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1、前言,近年来感染性疾病已有逐年减少的趋势，但目前我国该病的发病率和病死率仍占新生儿疾病首位。细菌和病毒是最常见的病原体，其次为霉菌、原虫、螺旋体等。TORCH是弓形虫（toxoplasma）、其他（other）、风疹病毒（rubellavirus，RV）、巨细胞病（cytomegalovirus，CMV）和单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）英文字头的简称，是引起宫内感染的常 见病原体。,新生儿感染可发生在出生前、出生时或出生后。出生前感染：病原体经母亲血液透过胎盘感染胎儿是最常见的途径，又称宫内感染。出生时感染：胎儿吸人产道中污染的分泌物或血液中的病原体；出生后感染：
2、较上述两种感染更常见，病原体可通过皮肤粘膜创面、呼吸道、消化道及带菌的家庭成员医护人员接触传播。,常见新生儿感染性疾病,新生儿败血症新生儿感染性肺炎新生儿破伤风新生儿巨细胞病毒感染新生儿弓形虫感染先天性梅毒,重点,熟悉,4,新生儿败血症neonatal septicemia,5,重 点,新生儿败血症的早期临床表现 新生儿败血症确诊的实验室检查项目 新生儿败血症的预防及处理原则,6,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,7,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫 本节主要阐述细菌性败血症,定 义,8,定义病因
3、和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,9,病因和发病机制,病原菌 感染途径 特异性、非特异性免疫功能,10,病原菌,不同地区和年代而异,我国 最多见 葡萄球菌 其 次 大肠杆菌等G 杆菌,葡萄球菌,大肠杆菌,11,发达国家 B族溶血性链球菌（group B streptococcus，GBS）李斯特菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,12,近年 机会致病菌,如凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci，CONS）、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等有增加趋势,13,细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力 数量 入侵方式 入侵时间 新生儿当时的免疫状态,特异性、非
4、特异性免疫功能,14,屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞,非特异性免疫功能,15,屏障功能差,皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤,脐残端未完全闭合 细菌易进入血液,皮肤,脐部,16,血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差,17,胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱,肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,18,淋巴结,缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结,19,补 体,经典及替代补体途径的部分成分（C3、C5、调理素等）含量低 机体对某些细菌抗原调理作用差,20,产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足,中性粒细胞的趋化,中性粒细胞,21,产生粒细胞-集落
