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1、脑血管疾病,cerebral vascular disease（CVD）,概述,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。脑卒中：急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，包括脑出血、梗死、蛛网膜下腔出血。发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高：100万/年给家庭和社会带来沉重负担,脑血管疾病的分类,按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,TIA,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,脑血液循环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液
2、,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,脑血液循环,脑血液供应,脑血液循环,脑底动脉环,大脑血管结构特点,脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜 中层和外层壁较薄，没有弹力膜 脑动脉几乎没有搏动，避免因血管波动影响脑功能脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行 静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢特点：长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞 因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，容易致脑出血,脑的血流及其调节,正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均
3、重量1400g占体重的23，脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管疾病的病因,基本病因1、血管壁病变1）高血压性脑细小动脉硬化2）脑动脉粥样硬化为最常见3）血管先天性发育异常和遗传性疾病4）各种感染和非感染性动、静脉炎5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等,脑血管疾病的病因,促发因素1、血液动力学因素：血压过高或过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动。血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。心脏疾病：如心功能不全、心律
4、失常 可诱发脑梗死。2、血液成分改变：如血液粘稠度增高、凝血机制异常。,脑血管疾病的危险因素,可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预年龄性别种族遗传因素,短暂性脑缺血发作,Transient ischemic attack,TIA,TIA概述,概念：颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。发作持10-15分钟至1小时，24小时内完全恢复。短暂性脑缺血发作好发于5070岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。,TIA病因和发病机制,微栓子学说脑血管的狭窄、痉挛或受压
5、血液动力学因素血液成分改变,http:/,TIA临床表现,TIA基本临床特征 发作性 短暂性，症状24小时内完全缓解；可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上,TIA临床表现,颈内动脉系统：病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，感觉障碍.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语,椎基底动脉系统：以眩晕为常见症状 一般不伴耳鸣 跌倒发作 短暂性全面遗忘症 一侧脑神经麻痹 对侧肢体瘫痪或感觉障碍,治 疗,病因治疗药物治疗：抗血小板聚集药：抗凝药物：钙通道阻滞剂：中药治疗 外科治疗介入治疗,脑 梗 死,Cerebral
6、 infarction,CI,概述,是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占60-90%。临床最常见的类型：脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗死,脑 血 栓 形 成,cerebral thrombosis,CT,概 念,指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,病 因,脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等,发病机制,血栓形成机制,动脉粥
7、样硬化动脉内膜炎,血管内皮损伤,血小板黏附,白色血栓,TXA2、5-HT、PAF,红色血栓,管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止,发病机制,脑梗死形成机制 脑血流障碍 脑血流降至20ml/（100g脑组织*min）时，脑细胞电活动停止。脑血流降至10ml/（100g脑组织*min）时，神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断5-10min，神经细胞膜则发生不可逆损害。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。,发病机制,好发部位,发病机制,临床表现,好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、
8、头晕等）约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变,临床表现,颈内动脉系统脑梗死 病灶对侧偏瘫/偏盲/偏身感觉障碍 失语、失认等,椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、共济失调 交叉性瘫痪等,临床表现（分型）,1、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留后遗症。2、完全型：起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。3、进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。4、缓慢进展型：症状在2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。,实验室和其他检查,脑脊液CT和MRI 脑CT扫描：在24
9、48小时后可见低密度梗死灶；MRI：可在数小时内检出脑梗死病灶。,实验室和其他检查,诊断要点,年龄、病史发病情况：在安静休息的情况下起病症状、体征CT、脑血管造影等,治疗要点,急性期治疗 溶栓、调压、防水肿 抗凝、扩管、高压氧 脑保护、中医治疗康复期治疗,治疗要点,一、防止血栓进展及溶栓治疗1、溶栓 rt-PA 尿激酶 链激酶 6小时内2、调整血压3、防止脑水肿 甘露醇、利尿剂、激素、白蛋白、甘油盐水4、抗凝 肝素5、扩血管（发病2-4周）6、高压氧7、脑保护8、中药治疗,扩张血管,急性期不宜使用血管扩张剂 原因:1）引起颅内盗血 2）加重脑水肿使颅内压增高 3）易导致出血性梗塞 4）使血压下
10、降故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用,保护脑组织,1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等2.改善脑代谢：B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧、能量合剂3.钙离子拮抗剂：西比灵、尼莫地平等4.亚低温5.胰岛素维持血糖正常低限水平,治疗要点,恢复期治疗目的：促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等,脑栓塞,cerebral embolism,概 述,指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 栓子来源：心源性、非心源性、来源不明
11、,病理与病理生理,多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。,临床表现,发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血,辅助检查,头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心
12、电图可见心律失常、心肌梗塞等脑血管造影,治疗及预后,治疗：脑部病变的治疗 引起栓塞的原发病的治疗 脂肪栓塞 感染性栓子 气体栓塞预后：死亡率为515%，存活者5060%可复发。预防：防治各种原发病。,腔隙性梗死,概述,腔隙性梗死是指在大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死。缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性梗死,临床表现,一般特点多见于中老年患者，男性多于女性，半数以上的病例有高血压史，突然或逐渐起病，出现偏瘫或者偏身感觉障碍等局灶症状。通常症状较轻，体征单一，预后较好。许多患者并不出现临床症状而由头颅影像学检
13、查发现,腔隙综合征,纯运动性轻偏瘫（PMH）：表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，无感觉障碍、视觉障碍和皮质功能障碍如失语等纯感觉性卒中（PSS）：较常见。特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常。病变主要位于对侧丘脑腹外侧核共济失调性轻偏瘫：病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调，偏瘫下肢重于上肢，可伴椎体束征。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质构音障碍-手笨拙综合征（DCHS）：表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙，指鼻试验不准，轻度平衡障碍。病变位于脑桥基底部、内囊前肢及膝部感觉运动性卒中（SMS）：以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，病灶位于丘脑腹后核及邻近
14、内囊后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞所致。,辅助检查,MRI/CT,MRI 影像,治疗,控制脑血管病危险因素，尤其是积极控制高血压应用抗血小板药物使用钙离子拮抗剂,脑血管病三级预防,一级预防一级预防是指疾病发生的预防，是通过对高危致病因素的干预，以降低疾病的发病率为最终目的。二级预防是指疾病发生后积极开展临床治疗，以及早期和恢复期康复，以防止病情加重，预防器官或系统因伤病所致的残疾和功能障碍。三级预防是指对疾病后造成残疾应积极开展功能康复，同时避免原发病的复发,脑 卒 中 的 二 级 预 防,首次卒中后6 个月内是卒中复发危险性最高阶段。目的:预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的90 天内，所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。,中国脑血管病防治指南,脑卒中复发二级预防措施,1)血压管理2)抗血小板聚集3)抗凝治疗4)其它心脏病的干预5)颈动脉狭窄的干预6)高半胱氨酸血症的干预7)干预短暂性脑缺血发作8)卒中后血脂与血糖的管理,中国脑血管病防治指南,Thank you,
