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1、1,易感人群,因病情需要输血或血制品的人另外长期嗜酒者 可导致肝损伤 极易引起酒精性脂肪肝、酒精性肝炎 甚至于酒精性肝硬化 原因是肝脏是酒精代谢的主要器官 长期酗酒可导致脂肪浸润、肝细胞炎症、变性 引起肝功能异常 易患CHB 增强体质与免疫力是防止肝炎发生的关键因素,2,肝炎发生的主要原因,肝炎就是肝脏发“炎”inflammation hepatitis 常见原因：病毒感染：慢性乙型肝炎 肝硬化 原发性肝细胞癌病毒性肝炎的定义？TTV SENV GBV 过路者 CMV EBV HSV等感染 感染中毒性肝炎 全身中毒性感染药物或化学毒物：药物性肝炎或中毒性肝炎 长期服用或反复接触药物或化学毒物还
2、可导致慢性肝炎 甚至肝硬化 肝损害程度取决于接触的剂量、时间长短及个体素质的差异,3,肝炎发生的主要原因,酗酒：酗酒能引起肝炎主要是由于乙醇及其代谢产物乙醛的毒性对肝细胞直接损害造成的 每天饮入乙醇含量达150克以上 持续5年以上者 有90%可发生各种肝损害 EB CMV 等病毒感染、细菌性传染病中的伤寒等均会引起血清氨基酸转移酶升高或其它肝功能异常 心衰 自身免疫疾病 代谢性肝病 血吸虫病 营养过剩或不良,4,乙肝传播途径,一、母婴传播 约有1/3携带者（约3千万）来源于母婴传播 感染早 90%成为慢性感染 双阳的母亲(HBsAg、HBeAg)传染性强(1)宫内传播：主要通过胎盘传染 HBV
3、阳性孕妇 在怀孕后期（第7月开始）每月注射1次高效价的乙型肝炎免疫球蛋白,5,母婴传播,（2）宫外感染：a.分娩过程中新生儿吸入含有乙肝病毒的母血、羊水和阴道分泌物 b.通过新生儿破损的皮肤或粘膜感染（3）产后感染：新生儿与母亲的密切接触 先天感染主要发生在围生期和分娩过程中 阻断的三重保护：抗病毒 HBIg 乙肝疫苗 能有效阻断母婴传播,6,乙肝传播途径,二、血液传播及医源性传播 主要途径 乙肝病毒主要存在于患者血液中 因此经血液传播也是一重要途径 如：输血或使用血制品、血液透析、被针头或手术刀意外刺伤、共用刮胡刀 以及牙刷、纹身、补牙等三、性接触传播 男性乙型肝炎表面抗原携带者的精液具有传
4、染性 四、其他方式：乙肝也可父婴传播吗？,7,肝炎的症状,病毒性肝炎可分为甲、乙、丙、丁、戊、五种类型 乙肝 流行最广泛 危害最严重 常见临床表现：乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹泻及腹胀 部分病例有发热、黄疸 约有半数患者起病隐匿 在检查中发现1、全身症状：患者多有厌食、厌油症状 食欲下降 营养物质摄入不足 乏力 容易疲劳,8,肝炎的症状,2、黄疸、皮肤瘙痒：肝功能不好或者胆汁淤积 造成血液中的胆红素过高引起的 主要表现为三黄：眼黄、尿黄、皮肤黄 最早出现的一般是尿黄 胆汁酸过多地沉积在皮肤 瘙痒 3、肝脾肿大：早期肿大 晚期由于大量肝细胞破坏 纤维组织收缩 肝脏可缩小 持续性进行性脾脏
5、肿大提示肝硬化,9,肝炎的症状,4、肝区疼痛：肝脏内部缺乏痛觉神经 肝病患者在早期一般不会感觉到剧烈的疼痛 病情严重时患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛 如疼痛剧烈 注意胆道疾病、肝癌、胃肠疾病 5、肝外表现：雌激素 肝掌、蜘蛛痣 男性可出现性功能障碍 乳腺增生、肿痛 易误诊为乳腺癌 女性出现月经失调、闭经、性欲减退等,10,常见的问题,1.“大三阳”比“小三阳”严重吗?2.第一次发病就一定是急性肝炎吗？体征 化验及影像学 肝穿病理3.肝酶指标高低与病情严重程度成正比吗？4.HBs Ab阳性一定不是乙肝吗？隐匿性肝炎5.AsC（HBV无症状携带者)没有肝硬化？：慢性HBV携带者 非活动性HBs