5、刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下,单核细胞,单核细胞,22,特异性免疫功能,体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染 IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G-杆菌易感,23,未接触特异性抗原T细胞处于naive状态细胞因子不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞,细胞免疫,24,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,25,临床表现,根据发病时间分早发型和晚发型 早发型 生后7天内起病 感染发生在出生前或出生时 由母亲垂直传播引起 病原菌以大肠杆菌等G 杆菌为主 常呈暴发性多器官受累，死亡率高,26,早发型感染途径,母菌血症或其它感染
6、病原菌经胎盘感染胎儿,产前感染,27,产道细菌上行,局部绒毛膜羊膜炎,细菌扩散至羊膜腔,胎儿吸入污 染的羊水,28,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,29,30,晚发型 出生7天后起病 感染发生在出生时或出生后 由水平传播引起 病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染 死亡率较早发型低,31,感染途径 产后感染,是新生儿败血症的主要病因,脐部,消化道,皮肤,呼吸道,32,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,极低出生体重儿中,医源性感染有增加趋势,医务人员的手,机械通气,33,早期症状、体征不典型“五不”反应差、嗜睡（不动）发热或体温不升不吃不哭体重不增,34,以下体征高度怀
7、疑败血症,黄疸 有时是唯一表现肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克 其他 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停 合并肺炎、脑膜炎等脏器感染,35,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,36,细菌学检查,血培养脑脊液培养尿培养其他病原菌抗原及DNA检测,37,应在用抗生素前做严格消毒取血量要足已用抗生素者作L型细菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养,血培养 是金标准,38,脑脊液培养 应同时涂片找细菌尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液 以上培养阳性有助诊断其他培养 胃液、外耳道分泌物（生后1h内进 行）、皮肤、脐残端、肺泡灌洗液等，培养阳性仅证实有细菌定植，不能 确立诊断,39,方法：对流免疫电
8、泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）等，用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探针等分子生物学技术协助诊断,其他病原菌抗原及DNA检测,40,非特异性检查 周围血象白细胞总数 白细胞分类 血小板计数 C-反应蛋白（CRP）血清降钙素原（PCT）白细胞介素6（IL-6）,41,周围血象白细胞总数 5109/L，或增多（3天者WBC20109/L）白细胞分类 杆状核细胞中性粒细胞（IT）0.16 血小板计数 100109/LCRP 8gml（末梢血方法）可作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗
9、程,42,PCT：细菌感染后PCT出现较CRP早，有效抗生素治疗后其水平迅速降低，因此具有更高的特异性和敏感性。一般PCT2.0g/L为临界值。IL-6：其敏感性为90%，阴性预测值95%。炎症发生后反应较CRP早，炎症控制后24小时内恢复至正常。有条件单位可测定。,43,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,44,诊 断,确诊败血症具有临床表现并符合下列任一条：血培养或无菌体腔内培养出致病菌 如果血培养出机会致病菌，则必须与另次（份）血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。临床诊断败血症 具有临床表现且具备以下任一条：非特异性检查2条。血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。,45,定义病
