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1、疼 痛,最常见症状之一是一种复杂的感觉，个体差异很大提示疾病的存在,发生机制,刺激（强度、损伤)疼痛刺激物：钾离子，氢离子，组胺，-羟色胺，缓激肽，前列腺素等内囊定位疼痛脊髓情绪反应,化学感受器,顶叶感觉中枢,网状，边缘系统,问诊要点,疼痛部位疼痛的性质疼痛的特点起病诱因与影响因素,疼痛时的体位伴随情况即往史,腹 痛,腹痛 是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。,腹痛 多数由腹部脏器疾病所引起，但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引起腹痛。病变的性质可为器质性，也可能是功能性。临床上一般可将腹痛按
2、起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征T、P、BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,原因复杂,引起腹痛机制各异,认真了解病史,作出正确的诊断,联系病理生理改变,进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）,综合分 析,急性腹痛病因,脏器急性炎症腹膜急性炎症
3、空腔脏器阻塞或扩张脏器扭转或破裂腹腔内血管阻塞腹壁病变胸腔疾病全身疾病,慢性腹痛病因,脏器慢性炎症消化性溃疡慢性扭转或梗阻脏器包膜牵张腹腔内肿瘤胃肠神经功能紊乱,发病机制,内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点 疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛,常伴恶心、呕吐、出汗等。,躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。疼痛特点：定位准确 痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,牵涉痛 是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区.疼痛特点：疼痛程度剧烈，部位明确
4、，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点。,，,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，,当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，,早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛,程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。,疼痛转移至右下腹麦氏点（Mc Burneypoint）,腹痛综合全面的分析,起病情况腹痛部位腹痛的性质腹痛的特点诱发加剧或缓解疼痛的因素腹痛时的体位伴随情况即往史,起病情
5、况,有无先驱症状起病的急缓内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位（病变所在部位）,胃：病变压痛区,肝、胆：病变压痛区,盲肠、阑尾：病变压痛区,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,有无转移痛,放射痛:阑尾炎-转移性右下腹痛胆道病变-右肩背部放射胰腺炎-左腰部放射肾绞痛会阴放射,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂呈强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、胆绞痛 位于右上腹，放射至
6、常有黄疸、发热、胆可 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、向下放射，达于腹股 沟、外生殖器及大腿 内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,腹泻或便秘、肠鸣音增加等,触及,小便含蛋白质、,红细胞等,腹痛的特点,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重:炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症,诱发加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧胃粘膜脱垂餐后右侧卧位疼痛加剧十二指肠淤滞症或胰体癌仰卧位出现或加剧胆绞痛时常因脂肪餐诱发急性胃扩张常有暴食史暴力作用常使肝脾破裂,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛
7、喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。,发作时间,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。,伴随情况,恶心、呕吐:阑尾炎、溃疡穿孔、肠梗阻腹痛后停止排便排气:机械肠梗阻腹泻或里急后重:肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成),伴随情况,小儿果酱样便:肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛:泌尿系感染或结石伴寒战高热:急性化脓性胆道炎症/腹腔脏器脓肿、大叶
8、性肺炎等伴黄疸:急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴随情况,伴休克:急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎.,腹 痛伴休 克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；,即往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。,做好诊断、鉴别诊断,判断是否全身疾病的腹部表现-腹型过敏型紫癜、糖尿病
9、酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外-腹外也可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科,做好诊断、鉴别诊断,内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按,外科急腹症常先有腹痛,疼痛范围局限,通常有固定压痛点及 腹膜刺激征，拒按,内科外科急性腹痛的不同特点,内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。,内科外科急性腹痛的
10、不同特点,外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,临床常见的急腹症的特点,阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹；腹痛性质：钝痛、胀痛;后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人、
11、糖尿病、妊娠。,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤,中上腹扩张至右上腹,先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块,恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸。,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病，先上腹中部偏左，后可扩散,持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射;上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作.先在中上腹，随后可扩散至全腹,剧烈持续刀割样;上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失。