6、 Ag携带者 隐匿性肝炎,11,乙肝病情轻重的判断?,我国 约有1.2亿人口感染了乙肝病毒一、慢性病毒携带阶段：1.2感染者 约有1亿人处于慢性乙肝病毒携带阶段 这些人一般都是在偶然的体检中被发现的 自身没有明显的不适 可以和正常人一样 这些人的肝功能检查正常 B超等影像学检查 基本正常或轻度异常 他们可以是“大三阳”也可以是“小三阳,12,乙肝病情轻重的判断?,二、慢性肝炎轻度阶段：大约为2000万人 这些病人有轻度的不适感 表现为疲乏、肝区不适、食欲下降等症状 其肝功能轻度异常(转氨酶40120单位/升 血清胆红素17.134.2微摩尔/升)乙肝病毒指标(乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原和
7、乙肝病毒脱氧核糖核酸等)为阳性,13,三、慢性肝炎中度阶段：临床症状较为突出 表现为疲乏、食欲不振、巩膜发黄等 其肝功能明显异常(转氨酶120400单位/升以上 血清胆红素34.285.5微摩尔/升以上)反复发作 较难控制 四、慢性肝炎重度阶段：症状极为明显 表现为重度疲乏、精神萎靡、全身皮肤发黄等 其肝功能严重异常(转氨酶大于400 U/L 血清胆红素大于85.5 umol/L 白蛋白 32 g/L PTA 40%60%CHE4000 U/L)慢性肝炎（重度）慢重肝！,14,五、慢性肝衰竭（CLF）阶段：,慢加急性（亚急性）肝衰竭：ACLF 这些病人可出现意识不清、消化道出血、尿量减少、SB
8、P、DIC、电解质紊乱等危重病症 肝功能明显异常(血清胆红素超过171微摩尔/升 PTA 40%血脂 白蛋白 CHE 血糖 电解质紊乱 血 BUN Cr 血氨 三大常规及影像学异常,15,肝衰竭的征兆：,1、高热 2、高度疲乏 3、高度黄疸及短期迅速加深 4、高度腹胀伴消化道刺激症状 5、行为反常：性格异常、定向力障碍、嗜睡 6、出血倾向 7、尿量减少“四高”症状并发症表现,16,肝衰竭的因素,定义：合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群 肝衰竭的诱因：劳累 饮酒 妊娠（多在后3月）服药 营养不良 重叠感染 基
9、础疾病 手术 免疫力等肝衰竭的常见原因病毒性肝炎 要引起重视！,17,肝外常见并发症,乙肝病毒（HBV）具有“嗜肝特性”研究发现HBV还可以侵犯人体肝脏以外的其他组织和器官 并在相应的组织细胞中复制 基因还能整合到肝外组织细胞中 1、关节炎：2、皮肤病变：3、心血管病变：4、肾脏病变：5、血液系统病变：6、消化系统病变：7、急性胰腺炎：8、精神神经系统病变：9、维生素缺乏症：10、干燥结合症：11、其他：尚见肾小管酸中毒、间质性肺炎 偶可引起胸腔积液、急性多肌炎和严重呼吸性碱中毒等,18,谷丙、草转氨酶,用来判断肝脏是否受到损害 一个健康人正常情况下：谷丙、草转氨酶 正常参考值为0-40U/L