10、因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,46,治 疗,抗生素治疗处理严重并发症支持疗法免疫疗法清除局部感染灶,47,用药原则 早用药：临床上怀疑败血症者，不必等待血培养结果即应使用抗生素 静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择革兰阳性和阴性两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药；药敏不敏感但临床有效者可暂不换药,抗生素治疗,48,疗程足 血培养阴性，但经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗57天；血培养阳性，疗程至少需1014天；有并发症者应治疗3周以上注意药物毒副作用：生后1周，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜相应减少。氨基糖甙类抗生素因可
11、能产生耳毒性，目前我国已禁止在新生儿期使用。,49,处理严重并发症 休克 新鲜血浆或全血 每次10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶 纠正酸中毒和低氧血症 减轻脑水肿,50,支持疗法 注意保温 供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平,51,免疫疗法,静注免疫球蛋白（IVIG)200600mg/kg.d 35日重症可交换输血，换血量 100150ml/kg中性粒细胞明显减少 输粒细胞 1109/kg粒细胞血小板减低 输血小板 0.10.2u/5kg,52,新生儿抗菌药物选择和使用方法,新生儿感染性肺炎 Neonatal infectious pneumonia,感染性肺炎,宫内
12、感染,生后感染,产时感染,【新生儿感染性肺炎分类】,56,病因临床表现治疗,【病因】1.宫内感染性肺炎(巨细胞、风疹、单纯疱疹病毒）病毒、细菌 母患感染 胎儿感染 性疾病 胎盘 2.分娩过程中感染性肺炎（大肠杆菌）细菌胎膜早破 污染羊水 胎儿感染 上行 胎儿娩出 吸入羊水或 过 程 中 胎儿感染 产道分泌物,3、出生后感染性肺炎 蔓延 上感 肺炎 皮肤、脐部感染血行传播肺炎 医源性传播 消毒不严，呼吸机、抗生素使用过久 吞咽功能不协调 乳汁吸入性肺炎,59,病因临床表现治疗,新生儿感染性肺炎临床表现,63,病因临床表现治疗,1保持呼吸道通畅 2.合理用氧，改善呼吸功能,3.抗病原体治疗 细菌性
13、肺炎参考败血症章节选用抗生素；衣原体感染首先红霉素；单疱病毒感染可选用阿昔洛韦，CMV感染可选用更 昔洛韦。,4.支持治疗：维持内环境稳定；保证充足的能量及营养供应；必要时可输血浆、白蛋白、丙球支持,新生儿破伤风,定义新生儿破伤风是由破伤风杆菌入侵脐部,并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强制性痉挛为特征的急性感染性疾病。,病因,病原菌为破伤风杆菌。破伤风杆菌主要存在于土壤、尘埃和粪便中，土壤中可以存活数年，芽孢存活力强，普通消毒剂无效。接生时所使用的剪刀、敷料等用具必须煮沸1小时或在高压蒸汽中蒸5分钟才能消灭破伤风杆菌。,发病机制 用未消毒或消毒不严的剪刀、线绳结扎脐带或接生者的手未消毒
14、，破伤风杆菌都会通过脐带侵入体内；如在已坏死的脐带上盖未消毒的棉花或包布，破伤风杆菌容易在坏死的脐带中繁殖并产生痉挛毒素（外毒素），进入体内而发病。破伤风外毒素传至脊髓及脑干，与神经组织结合引起全身肌肉痉挛。,破伤风痉挛毒素作用特点,对脑干神经和脊髓前角神经细胞有高度亲和力 毒素与中枢神经组织结合非常牢固，一旦结合抗毒素难以再中和,临床表现,新生儿在感染破伤风杆菌后314天开始发病，以47天间发病最多，而潜伏期越短，病情越重，病死率越高。潜伏期哭闹张口、吸吮困难牙关紧闭“苦笑面容”角弓反张。,呼吸肌和喉痉挛青紫窒息。痉挛发作时神志清醒是本病的特点。任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。经合理治疗14周