12、,绞窄性肠梗阻,剧烈的腹部阵发性绞痛 呕吐：早期为反射性，以后按梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻呕吐早，次数多；低位梗阻呕吐晚，次数少，结肠肠梗时，很少呕吐。完全性肠梗阻时,无排气排便 麻痹性肠梗阻时:腹胀，但不发生绞痛，严重时,可有呕吐.,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然,先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著;开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧;下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音,失血性休克征,心绞痛、心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断,肠系膜动脉栓塞,中老
13、年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。,肠系膜血栓形成,有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑,便臭,肾、输尿管结石,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射,肾区叩痛，无肌痉挛,恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热。,胸 痛,病因,（一）病因:非心源性胸内非心脏结构主动脉肺动脉肺支气管树胸
14、膜纵隔食管膈,颈部或胸部组织皮肤胸部肌肉颈、胸椎肋软骨交接处乳房感觉神经脊髓,膈下脏器:胃十二指肠胰胆囊功能性疼痛或人为的疼痛,（二）病因:心源性缺血性胸痛:心绞痛 AMI 心包炎二尖瓣脱垂心尖炎,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断,疼痛的部位疼痛的性质、持续时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史,胸痛的部位,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。如带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后
15、或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。,胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,影响胸痛的因素,胸
16、壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,胸痛的伴随症状,胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变.,胸痛的伴随症状,胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的伴随症状,胸痛起病急剧:胸痛
17、迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常:低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的分类,呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因.纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关.,急诊常见疾病的胸痛特点,急诊常见疾病的胸痛特点,心绞痛诱因：劳力、情绪激动部位：胸骨体上段或中段之后,可波及心前 区,范围手掌大小 放射：左肩、左臂内侧,颈、咽、下颌性质：压榨感、
18、紧缩感、发闷缓解方式：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解持续时间：1-5分钟程度:不等,冠 心 病,急性心肌梗死,诱因：有（同心绞痛）或无部位：范围较广泛放射：左肩、左上肢性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感、濒死感缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解持续时间：15分钟,数小时或数日程度：剧烈伴随症状：面色苍白、大汗、血压下降或休克,恶心,呕吐,急性心包炎,部位：在心前区，范围大，可放射性质：刀割样，剧烈相关因素：与劳力无关，与深吸气、咳嗽、体位变化有关缓解方式：硝酸甘油无效持续时间：长伴随症状：发热、咳嗽等,主动脉夹层破裂,发生：突然部位：主动脉夹层撕裂的部位有关性质：撕裂样、刀割样程度：极为剧烈、难以忍
19、受缓解方式：硝酸甘油无效持续时间：呈持续性，阵发性加剧伴随症状：大汗、恶心、晕厥、休克等,肺栓塞,发作：突然，常有易患因素 部位：胸骨下端，放射区较广缓解方式：硝酸甘油药物无效持续时间：长，呈持续性伴随症状：呼吸困难、咯血、烦躁不安、低血压等*肺动脉栓塞的临床表现变化很大，与栓子的大小、性质、栓塞的范围等有关,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所
20、致，无ECG改变，疼痛持续十几分钟几小时，硝甘无效，X线检查确诊.,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音。超声心动图有助于诊断。,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起 右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病
21、与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。,症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效”.患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG可有 异常.应在除外器质性胸痛的基础上诊断。,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管
22、痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时剧烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。,早期识别高
23、危胸痛,急诊科医师目标:要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者;作好绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。国外建立胸痛中心建立一系列胸痛诊疗程序,胸痛中心,急诊室传统的处理决策对胸痛患者有局限性目前胸痛中心任务：院前教育（10在发病1小时来）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,急诊工作方法,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不
24、稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作,急诊工作方法,诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏征，肝区有否叩痛，有否胸膜摩擦音.诊断不清时忌用强镇静剂、镇痛剂.,危重症指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危重状态，需立即给氧、心电监护、立即开放静脉.,1.急性腹痛的常见病因？2.不符合心绞痛表现的是：A、压榨样痛 B、位于心前区 C、持续数小时 D、休息可缓解3.阑尾炎的疼痛特点：A、上腹痛 B、下腹痛 C、左下腹痛 D、右下腹痛E、转移性右下腹痛,复习题,4.消化性溃疡：A、上腹痛 B、剑下痛 C、脐周痛D、上腹部节律性，周期性痛E、下腹痛5.下列哪项不属于疼痛的性质？A、刺痛 B、刀割样痛 C、烧灼痛 D、绞痛 E、牵涉痛,6.下列哪一疾病的上腹痛可采取左侧卧位而缓解?A消化性溃疡 B钩虫病 C 慢性胃炎 D胃粘膜脱垂症 E十二 指肠炎,
