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1、主要内容,病例介绍,床号：30床姓名：钱友成性别：男年龄：66岁入院诊断：喉癌术后、食管癌放化疗后、肺部感染,喉癌根治术后八年余，食管癌放疗后四年，现因咳嗽咳痰一月，饮水呛咳不能进食三天，于2016.1.18入院,现病史,病史汇报,病史汇报,2012.4确诊食管鳞癌，行食管病灶精确放疗一程，DF方案化疗六程,2013.3出现进食哽噎感，钡餐检查示：食管癌复发，予TP方案化疗六程,2014.11再次出现进食哽噎，钡餐检查示：多发食管癌，予TP方案化疗五程,2008.8确诊喉鳞癌，行喉癌根治术，术后行放化疗，具体方案不详（外院治疗）,既往史,T：36.5 P：70次/分 R：20次/分 BP：12
2、5/80mmHg 疼痛：0分 体重：48KG,LOREM IPSUM DOLOR,神志清楚,精神差,发声障碍,咳嗽咳痰，痰液为白色粘痰。颈部有一开放式气管切开切口，未留置套管（2012.1患者在家自行摘除气管套管），局部予纱布覆盖。,体格检查,2.13剧烈咳嗽后咯出咖啡色样液体，隐血试验（+）2.29患者气管切口处流出咖啡色液体，隐血试验（+）,差，大部分需要帮助大部分需要帮助,护理评估,护理评估,护理评估,精神状态：差心理状态：消极社交能力：很少与人沟通对疾病认识：患者对自己病情不完全了解经济状况：良好家庭关系：一般，妻子陪护为主,心理社会评估,皮肤护理、晨晚间护理、口腔护理、排泄护理,管道
3、护理、鼻饲护理、吸痰护理、用药护理,咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅,方式,防跌倒、防坠床、防自杀,主要护理措施,共情,我们的护理难点在哪里？,疑难问题一,未留置气管套管 患者的气道护理,人工气道是维持重症患者呼吸功能的有效途径，在重症患者治疗中发挥着不可替代的作用。,人工气道非计划性拔管（UEX）指插管意外脱落，或未经医护人员同意将插管拔除，也包括医护人员操作不当导致拔管1。,1杨亚萍,商慧兰,等.重症监护病房患者非计划性拔管的研究进展j解放军护理杂志.2010.27(1A):30-40,UEX可导致患者窒息、气道损伤、感染性肺炎、气管插管再插困难、甚至可导致死亡。国外研究表明，UEX发生率为3%-
4、16%；国内研究报道，UEX发生率为5.4%-15.5%2。,2李晓燕,韩婷,贲艳红.重人工气道非计划性拔管研究进展j齐鲁护理杂志.2013.19(7):59-61,我们给予的气道护理措施：,定时开窗通风，保持病室适宜的温湿度切口局部予纱布覆盖（患者拒绝使用湿纱布）气道湿化，包括间歇湿化、持续湿化（患者拒绝）遵医嘱静脉用药，观察用药效果及不良反应床旁备吸痰装置，做好吸痰护理，保持呼吸道通畅予病人及家属预防窒息相关知识宣教加强巡视，密切观察病情变化,疑难问题二,强迫卧位患者的压疮预防,压疮系身体局部组织长期受压使血液循环受阻，而引起的皮肤及皮下组织缺血而发生水疱、溃疡或坏疽。医院获得性压疮（HA
5、PU）是指患者在住院期间发生的压疮。,美国医疗补偿中心对HAPU的认定标准：患者入院24小时内完成的入院评估中没有压疮记录，而此后在护理检查中发现的压疮。,使用减压装置和有规律有计划的改变体位是预防HAPU的有效措施。但床上减压装置使用和有规律的改变体位的落实率均未达到100%（欧洲五国调查示两种方式落实率仅为42.1%和7.2%）4,国内外研究一致表面重症患者是医院获得性压疮（HAPU）发生的高危患者3；HAPU将会延长住院时间，增加医疗费用，甚至成为医疗纠纷和诉讼的来源.,为了预防和控制HAPU，欧美国家将健康HAPU发生率和降低其发生率作为患者安全和持续质量改进的指标。,3蒋琪霞,瞿小龙
6、,王建东,等.减压装置用于重症患者压疮预防效果的系统评价J中国护理管理.2015.15(6):695-6994蒋琪霞,陈月娟,苏纯音,等.多中心医院获得性压疮预防现状和干预对策J中国护理杂志.2013.48(8):724-726,肿瘤患者HAPU高风险的原因分析5：,疼痛、胸闷气喘、腹胀等导致的强迫卧位 恶液质，缺乏皮下脂肪的保护 晚期患者伴有低蛋白血症，存在水肿 常有低热、虚汗等，皮肤长期受汗液刺激，其抵抗力下降 肿瘤压迫致截瘫，伴大小便失禁 认知水平、依从性差,5贾红艳.晚期恶性肿瘤患者压疮的预防及护理J现代中西医结合杂志.2010.19(27):3518-3519,强迫卧位如何减压？,使
7、用减压装置和有规律有计划的改变体位是预防HAPU的有效措施。,强迫卧位减压的护理措施6：,气垫床是各种卧位均能采用的减压措施,6陈伟芬,朱华,赵秀英.肿瘤患者强迫体位压疮预防措施J齐鲁护理杂志.2005.11(6):736-737,减压工具的使用7：,泡沫敷料,7陆佳韵,汤培凤,葛津津,等.减压措施在压疮预防中的研究进展J医学信息.2013.26(6),R型垫,水垫,翻身床,气垫床,我们给予的压疮预防措施：,予患者及家属压疮相关知识宣教患者强迫右侧卧位，拒绝气垫床，局部予气圈（患者依从性差）局部外涂赛肤润保持床单位清洁干燥给予营养支持治疗动态评估患者皮肤情况严格交接班,谢谢聆听！,讨论-,1、未留置气管套管患者的气道护理2、强迫卧位患者的压疮预防,
