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1、胎儿监护,山东省菏泽市妇幼保健院李焕梅,胎儿监护,胎儿电子监护分为形态结构监护（B超）和功能监护（胎心率监护）胎儿监护的临床意义能不间断的观测记录胎心率的变化能精确辨别胎心率与宫缩的关系能随时发现脐带受压能判断每次宫缩对胎儿的影响程度能辨别胎心率基线的细变异能早期发现胎儿缺氧,胎儿监护的生理病理特点,、胎儿血循环的特点三大特征：胎儿血红蛋白（还原性）含量比成年人高，氧运载能力大；按体重计算胎儿心输出量大于成人；血红蛋白有更高的氧结合力 胎儿脐带的特点：一条脐静脉被两条脐动脉缠绕，脐静脉管壁薄官腔大，当受到压迫或牵拉刺激时，脐静脉首先受压，再加上脐血管的收缩，而出现脐血流阻断。在妊娠和分娩期。有
2、30-40%胎儿脐带可能发生受压而表现为胎心监护图像的异常。胎盘的特点：胎盘占胎儿体重的1/6，无神经分布，绒毛上皮是母儿物资交换及胎儿氧供的场所。胎盘功能、羊水、宫缩都会影响到胎儿的血液供应，一旦血液供应受阻就会导致胎儿缺氧，从而导致胎动及胎心率的异常变化。,胎儿监护的生理病理特点,二、胎动（FM）的生理特点 1、胎动的定义：是孕妇感觉到最早的胎儿活动。可分为四种滚动运动：是胎儿在宫内的剧烈运动，明显感觉到单纯运动：某一肢体的运动，可感觉到高频运动：是胸部和腹部的突然运动，与新生儿打嗝相似呼吸样运动：是胎儿胸壁、膈肌类似的运动以上运动只有滚动运动才伴有胎心率的加速。还要注意的是胎动与胎儿的睡
3、眠有关，胎儿的睡醒周期一般为40-60分钟，觉醒胎动多而强，睡眠时少而弱，也可以完全没有胎动。一般规律为晚上明显，午夜后减少；早上有所增加，上午较少且有波动。孕28-32W最活跃，38W以后逐渐减少。2、如何区别胎儿睡眠与觉醒的监护图形：觉醒三大特点：胎心基线、胎动时伴有胎心的加速、细变异大于15bpm。睡眠：胎心率基线变异振幅较小，一般在6-10bpm，但又如何与慢性宫内缺氧相鉴别，给于一个刺激后胎心率监护图出现一个明显的加速改变说明胎儿是睡眠状态，如果监护过程中胎儿觉醒了，就会出现觉醒的三大特点。刺激胎儿，监护图没有上述的改变就可能是慢性宫内缺氧的表现，需要延长监护时间。,健康胎儿宫缩胎心
4、率图,睡眠期与觉醒期,胎儿监护的生理病理特点,三、宫缩对胎儿的影响足够强的子宫收缩是非常重要的。记住：无论胎心的变化怎样，没有宫缩的影响是没有意义的。尽管每一次宫缩都对胎儿的血氧供应产生不利的影响，如脐带受压、子宫胎盘血流减少、胎血的氧分压及ph值下降，但正常分娩在下降到异常值之前胎儿已经娩出，不会对新生儿造成不良后果。若为异常孕产时，引起胎儿窘迫，监护图就会出现频繁的迟发减速（LD）及重度的变化减速（VD）。四、高危妊娠的特点高危妊娠定义：母儿气血交换路径发生异常，胎儿处于慢性缺氧状态。原因：1、母血低氧，如慢性心肺疾病 2、子宫循环血量低下，如原发性高血压、糖尿病 3、胎盘气血交换障碍，如
5、妊娠高血压疾病 4、脐带异常或胎儿贫血 五、影响子宫胎盘血流的其他因素：母体体位、孕期劳动、胎盘因素、麻醉等,胎心率及其变化,完好的胎心率宫缩图有两条曲线组成，即胎心率曲线和宫缩压力曲线。判断监护图：胎心率基线是否正常。有无伴随胎动出现的胎心加速及受宫缩影响的减速。分析各种减速及胎心率基线细变异的类型。人工与自动分析相结合得出准确的临床结论。一、胎心率基线 定义：无胎动无宫缩影响时，持续10分钟以上的胎心率平均值，也称基础 胎心率。分类：正常范围120-160bpm 轻度心动过速161-180bpm，常见于 胎动或胎儿刺激过多，应视为反应型；胎 龄小、母体感染，发热或服用阿托品类的药物、母体的
6、轻度贫血、孕妇的压力过大、焦虑。胎儿原发性心房性心动过速。注意：产时胎心率过速是胎儿窘迫的信号，是缺氧的早期表现，如果合并细变异减少，迟发 减速，变化减速之一者，为胎儿窘迫。细变异减少或消失，24-48小时胎儿死亡。重度心动过速180bpm 轻度心动过缓100-119bpm 妊娠期：保持有正常细变异，心率在120-110bpm一般无不良后果，分娩期：胎心率120bpm并逐渐下降，是缺氧的先兆。如合并细变异减少，或出现迟发减速、变化减速。尤其是较长时间的胎动消失是太窘迫的重要体征。重度心动过缓100bpm，妊娠期：胎心率100bpm，考虑胎儿患有先心病。分娩期：胎心率100bpm持续3-5分钟以