15、后痉挛逐渐减轻，发作间隔时间逐渐延长，能吸吮，完全恢复需23个月。病程中常并发肺炎和败血症。,治疗,1护理 将患儿置于安静、避光的环境，尽量减少刺激以减少痉挛发作。病初应暂禁食，禁食期间可通过静脉供给营养，症状减轻后试用胃管喂养。脐部用3过氧化氢清洗，涂抹碘酒、酒精。,治疗,2、控制痉挛：是治疗成功的关键。(1)地西泮(安定)：首选(2)苯巴比妥钠：可与安定交替使用(3)10水合氯醛：剂量每次05mlkg，胃管注入或灌肠止痉剂使用以无刺激时无痉挛、刺激时仅肌张力增高为度。,治疗,3、抗毒素：愈早用愈好。破伤风抗毒素(TAT)12万IU肌注或静脉滴注，3000IU脐周注射，用前须做皮肤过敏试验；
16、破伤风免疫球蛋白(TIG)5003000IU肌注，TIG血浓度高，半衰期长达24天，且不会发生过敏反应，但价格较昂贵。,治疗,4抗生素青霉素每日20万Ukg，或头孢菌素、甲硝唑，静脉滴注，7-10天，可杀灭破伤风杆菌。5、脐部处理：用3过氧化氢或1:4000高锰酸钾清洗后涂以2.5碘酒,预防,严格执行新法接生完全可预防本病。在紧急情况下无消毒接生用具，可将剪刀用火烧红冷却后断脐（脐带残端留长些，以留作再次处理），断端涂以碘酒并用消毒敷料包扎。一旦接生时未严格消毒，须在24小时内将患儿脐带远端剪去一段，并重新结扎、近端用3过氧化氢或1:4000高锰酸钾清洗后涂以2.5碘酒，同时肌注TATl500
17、3000IU，或注射TIG 75250U。,巨细胞病毒感染,概述,由人巨细胞病毒（HCMV）所引起的。对所有人群普遍易感，大多数人感染后不引起临床症状。在儿科，胎儿、新生儿及免疫力低下的婴儿易受其侵害。,概述,病毒可以长期潜伏体内，一旦机体免疫功能减损，病毒即可被激活致病 肝脏是CMV感染的主要靶器官，除此还可以侵犯呼吸系统、神经系统、血液系统及致胎儿畸形，严重者危及患儿生命。,病原学,属疱疹病毒科，是一种大DNA病毒直径为230nm，内核为CMV-DNA（病毒核心），其外是立体对称20面体，称衣壳，最外是由糖蛋白和类脂组成的囊膜。,病原学,巨细胞病毒模型,病原学,受感染细胞可出现特征性改变：
18、细胞变圆，膨胀，细胞核亦变大，有包涵体形成。核内包涵体周围与核膜之间有一轮“晕”，因而称为“猫头鹰眼细胞”，这种细胞具有形态学诊断意义。,病原学,猫头鹰眼细胞,流行病学,传染源 感染者是唯一传染源，可长期或间歇地自鼻咽分泌物、尿、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪及血液等排除病毒。CMV感染可常年发生，无季节性。,流行病学,传播途径：,母婴传播 先天感染 围生期感染 接触传播水平传播 医源性传播 性交传播,流行病学,母婴传播：先天感染：病毒经胎盘传播。生后2周内从新生儿体液中分离到CMV为宫内感染的证据。围生期感染：是指新生儿经产道娩出时吸入病毒污染的产道分泌物或摄入带病毒的母乳所致。,流行病
19、学,水平传播：接触传播：与排毒者长期接触，可经唾液、尿、眼泪等传播。医源性传播：可经输血、器官移植等传播。性交传播,流行病学,易感人群：机体对巨细胞病毒的易感性取决于年龄、免疫功能状态、社会经济情况等因素一般年龄越小，其易感性越高、症状也愈重。病毒往往以潜伏感染的形式持续终生，只有当宿主免疫状态失去平衡，潜伏的病毒才复活。,临床表现,根据感染的时间分 1先天性感染（宫内感染）：多为症状性感染，有相应脏器损伤表现，预后不一；2生时或生后感染（获得性感染）：多为亚临床感染，预后一般良好,临床症状：中枢神经系统损害 耳聋 肝炎 肺炎 单核细胞增多综合征 脉络膜视网膜炎 胃肠道疾病 其他：心肌炎和其他
20、心脏疾患、内分泌系统、皮肤、牙齿和牙龈发育缺损、腹股沟斜疝,实验室检查,病毒分离：是最可靠、特异性最强的方法，但阳性率低。,实验室检查,HCMV标志物检测：用光镜直接在标本中寻找典型病变细胞和包涵体电镜检查病毒颗粒免疫标记技术检测病毒抗原，包括即刻早期抗原、早期抗原、晚期抗原(pp65)等。基因检测技术：分子杂交法或PCR法/巢式PCR法检测HCMV DNA或HCMV mRNA。前3项阳性或HCMV mRNA检测阳性均表明有活动性感染。,实验室检查,特异性抗体：抗HCMV IgM是原发感染或活动感染的标志。一般在原发感染2周左右出现，持续12-28周。再发感染时常再现，其水平低于原发感染时抗H
21、CMV IgG在感染后终生存在。观察到该抗体阳转是诊断原发感染的可靠指标。双份血清抗体滴度原发感染4倍增高是活动性感染的指标,但难以区分原发和再发感染。,治疗,1，丙氧鸟苷（更昔洛韦）2，治疗并发症：,先天性弓形体病(congenital toxoplasmosis),弓形体病是人畜共患的世界流行的原虫病，是胎儿唯一的重要原虫感染，是引起中枢神经系统畸形和神经发育障碍的重要病因之一。,流行病学,所有哺乳类动物及某些鸟类为传染源猫是其最终宿主卵囊在尘埃中可长期保存感染性。摄入含卵囊的食物后，造成亚临床慢性感染。人群感染频率因饮食烹调习惯，与动物接触程度不同而有差别。我国属于低度感染区，牧区多见。
