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1、主要学习内容,Swan-Ganz导管简介 概念 原理 作用 适应症、禁忌症血管选择及操作步骤术后并发症Swan-Ganz导管的护理,2,血流动力学的监测,肺动脉压监测 中心静脉压监测 动脉压监测,3,概 念,Swan-Ganz导管监测血流动力学：是研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题的方法，即流量、阻力、压力之间关系。,4,原 理,在心室舒张末期肺动脉舒张期压力=左心室舒张末期压力=左心房平均压力=肺动脉嵌压 可间接监测左心功能,我能得到什么?,压力数据:CVP PAP PAWP容量数据:CO 混合氧饱和度 每搏量 右室舒张末期容量 右室收缩末期容量间接信息:心指数 SVR PVR 左
2、右心作功指数 全身氧供和氧耗 肺内分流等Swan-Ganz导管是创伤性血流动力学监测的主要手段，根据其所测指标，可以对患者心脏的前、后负荷、心肌的收缩和舒张功能作出客观的评价，结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测,6,Swan-Ganz导管的作用,测量肺动脉压 气囊充气时测量肺动脉嵌压 测量右心房压力（中心静脉压）通过温度稀释法测量心输出量 通过光纤法测量混合血氧饱和度,Swan-Ganz导管,由于充胀的气囊使导管顶端不超出气囊表面，使原作用于导管顶部的力分散于充胀气囊的表面，而减少了对心内膜的刺激。因而 SwanGanz导管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺动脉和不用X光透视三项优点，而成
3、为测量血流动力学参数的标准床边方法。,黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm，气体容量为0.51.5ml。蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。,lumeishan,12,认识 PAC（肺动脉导管）,13,适 应 症,诊断适应症：明确诊断监护的适应症：指导治疗、判断疗效治疗的适应症：通过SwanGanz导管进行心脏起搏等。,14,诊断适应症,瓣膜损害，如急性二尖瓣返流；右室功能不全心室间
4、隔缺损慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病变等）心包填塞休克的鉴别低心排血量综合征评价心室功能鉴别肺水肿（心源性或渗透性）肺动脉高压和肺栓塞评价机体对氧的运输能力,监护的适应症,判断对改善血流动力学治疗的疗效（如应用强心药、调整左室的前后负荷和血容量等）通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力 监护心脏病情的变化（如心肌缺血）严重心脏病患者术前、术中和术后的监测,16,绝对禁忌症,*右心室流出道梗阻*肺动脉瓣或三尖瓣狭窄*肺动脉严重畸形*法洛氏四联症,lumeishan,17,相对禁忌症,急性感染性疾病细菌性心内膜炎或动脉内膜炎心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞近期频发心律失常，尤其是
5、室性心律失常严重的肺动脉高压活动性风湿病各种原因所致的严重缺氧严重出血倾向心脏及大血管内有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者,18,S-G导管的插入技术和途径,常用的穿刺部位穿刺途径基本设备插管步骤,19,穿刺部位,颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 贵要静脉 股静脉,lumeishan,20,21,穿刺途径,颈内V(约40-50cm)上 腔V 右心房 右心室 肺A 肺A主干 下 股 V(约70cm),22,基本设备,管道部分 传感部分 监测部分,23,管道部分,热稀释漂浮导管（成人7 F,小儿5 F,婴儿4 F）经皮穿刺鞘组（与漂浮导管相配套）,lumeishan,24,传感部分,传感器套件（
6、包括：高压连接管/三通/压力帽/冲洗装置）输液加压袋（或输液泵）,lumeishan,25,监测部分,具有有创压力和心排量监测指标的监护仪,26,插管步骤（一）,插管前准备工作准备好压力传感器，冲洗加压器，并连接好 打开包装，取出Swan-Ganz导管，把肺动脉，中心静脉管腔注入肝素盐水，并用液体气泡法检查气囊的完整性,27,插管步骤（二）,经皮做中心静脉穿刺，放置好皮鞘管,28,插管步骤（三）,在冲洗中心静脉和肺动脉腔时，令导管尖端向下，在测试小壶中多充些水,29,插管步骤（四）,球囊充气，检查有无气泡冒出 将棕黄色端（PA）连接至压力传导组上，监测压力信号,30,插管步骤（五）,握住导管两