7、上可能与胎盘功能低下、仰卧位低血压综合症、宫缩过强、脐带受压、胎盘早剥有关。但是，如果产程进展顺利，无明显的监护异常，胎头拨露时视为正常。,一、胎心率基线波形：首先要了解什么叫细变异，指胎心率基线上重复变 化的小波，包括长变异（LTV）和短变异（STV）。短变异是相邻两跳的振幅差。长变异是胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的小波构成，有振幅和周期构成。注意：胎心率基线受植物神经控制（交感和副交感），长变异是受中 枢神经控制的。静止型（平滑性）胎心率基线细变异振幅5bpm，提示胎儿慢性缺氧，主要见于胎盘功能低下。狭窄型，胎心率基线细变异振幅6-10bpm，为正常图像。波浪型 胎心率基线细变异振幅11
8、bpm-25bpm之间，为正常图像，提示胎儿胎盘功能良好。突变型，胎心率基线细变异振幅25bpm，提示为胎儿急性缺氧的早期，一般是脐带受压。正弦型，胎心率基线细变异振幅在5-10bpm，短变异消失，基线比较圆滑，呈正弦波形，是胎儿缺氧的表现，多见于母体重度贫血。,胎心率及其变化,胎心率及其变化,二、胎心率的变化胎心率变化有一过性变化、加速和减速 一过性胎心率变化：是受胎动、宫缩、刺激使胎心率发生暂时性的加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，这些变化是判断胎儿安危的重要标志 加速：胎心率暂时增加超过基线15bpm并且持续时间超过15秒的胎心率变化 图形。如果10bpm加速15bpm，
9、且10s持续时间15s，为不明显加速。孕25-26W 加速开始出现，到28-29W加速机制才够完善，可以常规来做，但是，孕周的胎心监护报告才可以作为法律依据。非周期性加速：伴随着胎动，腹部触诊等刺激而发生的加速，说明胎儿神经系统发育良好。（如图）周期性加速：是伴随宫缩而发生的加速，胎心率上升与宫缩同步发生。是宫缩时胎儿血氧分压降低而发生的代偿，说明胎儿是反应型的，但也说明有脐静脉的受压，是继续观察的指证。（如图）胎心率加速的机:胎动、宫缩腹部触诊阴道检查等刺激儿茶酚胺 脐带受压，脐静脉血回流BP压力感受器-交感神经 宫缩使血氧分压一时性化学感受器-胎心的加速。,非周期性的加速,周期性加速,非周
10、期性加速,二、胎心率的变化减速：所谓的减速主要指伴随宫缩或脐带受压等而出现的暂时性的胎心率减 慢。减速的分类：分为四类，必须和宫缩结合起来；记录胎心率及宫缩曲线40-60钟；观察每个胎心率减速图形是否基本相同；减速图形与宫缩波形有无一定关系。、早发减速（ED）：图形特点：“同时发生，异向发展，针锋相对，同时消失”（如图）临床意义：主要发生胎头进入骨盆或固定于骨盆入口的第一产程，尤其宫口开的6-7cm多见，此时是脐带受压所致，与胎儿缺氧无明显关系，给母体吸氧或改变体位，图形不改变，但注射阿托品图形消失，说明此时的减速对胎儿是无害的，无临床意义；如果早发减速连续出现并逐渐加重，曲线下降幅度超过50
11、80bpm或降至100bpm以下、或频发于产程早期，均应考虑是脐带受压胎儿缺氧的表现。ED的发生多见于未成熟儿、高龄初产、头盆不称。,二、胎心率的变化减速：、迟发减速（LD）：图形特点：胎心率下降的起点落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差一般15s，胎心率下降振幅大小不一，且恢复到原水平需较长时间。这种图形又称子宫胎盘机能不全图形。是胎儿缺氧时产生的代表性胎心率减速图形。LD对缺氧敏感，只要有LD的发生就说明是缺氧。发生机制：胎盘物资交换障碍，胎儿血氧分压二氧化碳分压刺激化学感受器至交感神经兴奋胎儿BP压力感受器迷走神经兴奋胎心率 临床
