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1、充血性心力衰竭Chronic(congestive)heart failure CHF,心肌收缩力下降使排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血故又称之为充血性心力衰竭。,病 因,(一)基本病因心肌负荷过重心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中 毒,前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）,后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）,病 因,体力、精神负荷过重,病 因,诱发因素感染,病 因,妊娠分娩,病 因,心律失常,病 因,输液过多、过快,临床表现,左心衰竭 症状：呼吸困难,劳力性,夜间阵发性,端坐呼吸,
2、咳嗽咳粉红色泡沫痰,临床表现,右心衰竭,体征：,肝大水肿颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征,临床表现,全心左心衰右心衰,由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,心脏能力减损,CO,静脉淤血,动脉灌注不足,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,（扩血管药）,（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）,(ACEI，AT1拮抗药),（受体阻断药）,(ACEI),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,CHF药物治疗的演变,心肾模式(洋地黄+利尿药)4060年代,心循环模式（强心+利尿+扩血管药)7080年代,神经内分
3、泌调控模式 受体阻断药 ACE抑制药AT1拮抗药 醛固酮拮抗药90年代,现代治疗目标缓解症状、逆转心肌肥厚延长寿命，降低病死率和提高生活质量,心脏模式(洋地黄)20世纪20年代,治疗CHF药物的分类 1、受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等（降低后负荷）2、肾素血管紧张素醛固酮抑制药（抑制心肌肥厚）：卡托普利、依那普利、氯沙坦、螺内酯等 3、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米（利尿）4、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等（降低后负荷）5、钙拮抗剂：氨氯地平等（降低后负荷）6、强心苷类：地高辛等（强心）7、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）,三套车,负重加鞭（正性肌力药物）,负重减速
4、（负性肌力药物）,轻装加速（扩血管药物）,第一节 作用于受体药物1受体激动剂多巴酚丁胺 扎莫特罗1受体阻断剂美托洛尔（metoprolol）卡维地洛（carvedilol）交感神经活性增高 CHF 增加心肌耗氧量，损伤心肌 提高RAAS活性 受体下调,药理作用及机制 1.阻断受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性 2.上调受体恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进 心肌舒缩功能的协调性 3.抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻 水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量 4.减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注 5.抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率 6.卡维洛尔阻断受体，降低后负荷,临床应
5、用 负性肌力作用可能使CHF恶化（1975年前禁用）用途：1.扩张型心肌病的CHF 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.常规治疗无效者,应用注意 1.小剂量（大剂量可加重心衰）2.疗效发挥需23月 3.合用其他抗CHF药（如利尿药、ACEI、强心苷等）4.严重心动过缓、左室功能减退、房 室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用,第二节 减负荷药,一、肾素-血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI)卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）贝拉普利（benazapril）雷米普利（ramipril）,血管紧张素原 肾素
6、Ang 缓激肽 PGI2、NO ACE Ang 失活肽 舒血管 抗生长增殖 收缩血管 促NE释放 促醛固酮分泌 促ET-1分泌 促细胞增殖,ACE抑制剂,临床应用广泛用于治疗CHF 改善血流动力学，改善左心室功能 提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚 改善生活质量，降低死亡率 为治疗CHF的基础药物，与利尿药、地高辛合用,血管紧张素受体（AT1）拮抗氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsavtan）厄贝沙坦（irbesartan）,治疗CHF作用同ACE抑制药 完全阻断Ang的作用（ACE和糜酶途径）对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）,二、利尿药,中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮等）高效
