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1、肠系膜上动脉压迫综合征,SuperiorMesentericArteryCompressionSyndrome,概述,肠系膜上动脉压迫综合征（SMAS）又称Wilkie病、压迫性肠梗阻，系指由于肠系膜上动脉压迫十二指肠的水平部所引起的十二指肠部分或完全梗阻而出现的一系列症状。,病因病理,十二指肠、肠系膜上动脉和腹主动脉三者的解剖特点与本病的发生有密切的关系。在正常情况下十二指肠位于腹主动脉及其向前的分枝有-肠系膜上动脉的夹角之中，十二指肠的前方为斜行的肠系膜上动脉，其后为腹腔动脉和脊柱，通过血管造影正常人夹角为4760，当肠系膜过长过短，内脏下垂，脊柱前倾以及肠系膜上动脉本身的变异等均可造成。
2、,肠系膜向下牵拉，使夹角变小，常625而压迫十二指肠的水平部，形成肠管的狭窄，而出现十二指肠梗阻症状。,临床表现,本病好发于中青年,女性多于男性。症状：上腹部疼痛胀满是本病的主要症状，有时可表现为脐附近痛，可放射至右上腹、剑突下、或背部。多为餐后14小时出现或加重，具有间歇发作的特点。有时病人可呈急性剧痛，类似胆绞痛；另一些病人其腹痛可与十二指肠溃疡相似；也有的仅为轻度不适感。改变体位，取俯卧位或膝胸卧位，可使疼痛明显减轻或缓解。,呕吐亦是本病的主要症状，进食后呕吐往往为最早发现的症状，呕吐时间可在餐后即发生，或在餐后数小时发生，呕吐内容物一般较多，为带有胆汗的胃内滞留食物残渣。除此之外，尚可
3、有嗳气、泛酸、恶心、腹胀、消化不良，甚至呕血便血等症状。长期反复发作，可导致营养缺乏，出现贫血、消瘦，发作严重者由于频繁呕吐，可造成严重的电解质紊乱和酸碱平衡失常，甚至表现为恶病质。,体征：发作间歇期十二指肠梗阻的直接证据一般不易获得，可见患者呈无力体型，腹壁松弛，消瘦，贫血，有时可触及下垂的内脏，如右肾、肝脏等。症状发作时可见上腹部膨胀，压痛明显，沿十二指肠可有压痛，压迫下腹部使肠系膜上升，或令患者取俯卧位或胸膝位，可使疼痛缓解。有时尚可见胃型或蠕动波。如病变造成胃及十二指肠潴留，尚可出现上腹部振水音。,影像学表现,本病见到十二指肠有舒张，其宽度超过正常十二指肠肠腔的横径，蠕动亢进，并可见逆
4、蠕动多次发生，可持续10分钟至半小时以上。钡餐于十二指肠曲内来回徘徊如钟摆样，十二指肠球部亦扩大，钡餐可由十二指肠内，经逆蠕动而返回胃内。十二指肠的远段可见笔杆样压迹，肠管紧贴于脊柱，粘膜变平，钡餐排空受障，并于站立位、仰卧位或俯卧位仍不消失当患者取右侧卧位、胸膝位或加压下腹部，可促使钡餐通过而减轻壅积。,病例,鉴别诊断,需与其它致十二指肠壅积症 疾病鉴别：先天异常：如先天性腹膜束带压迫牵拉而阻断十二指肠；十二指肠远端先天性狭窄或闭塞，环状胰腺压迫十二指肠降段；十二指肠发育不良产生的巨十二指肠，以及十二指肠因先天性变异而严重下垂，可摺拗十二指肠空肠角而使之关闭，从而产生壅积症。肿瘤：十二指肠良
5、、恶性肿瘤；腹膜后肿瘤如肾脏肿瘤、胰腺癌、淋巴瘤；十二指肠的转移癌，邻近肿大的淋巴结（癌转移）、肠系膜囊肿或腹主动脉瘤压迫十二指肠。,十二指肠远端或近端空肠浸润性疾病和炎症；如进行性系统性硬化症、Crohn病以及憩室炎性粘连或压迫引起缩窄等。胆囊和胃手术后发生粘连牵拉十二指肠；胃空肠吻合术后粘连、溃疡、狭窄或输入袢综合征。其他先天性畸形：十二指肠倒位、胆囊十二指肠结肠索带所致十二指肠梗阻；十二指肠前门静脉；法特氏壶腹位置异常（胆总管开口于十二指肠第三部）。,胃扭转,gastric volvulus,概述,胃正常位置的固定机制障碍或胃邻近器官病变使胃移动，导致胃本身沿不同轴向发生部分或全部的异常