12、意义：产程早期，宫缩正常，发生的LD；或产程晚期且合并长时间的无加速、胎心率过速或过缓、变异消失均为严重表现。如果是产程中偶发，或宫口开全时出现，细变异正常且伴有加速视为正常。处理方法：结合宫缩的强弱，产程的进展及图形的情况，给吸氧、纠正低血压、补液，纠正后胎儿反应良好的继续观察。纠正后无改变的即刻结束分娩。,早发减速,迟发减速图形,胎盘机能不全的监护图,、变化减速（VD）：分为轻度的变化减速和重度的变化减速。轻VD胎心率下降幅度60bpm,持续时间60s；重VD胎心率下降幅度60bpm,持续时间60s图形特点：VD的发生、消失与宫缩没有固定的关系，胎心率曲线下降的多少 与下降持续时间均不一致
13、 发生机制：主要是脐带受压或胎头受压引起的迷走神经兴奋。临床意义：轻VD脐带受压轻，压迫解除后可立刻恢复。重VD胎儿可能发生重度的低氧血症，同时陷入代谢性酸中毒导致心肌损害，胎心率恢复时间延长，如果在伴随宫缩就形成了一个迟发减速，胎心率曲线就存在着LD与VD两个图形的特点，应尽快分娩。ED、LD、VD三者的区别：共同点与不同点、延长减速（PD）：图形特点：减速时间长，一般120s 临床意义：如发生原因短时间内无法解除，减速持续时间进行行加重，变异减少，尤其是延长减速出现迟发减速的尾部拖长特征，胎儿危机，应尽早结束分娩。,变化减速图形,延长减速,孕期胎儿监护,一、无刺激实验（NST）定义：在无宫
14、缩，也无任何负荷时对胎儿进行的胎心率、宫缩图的观察记录。要求是孕28周后的孕妇全部作为常规监护。NST实施方法与监护时机体位：斜坡卧位，预防仰卧位低血压综合症而影响监护监护孕周开始时间：一般孕32W开始，高危的28W开始，门诊一周一次，住院每周两次。监护时间：20分钟为一单位，如20分钟内无胎动，应延长监护时间20分钟等待睡眠中的胎儿醒来。如果有连续的胎动（FM）伴随的胎心率的加速（ACC），10分钟也可以。1、NST分形及临床意义（反应型、无反应型、混合型、假无反应型）反应型 胎心率基线在120-160bpm 20分钟有3次以上胎动并伴有胎心率的加速。胎动时胎心率的加速振幅15bpm持续时间
15、15s 胎心率基线长变异振幅6-25bpm 除偶见胎动时有“V”型减速外，通常的自发宫缩不引起减速现象。出现胎儿睡醒周期（分钟）监护时间内如无胎动及加速，通过 其他方式唤醒胎儿重复20分钟出现胎动加速者。,健康胎儿的NST图形,一、无刺激实验（NST）反应型,NST反应型图例,一、无刺激实验（NST）,无反应型：至少监护40分钟以上才能定为无反应型。轻无反应型：有FM，但不见ACC，或达不到加速的条件，胎心率基线变异减少但还在正常范围内，提示胎儿储备能力差。重无反应型：无FM，无ACC，细变异5bpm,如偶发宫缩（UC），还可能出现LD和重VD，胎儿多有呼吸性，乃至代谢性酸中毒，是胎儿缺氧的表
16、现，也是剖宫产的绝对指证。,轻无反应型,重无反应型,孕期胎儿监护,一、无刺激实验（NST）混合型：符合下列条件任何一条的就诊断为混合型在20分钟内仅有一次或一次以上伴有FM的ACC胎心率加速15bpm，15s基线细变异减弱胎心率基线水平异常（120bpm，160bpm）存在偶发的变异减速 假无反应型：胎儿在睡眠期 母体用药 母体仰卧位 母体低血糖,一、无刺激实验（NST）混合型,孕期胎儿监护,二、催产素应激实验（OCT）定义：滴催产素引起宫缩，借此来观察胎心率（FHR）变化，来推测胎盘机能的变化。适应症：凡是有胎盘机能低下者均为适应症 禁忌症：妊晚期出血、有剖宫产史、多胎妊娠、羊水过多或过少、先兆早产及宫颈松驰、产道及胎位异常 实施方法：NST实验无高危的 催产素 无严重减速，正常宫缩下40分钟以上 结果分型及判断标准：阴性：FHR基线及细变异均在正常范围内连续监护40分钟以上未 见迟发 化减速，并见典型的加速，说明胎盘功能良好 阳性：连续3宫缩均发生LD或重VD，或频发LD（或重VD）达 分钟以上，胎儿不能耐受宫缩，是剖宫产的指证。可疑：散发的LD或较明显的散发的重VD、或频发的ED及轻VD,OCT阳性图形,OCT可疑图形,OCT阴性图形表现,谢谢大家！,