10、 变异系数 酶偏高的原因有很多 查明病因！以免治疗不当而引起不必要的麻烦 各类肝炎都可以引起酶 因为 肝脏受到破坏、肝功能不正常所造成的,19,谷草转氨酶（AST）：一般存在于肝细胞的线粒体中 只有肝细胞受到严重破坏 谷草转氨酶才会渗入到血液中 可引起谷草转氨酶偏高的疾病一般有各种病毒性肝炎 肝硬化 重型肝炎 酒精肝 脂肪肝等 除此之外 饮酒、熬夜、剧烈运动 服用药物也能引起酶的升高 所以需要结合进一步的检测。谷草与谷丙比值 是否来源于肝脏,20,肝功能异常原因有哪些？重要！,1.感染：病毒、细菌、寄生虫、钩体等。2.药物性肝炎:包括化学药品 与中毒及过敏有关。3.脂肪肝：酒精、营养过剩或不足
11、均可造成肝脏的脂肪变性。4.胆道阻塞（如结石、肿瘤、蛔虫等）：滞留的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对肝血窦压迫造成肝缺血。5.慢性心衰:肝淤血和缺氧。6.肝肿瘤。7.自身免疫性肝病：PBC、PSC等。8.代谢性肝病：如肝豆状核变性。,21,肝功能异常患者如何处理？重要！,1.详询病史及体检：包括患者的职业，既往有无HBV携带、饮酒、服药史，有无肝脏肿瘤、心衰、自身免疫性及胆系疾患。有无肝病家族史。2.根据病史特点做出初步诊断，开具相应的检查单。3.保肝及对症处理：戒酒及避免使用损肝药物。4.明确诊断后行病因治疗：CHB活动时需抗病毒治疗。,22,CHB的治疗,1一般性治疗：休息、营养（
12、合理的膳食和维生素的补充）2保肝治疗：保肝药物3对症处理：止吐、止泻、退黄、利胆等4抗病毒：最重要 首选 治疗 急性丙肝、慢性乙、丙、丁肝、重症肝炎、肝硬化 核苷类似物（变异）、IFN（抗病毒指征和药物的副作用 按Map用药 观察应答情况 及时更改治疗方案）,23,治 疗,5支持治疗：慢性肝炎、重症肝炎、肝硬化 血浆、白蛋白、氨基酸、成份输血等6抗纤维化：安珐特 丹参 鳖甲软肝片等 慢性肝炎、肝硬化7免疫调节：慢性肝炎、重症肝炎、肝硬化 胸腺肽a1等8激素：慎用！病毒复制 诱发肝衰 出血 水肿 二重感染等急性淤胆肝炎、脑水肿、肺水肿、感染性休克9其它：促肝素（PHGF）人工肝（ALSS）、肝移
13、植 终末期肝病10并发症治疗：重要！肝脑、出血、肝肾、SBP、DIC、电解质紊乱等,24,保肝药物,1.必需磷脂类 如多烯磷脂酰胆碱（易善复）含苯甲醇 新生儿禁用！妊娠前3个月慎用！不良反应少见 口服剂量大 可导致腹泻 极少数过敏 2.解毒类药物 可以提供巯基或葡萄糖醛酸 增强解毒功能 如葡醛内酯（肝泰乐）、还原性谷胱甘肽、硫普罗宁（凯西莱）,25,保肝药物,3抗炎类药物 有类激素作用 主要为甘草甜素制剂 如甘草酸单胺（强力宁）、甘草酸二胺（甘利欣）、复方甘草酸苷（美能）、甘草酸二胺肠溶胶囊（甘平）、异甘草酸镁等 4利胆类药物 腺苷蛋氨酸（思美泰）防止胆汁淤积 熊去氧胆酸（优思弗）正常胆汁成分
14、的异构体 可增加胆汁分泌、抑制肝脏胆固醇合成、减少肝脏脂肪及松弛Oddi括约肌 能促进胆石溶解和胆汁排出 严重肝功能不全、胆道梗阻禁用 妊娠、哺乳妇女 慎用！,26,保肝药物,5生物制剂 如肝细胞生长因子（HSS）促进肝细胞再生 多用于重症肝炎6降酶药物 常用品种有联苯双酯（百赛诺）和双环醇片 因对AST作用不明显 有学者认为无保肝作用 7维生素及辅酶类 促进能量代谢 保持代谢所需各种酶的正常活性 主要包括各种水溶性维生素 如维生素C、维生素B及辅酶A等 脂溶性维生素剂量大时 可能加重肝脏负担 一般不用 维生素B K1常用8中草药 祖国传统医学对急慢性肝病的治疗均有独到之处 五味子、茵陈、垂盆草、护肝片、水飞蓟宾等药物均有明显保肝降酶功效 益肝灵软胶囊、茵栀黄、苦黄等,27,思考题,1.肝功能异常原因有哪些？肝功能异常患者如何处理？,28,谢谢,
