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1、1 基本概念,2 外科治疗的相关问题,3 围手术期的抗真菌治疗,4 多发曲菌球介绍,1,肺曲菌球,Pulmonary Aspergilloma,An approximately spherical shadow with surrounding air,also called a fungal ball,in a pulmonary cavity,with serological or microbiological evidence that Aspergillus spp.is present in the material.This is a radiological or morpho
2、logicaldescription,not a disease descriptor.,Eur Respir J 2011,2,肺曲菌球,1.非侵袭性肺真菌感染 noninvasive forms2.属于慢性肺曲菌病chronic pulmonary aspergillosis 3.多发生于非免疫抑制的个体non-immunocompromised individuals4.这类患者可能合并肺基础疾病，结核、COPD、支扩、气胸、肺气肿等。可先形成空腔，后真菌定植感染。,3,Belcher and Plummer in 1960Simple aspergilloma(SPA):isolate
3、d thin-walled cavities surrounded by normal lung parenchymaComplex aspergilloma(CPA):thick cavitiesformed within grossly abnormal lung,常用分类,4,曲菌球的外科治疗的相关问题,3,术中处理,4,复发的预防和处理,5,文献一,Ann Thorac Surg 2014,6,A retrospective review was conducted of 60patients treated at a tertiary center from 1980 to 2010
4、.Patients with a pathologic description of pulmonary aspergilloma,characterized as a cavity or bronchiectatic airway involved with Aspergillus,were included in the analysis.Patients with primarily pleural disease,such as Aspergillus infections in postlobectomy or pneumonectomy cavities,were excluded
5、.,7,8,9,10,支气管残端及亚肺叶切除（楔形、肺段）切除中的包埋处理,Cavernostomy was performed with limited rib resection,debridement,and muscle myoplasty to fill the cavity.,11,12,BPF都发生于1996年以前,复发病例,3例术后复发(5%)Case1 上叶切除病人术后2年对侧肺上叶再发，行对侧肺上叶切除Case2 Cavernostomy后3月对侧肺上叶复发导致咯血，上叶切除Case3 发生侵袭性真菌病，侵犯脊柱，切除T7-8，术后6月死于脓毒症未详细交代病例的疾病类型、合
6、并症、术后用药等,13,结论与讨论（整理）,肺曲菌球病人合并结核并不少见，作者复习现有文献，比例约13%-89%，本文约30%随着术后并发症和死亡率的降低，对肺曲菌球的病人的手术治疗采取积极的态度（包括无症状患者）。药物治疗无法根治。本文45%接受亚肺叶切除（楔形、肺段）,Limited resection in selected patients does not pose a greater risk of recurrence.(个人经验),亚肺叶病例太少，并未详细分析,14,In patients with structural lung disease,we prefer a cou
7、rse of postoperative voriconazoleto control pleural contamination and supportbronchial stump healing.(个人经验),术后抗真菌治疗,15,文献二,Ann Thorac Surg 2014,16,January 2005 and December 2012共有386名肺曲菌球患者，VATS 组（包括腔镜转开放）76例，从310里开胸患者中选取75例组成开胸组。,17,主要根据手术医师判断：开放or 微创VATS的筛选标准：年轻病人，需要美观；CT无明显胸膜增厚、血管旁钙化淋巴结作者认为CT表现可能
8、夸大难度，建议应积极尝试腔镜,18,围手术期处理,若之前存在(preexisting)结核，术后给予常规抗结核药术后开始伊曲康唑抗真菌治疗，持续3月术后0,1,2,3,7,14,and 30天，使用11point pain scale进行疼痛评分术前纤支镜检查明确有无支气管内膜受累和水肿,19,20,Table2 Perioperative Data for VATS and Thoracotomy Patients,21,22,23,1例复发,VATS组楔形切除术后（原位）复发，再次手术形肺叶切除,24,结果和结论（整理）,曲菌球足够小且位于外周，underlying lung is hea
9、lthy,wedge excision can be performed.依据是真菌的腐生特性作者经验：较大的病变，建议采取肺叶切除避免复发（大小都是模糊概念，取决于手术医生判断）只对部分病例进行残端包埋局限 回顾性研究,25,围手术期的抗真菌治疗,必要性？对预防复发的作用,26,文献三,Ann Thorac Surg 2010,27,目的：肺曲菌球外科切除术后使用抗真菌治疗是否优于单纯外科切除方法：1984-2007年 72例肺曲菌球病人A组：术前30天and(or)术后30天内接受抗真菌治疗B组：只接受手术治疗，未接受抗真菌治疗文中作者并为对“非免疫抑制”如何评价作论述,28,Table
10、1.Clinical Characteristics of the Patients,29,(续)Table 1.Clinical Characteristics of the Patients,30,A组中：术前确诊的14人，术前1至2周开始采用抗真菌治疗；其余术后确诊的病人，术后开始抗真菌治疗,A组细分（32）：术前+术后两性霉素B 10术后两性霉素B 7围手术期三唑类（伏立康唑、伊曲康唑）15,31,Table4 术后并发症两组之间无明显差异,32,Table 6 全部病例的多因素生存分析是否使用抗真菌药不是手术病人的独立危险因素,Figure1 A组、B组的生存曲线无明显差异,Tabl
11、e 5 全部病例的单因素生存分析是否抗真菌治疗、两性霉素B术前是否使用、三唑类是否使用、是否合并结核不影响患者总体生存全肺切除是危险因素,33,结论(整理),目前讨论辅助抗真菌治疗对曲菌球手术效果的影响的文献较少围手术期使用抗真菌药的手术患者的生存并不优于未使用的手术患者结论局限性：回顾性分析、病例数少、对患者使用抗真菌药缺乏标准，主要取决于手术医生、偏倚大，需要大样本的RCT,34,Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery(2014)1.109 Adjuvant antifungal therapy after pulmonary sur
12、gery for aspergilloma:is it useful?,Journal of Cardiothoracic Surgery 2013 1.018 Results of surgery for chronic pulmonary Aspergillosis,optimal antifungal therapy and proposed high risk factors for recurrence a National Centres experience双侧病变并不认为是手术禁忌,这些都是回顾性研究，证据等级不高,35,分析5个回顾性队列研究文章，并未发现证据支持在免疫功能正
13、常的患者中使用辅助抗真菌治疗,Ann.N.Y.Acad.Sci.2012 IF 4.313,Multifocal pulmonary aspergillomas：case series and review,36,病例数太少，缺乏相关研究,多发曲菌球,总结,1.重视肺曲菌病患者合并的基础疾病，最常见的结核2.手术切除范围根据具体病变而定（未找到一个肺叶切除、亚肺叶切除的标准或RCT文章）3.双侧病变、或多发病变不同于单侧曲菌病，根据文献报道，患者可能存在免疫抑制，治疗更加慎重,37,38,总结,4.根据查找文献的收获，肺曲菌球发病率低，对于手术切除范围的选择、术后辅助性抗真菌治疗、多发曲菌病的治疗尚无统一的规范，也未见前瞻性研究等证据等级高的文章对相关问题做论述,