6、旋转，称为胃扭转。胃扭转发病率不高，慢性胃扭转症状不典型，也不易及时发现，常延误治疗。,病因,新生儿胃扭转是一种先天性畸形，可能与小肠旋转不良有关，使胃脾韧带或胃结肠韧带松弛而致胃固定不良。多数可随婴儿生长发育而自行矫正。,成人胃扭转多数存在解剖学因素，在不同的诱因激发下而致病。胃的正常位置主要依靠食管下端和幽门部的固定，肝胃韧带和胃结肠韧带、胃脾韧带也对胃大、小弯起了一定的固定作用。较大的食管裂孔疝、隔疝、隔膨出以及十二指肠降段外侧腹膜过度松弛，使食管裂孔处的食管下端和幽门部不易固定。此外，胃下垂和胃大、小弯侧的韧带松弛或过长等，均是胃扭转发病的解剖学因素。,急性胃扩张、急性结肠气胀、暴饮暴
7、食、剧烈呕吐和胃的逆蠕动等可以成为胃的位置突然改变的动力，故常是促发急性型胃扭转的诱因。胃周围的炎症和粘连可牵扯胃壁而使其固定于不正常位置而出现扭转，这些病变常是促发慢性型胃扭转的诱因。,临床表现,急性胃扭转起病较突然，发展迅速，其临床表现与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、急性肠梗阻等急腹症颇为相似，与急性胃扩张有时不易鉴别。起病时均有骤发的上腹部疼痛，程度剧烈，并牵涉至背部。常伴频繁呕吐和嗳气，呕吐物中不含胆汁。如为胃近端梗阻，则为干呕。此时拟放置胃肠减压管，常不能插入胃内。体检见上腹膨胀而下腹平胆。如扭转程度完全，梗阻部位在胃近端，则有上述上腹局限性膨胀、干呕和胃管不能插入的典型表现。如扭转程
8、度较轻，量临床表现很不典型。,慢性胃扭转多系部分性质，也无梗阻，可无明显症状，或其症状较为轻微，类似溃疡病或慢性胆囊炎等慢性病变。,分型,器官轴型扭转 指胃大弯沿贲门至幽门间的纵轴联线向前方或后方向上扭转，致大弯位于小弯上方，X线表现呈卷虾状，大小弯互换位置，此型较多见，根据扭转的胃位于横结肠的上方或下方，又可分为结肠上型或结肠下型两种亚型（结肠上型多见）,网膜轴型扭转 指胃绕小网膜肠系膜根部沿前壁或后壁翻转，幽门区和胃体下部翻至胃体左上方，可造成严重血运障碍，为急腹症，需紧急手术 混合型胃翻转 其X线表现介于上述两者之间,线征象,器官轴型胃扭转：(1)食管粘膜与胃粘膜有交叉。(2)胃大弯在胃
9、小弯上面，胃外形像大虾状。(3)幽门窦部的位置高于十二指肠球部，垂直向下，使十二指肠球部呈倒吊状。(4)双胃泡双液面。(5)食管腹段延长且开口于胃的下方。,网膜轴型胃扭转：(1)胃粘膜呈十字交叉。(2)小量服钡，胃体呈钡环状。(3)食管腹段不延长。(4)胃影中也可见两个液面。,胃扭转的手法整复,站立前倾位整复法：患者口服钡剂300500ml，患者身体前倾，整复者站在其侧后，双手环抱其腹部，令患者放松腹部或行腹式深呼吸，整复者用手反复拍击其腹部，如器官轴型胃扭转，可用手从上腹向下推压，然后令患者迅速直立，在透视下观察是否已整复。,跪趴位整复法：患者口服钡剂300500ml，以双掌及膝部支撑身体，使腹部略抬高，令患者放松腹部或行腹式深呼吸，整复者站在其侧后，双手环抱其腹部用手反复拍击其腹部，也可用手从上腹向下推压，然后帮助患者向右后旋转起立，在透视下观察是否已整复。,蹲立跳跃整复法：患者吞服多量钡剂后，令患者作下蹲和立起跳跃，也可辅以用手拍击或推压。此法对轻度部分性胃扭转的整复有一定效果。,病例,
