痛且容易定位；内脏性疼痛/烧灼性，不易定位；撕裂样，疼痛难忍。,
