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1、,临床三种重要药物应用比例（%）,上海医药 2001；22（11）：487,科别抗菌药物应用情况,中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261,科别抗菌药物应用合理率(%),中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261,不合理用药的表现,中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261,儿科各病房抗生素使用情况,中华医院感染学杂志 2000;10(2):145,药物商品名繁多,抗菌药物应用现状,1抗菌药物应用指针太松2过度应用重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4受不良社会风气影响,抗生素滥用恶果 耐药菌的选择 抗生素
2、不良反应,抗生素对耐药菌的选择,细菌耐药,耐药机制流行病学（耐药监测）特殊耐药菌治疗对策,细菌耐药的生化基础,1 抗生素被代谢为无活性物质-内酰胺酶、乙酰化酶等2 抗生素靶位改变 MRSA3 细菌对抗生素通透性改变4 主动外排5 细菌代谢途径改变,细菌耐药机制示意图,细菌耐药基因传递示意图,特殊耐药细菌,产ESBL肠道杆菌MRSAVREPRSP多重耐药菌（Mar）,超广谱-内酰胺酶（ExtentedSpectrum Beta-Lactamases）,porin,PG,OM,PM,革兰阴性菌耐-内酰胺机制,耐药机制水解酶产生降低胞内药物浓度多种机制联合效应,-内酰胺酶作用示意图,-内酰胺酶分类,
3、ESBL定义,主要由肠道杆菌产生，对广谱-内酰胺抗生素具水解作用的-内酰胺酶，如第三代头孢菌素、单酰胺菌素；但对头霉素无水解作用，可被克拉维酸 抑制。1983年德国首先发现常见菌：肺炎克雷伯菌,超广谱-内酰胺酶（ExtentedSpectrum Beta-Lactamases）,ESBL epidemiology-INTERNATIONAL,Adapted from MYSTIC report,ESBL epidemiology-CHINA,Prevalence of ESBL%,ESBL 检测,筛选实验(ceftazidime,cefotaxime with/without CA)1.Dou
4、ble disc:=5mm increase at the presentation of CA 2.MIC:3 doubling dilutions decrease at the presentation of CA确定实验 1.double disc test 2.molecular test,MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）,院内血源感染菌构成比,青霉素 甲氧西林 1960年代 耐青霉素 1980年代 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（MRSA）1997年 万古霉素 1990年代 万古霉素耐药 肠球菌（VRE）万古霉素中介/耐药 金黄色葡萄球菌,阳性菌耐药
5、发展情况,2002，VRSA,MRSA耐药机制,MRSA耐药机制,mecA基因PBP2a,MRSA epidemiology-international,MRSA isolated rates（%）,MRSA epidemiology-china,Prevalence of MRSA%,MRSA对抗生素敏感性（中国）,耐万古霉素肠球菌（VRE）,多重耐药（multiple antibiotic resistance，Mar),青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）,耐万古霉素肠球菌（VRE）,Phenotypes of VRE,Types vancomycin teicoplaninVanA RR
6、RRVanB RR SVanD R RVanC R S,VRE感染危险因素疾病严重程度静脉应用万古霉素、与广谱头孢菌素、抗厌氧菌药物基础疾病（肿瘤、免疫抑制等）使用抗生素时间,VRE治疗广泛抗生素敏感试验可用抗生素链阳霉素新喹诺酮类恶唑烷酮类甘酰胺环素新糖肽类/脂肽类,所得VRSA药敏结果,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）,Breakpoints for S.pneumoniae,PRSP epidemilogy 1,PRSP epidemiology 2,Prevalence of PRSP%,PRSP PBP 基因拼接,PRSP耐药源于内原性PBPs变异:耐药菌 PBP 基因与敏感菌有 2
7、0-30%基因差异耐药DNA 来源于相关菌,整合入肺炎链球菌基因组,Czechoslovakia(1987),USA(1983),South Africa(1978),S SXN,=pen-sensitive S.pneumoniae,=Streptococcus?,PBP 2B,PRSP 耐药机制,青霉素作用靶位（PBPs）改变。肺炎链球菌有6种PBPs（1a,1b,2a,2b,2x,和3.）1a,2x,与2b变异致青霉素 MIC上升.PBPs变异源于其他链球菌耐药基因与肺炎链球菌基因重组。,PRSP治疗中敏：大剂量青霉素、阿莫西林、三代头 孢菌素、喹诺酮类高度耐药：万古霉素,面对耐药菌的临床策略个案病例：调整治疗策略耐药流行：流行病学干预,谢谢,