7、能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利,临 床 应 用 轻度CHF单用噻嗪类 中度CHF 袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作 急性肺水肿呋塞米,三、血管扩张药 硝酸酯类（释放NO）肼屈嗪硝普钠（NO）哌唑嗪（阻断1 受体）药理作用：改善CHF的血流动力学；扩张静脉 回心血量减少，降低前负荷，缓解肺淤血症状 扩张动脉 降低外阻，降低后负荷，增加CO,改善组织缺血,四、钙通道阻滞剂短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 致CHF恶化，增加CHF的病死率，不用长效制剂：氨氯地平 大规模研究仍在进行中（可能与减少心肌肥厚、抗AS、抗TNF-及 白介素等作用有关
8、）,洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷-C 毒毛花苷-K,来源于植物来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等,第三节 强心苷（Cardiac glycosides),葡萄糖、稀有糖 甾核、不饱和内酯环,化 学 结 构,强心苷=糖（配基）苷元,是强心苷作用的关键部位 C3位 羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为构型失效 C14位 羟基（强心必需)C17位 不饱和内酯环（打开，被饱和失效）,糖：数目 作用加强 稀有糖 维持久 甾核上“OH”数目影响药动学（OH多 极性高）毒毛花苷-K（4个“OH”）速效、短效 洋地黄毒苷（1个“OH”）慢效、长效,药 理 作 用,1.对心脏的作用 正性肌
9、力作用（positive inotropic action)直接作用于心脏，收缩加强 负性频率作用,Negative chronotropic action：特点：只减慢CHF心脏窦性频率机制：治疗量 CO敏化颈A窦、主A弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走和结状N节及SAN对ACh敏感性。大量 直接抑制窦房结意义：负性频率心动周期舒张期心室充盈好，利于CO;心肌自身供血；心肌获充分休息心功能改善。,2.对心肌电生理的作用电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维自律性 降低 增高传导性 减慢有效不应期 缩短 缩短,对心电图的影响 治疗量：T波压低，双相，倒置 ST-T波呈鱼钩状 P-
10、R间期延长（房室传导减慢）Q-T间期缩短（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌APD缩短）P-P间期延长（心率）中毒量：各种心律失常,CICR:Calcium induced calcium release,强心苷 Na+,K+ATPase Na+,K+交换细胞内Na+短暂 细胞内Na+超负荷，失K+影响Na+-Ca2+交换机制 Ca2+超负荷 异位节律点 自律性 Na+外流，Ca2+内流 迟后去极 Na+内流，Ca2+外流 C内 Ca2+i 心律失常 正性肌力,治疗量,中毒量,强心苷正性肌力作用机制,CICR,体 内 过 程 吸收率 起效 作用消 半衰期 消除 肝肠循环(%)时间 失时间 方式(%
11、)洋地黄毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主 26 地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90%肾排 毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100%少 min毒毛花苷K 2-5 5-10 6h 19h 100%少 min 肾排,一、慢性充血性心力衰竭强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。,
12、【临床应用】,【临床应用】,二、心律失常：1.心房纤颤：350-600次/分（f波）强心苷迷走兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率 2.心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷心房ERP扑动变颤动心室率；3.阵发性室上性心动过速：（现已少用),房扑,胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！快速型心律失常：室早、二联律(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。,不良反应与注意事项,补钾：快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+
13、-ATP酶，减少强心苷与酶结合；苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性；/抑制迟后除极 利多卡因：室性心动过速和室颤；阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；地高辛抗体Fab片段：极严重中毒。,中毒救治停药！,第四节 非强心苷正性肌力药磷酸二酯酶抑制药 安力农米力农（milrinone）维司力农（vesnarinone）cAMP 正性肌力，扩血管 磷酸二酯酶（PDE）（）5AMP 米力农、维司力农维司力农还可促进Na+内流,增加心肌收缩成分对 Ca2+敏感性，抑K+通道延长APD，增加 Ca2量,临 床 应 用,短期应用缓解症状长期应用米力农可能增加病死率，维司力农尚待研究结果,过去:强心、利尿、扩血管现在:以神经内分泌拮抗剂为主的三大类 或四大类药物的联合应用,即利尿剂、ACEI、受体阻断剂的联合应用，必要时再加地高辛。,心衰的常规治疗,1.治疗CHF的药物有哪几类？主要代表药？2.ACEI治疗心衰的机制如何？3.简述强心苷正性肌力作用的机理。4.试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？5.如何防治强心苷中毒？6.试述强心苷的药理作用？,思考题,