22、,临床表现,90为亚临床感染10发病2/3患儿有中枢神经系统受累1/3患儿有多系统受累表现。,本病主要存在CNS和眼的渐进性损害，延续到生后数年，后遗症85%，死亡率1%6%。,弓形体感染三联征,脑积水、视网膜脉络膜炎和颅内广泛钙化灶可考虑为临床诊断的依据，眼科眼底镜检查可提高诊断阳性率。,辅助检查,甲篮染色特异性抗体检测抗原检测 眼底镜检查 颅脑影像学检查,治 疗,急性期口服磺胺嘧啶每日50100mg/kg，分4次口服，疗程4-6周，乙胺嘧啶每日1mg/kg，24天后减半量，疗程4-6周，用3-4疗程，每疗程间隔1个月。添加叶酸，监测血象。螺旋霉素每日100mg/kg，分24次口服，疗程同上
23、；也可与上述磺胺嘧啶、乙胺嘧啶交替应用。其它：克林霉素、阿奇霉素伴有急性进行性视网膜脉络膜炎者，加激素治疗。,先天性梅毒Congenital Syphilis,疾病介绍,梅毒是由梅毒螺旋体所致具有高度传染的性传播疾病近年来，梅毒在我国的发病率有明显上升趋势先天性梅毒(Congenital Syphilis)又称胎传梅毒，是梅毒螺旋体由母体经过胎盘进入胎儿血循环中所致的梅毒。发病可出现于新生儿期、婴儿期和儿童期。2岁以内者为早期梅毒2岁以上者为晚期梅毒。,病原体,梅毒螺旋体，亦称苍白密螺旋体，形似螺旋状纤维，约6-20M长，0.25-0.3 M宽，有8-12个排列均匀的螺旋，在暗视野可见其运动似
24、波浪形梅毒螺旋体在人体外的生活力较弱，在干燥环境中和阳光直射下迅速死亡100 时立即死亡，但在-10生存3小时。普通消毒剂如升汞能在短时间内使其死亡,临床表现,先天性 梅毒,早期先天性梅毒症状,一般表现多为早产儿营养障碍、消瘦，皮肤粘膜松弛，貌似老人可有发热贫血、体重不增烦躁，易激惹,粘膜损害常见为梅毒性鼻炎，表现为鼻塞，张口呼吸，可有脓血样分泌物，鼻前庭皮肤湿疹样溃疡如损及鼻软骨及鼻骨，致日后鼻根下陷成马鞍鼻侵犯喉部发生喉炎,早期先天性梅毒症状,皮肤损害常于生后23周左右出现皮疹为散发或多发性，呈圆形，卵圆形或虹彩状，紫红或铜红色浸润性斑块，外围有丘疹，带有鳞屑分布比外观更具持征性，常见于口
25、周、臀部，手掌、足历，重者全身分布掌跖部损害多表现为大疤或大片脱屑，称为梅毒性天疱疮口周病损呈放射状裂纹，持续多年，愈合后遗留放射状疤痕，有一定诊断价值,早期先天性梅毒症状,骨损害主要为骨、软骨炎、骨膜炎，肢体剧烈疼痛可导致假性瘫痪肝脾肿大及全身淋巴结肿大滑车上淋巴结肿大具有诊断价值。肝肿大可伴黄疽，肝功损害,中枢神经系统梅毒症状在新生儿期罕见，多出现在生后3个月以后。可表现有低热、前囱突起，颈强直、惊思、昏迷、角弓反张、脑积水等。CSF淋巴细胞增加，蛋白增高，糖正常其他全身水肿、脉络膜视网膜炎、指甲炎、青光眼,实验室检查(1),非梅毒螺旋体抗原血清试验性病实验室玻片试验(VDRL)快速血浆反
26、应素环状卡片试验(RPR)用于梅毒诊断、疗效观察和对复发或再感染的监测,梅毒螺旋体抗体试验荧光螺旋体抗体吸收试验(FTAABS试验)梅毒螺旋体血细胞凝集试验(TPHA)梅毒螺旋体乳胶凝集试验(TPPA),一些疾病如疟疾、溶血性贫血和自身免疫病等可有假阳性生物性假阳性,血清学检查,实验室检查(2),x线检查骨骼变化：以长骨改变明显骨膜下层加厚，由于骨膜炎其下层骨样组织增生所致骨影局部稀疏，由于骨髓炎正常骨质破坏所致骨干骺端浓厚的致密带，由于骨端暂时性石灰性变，其下初起为整齐清楚的稀疏层，日后渐变为边缘不规则的锯齿状改变肺部；肺部炎性浸润,实验室检查(3),暗视野显微镜检查监测皮肤及粘膜中的苍白密螺旋体，连续三次未发现为阴性脐血IgM检查梅毒婴儿较其他宫内感染IgM水平升高，但无特异性脑脊液检查对神经梅毒，尤其对无症状性神经梅毒的诊断、治疗及预后均有意义。白细胞10106L，蛋白质0.5gL，VDRL 试验阳性等有诊断价值。,治疗,药物首选青霉素梅毒螺旋体对青霉素极度敏感青霉素能使梅毒螺旋体自溶酶造成的细胞壁破裂继续进行，直至死亡而不能修复根据梅毒螺旋体细胞分裂特点，治疗梅毒要选用长效青霉素，可选水剂结晶青霉素或水剂普鲁卡因青霉素宜从小剂量开始递增，加至正常用量若青霉素过敏，可用替代疗法。治疗梅毒的替代药物有强力霉素、红霉素、阿奇霉素、头孢三嗪等,