7、端，把导管保护套向下拉，使得导管的尖端缩回到无菌保护套里,31,插管步骤（六）,取下导管上端的小壶，并把两压力腔接好压力传感器,32,插管步骤（七）,按照飘浮导管的自然弯曲度理顺导管 导管尖端送入深静脉的方向为心尖方向，左上45角。一边向下插入导管，一边把无菌保护套攒起来,33,插管步骤（八）,导管进入右心房后就把球囊充气，球囊将携带导管随血流漂入右心室，最后嵌入肺小动脉内。在此过程中，球囊一方面是为了使导管能漂起来，另一方面可以减少导管尖端对心内膜的刺激，避免引发心律失常,lumeishan,34,导管置入15-20CM时可出现低平的静脉波形,气囊注气1.5ml,使其可随血流漂浮，以适当的速
8、度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是压力压力波形的变化，压力突然升高，又迅速返回0点。,继续行进，随血流漂之肺动脉，标志：肺动脉压力波形，收缩压与心室压相似，舒张压显著升高。,在继续前进，可嵌入肺小动脉分支，标志是：细小的坎顿波。放气后迅速恢复肺动脉波形，充气后再次出现嵌入波。,lumeishan,39,lumeishan,40,插管步骤（九）,将“锁”放在“I”位置，松开气囊，固定好,41,最主要并发症,心律失常导管打结、扭曲肺动脉破裂、肺出血感染血栓形成和栓塞其它：房室传导阻滞，三尖瓣及肺动脉瓣的损害，气胸，肝素诱导的血小板减少症，橡胶材料过敏,42,血流动力学监测数据的测定,直接测定指标：
9、间接测定指标:（通过计算）,43,直接测定指标,RAP（右房压）RVP（右室压）PASP（肺动脉收缩压）,PADP（肺动脉舒张压）PAP（肺动脉压）PAWP（肺动脉嵌压）CO（心输出量）,44,间接测定指标:（通过计算）,SVI（每搏功指数）CI（心功指数）TPR（体循环阻力）PVR（肺循环阻力）LvSwL（左室功）RvSwL（右室功）,正常值(mmHg),右心房:右心房压RAP：-1-7平均值（MRAP）：4右心室：收缩压（RVSP）15-25舒张压（RVDP）0-8,正常值(mmHg),肺动脉：收缩压（PASP）15-25舒张压（PADP）8-15平均压（MPAP）10-20嵌顿压(PAW
10、P）6-12左心房压(LAP）6-12,47,监测数据的测定（1）,校对零点：病人取平卧位，使压力换能器与病人右心房在同一水平（平卧位时腋中线第四肋间），将换能器与导管相连的通路关闭，并打开换能器另一开口使之与大气相通，按监护仪压力数值显示为“0”时，表示完成测压参考零点的校对，然后关闭换能器与大气相通的开口打开另一开口，使换能器与导管相连的通路开放。每次测压前均要校对零点 测压前用肝素盐水冲洗各管腔，以保证测定数值的准确性 测定心搏出量：用10ml注射器反复抽吸无菌冰生理盐水10ml，在4秒内将10ml生理盐水迅速注入右心房管腔内。,48,监测数据的测定（2）,同步记录PAP.PAWP.RA
11、P.BP.HR.将换能器与导管的某一管腔相通即可测压。PAP将换能器与肺动脉管腔相通测得；PAWP在以上基础上，使导管气囊充气，导管漂入肺动脉入口处即可测得。RAP将换能器与右心房管腔相通测得。用肝素盐水冲洗导管各管腔，不测压时将换能器与肺动脉管腔相通，持续监测PAP 注意事项：导管定位；导管要通畅，每半小时到1小时冲洗一次，先冲肺动脉腔再冲心房腔；注射速度要快而均匀，在4秒内完成；,49,心输出量（CO）测定,成人7F导管，用10ml与体温相差15以上测量用盐水（0度：冰水混合体）心排量仪与白色接头连接，并将温度探头放入被测盐水中，予输入指示剂温度信号 心排量仪上显示出被测温度，并显示“re
12、ady”即可推盐水 向蓝色导管中推入被测盐水10ml，在4秒内推完 心排量仪上显示出心排量曲线和心排量值,50,护理重点,插管前的准备插管后的护理插管过程中的配合及护理,51,插管前的准备,物品的准备药品的准备 病人的准备,52,物品的准备,治疗车：碘酒、酒精、棉签、持物钳、纱块、棉球无菌手套2副、5cc空针1、10cc空针1、20cc空针1无菌导管包1：48寸包布1、大单或中单1、手术衣2、治疗碗2、治疗巾5、托盘1、巾钳4、艾丽斯2、Coker钳2、止血钳2、针持1、文氏钳1、镊子1、刀柄1、刀片1、麻醉长针头1、缝针缝线1、纱布若干S-G导管及导管外鞘各一套、三通板1、三通2与心电监护仪
13、配套的测有创动脉压力熟知的插件、测压导线及压力套装心电监护用物、吸氧用物、负压吸引器、麻醉机、除颤仪等,53,药品的准备,肝素盐水2瓶、2%普鲁卡因3支、抢救药品（肾上腺素、阿托品、利多卡因、地米、安定、西地兰、多巴胺等,54,病人的准备,对清醒病人做好解释工作，以取得病人的配合。测量并记录病人的身高体重插管部位备皮，清洁皮肤。插管部位多选择颈内静脉和锁骨下静脉建立静脉通路，连接好心电监护仪，对病人进行心电监护摆好病人体位去枕平卧位，头偏向一侧，肩下垫一薄枕，躁动病人要适当约束双手。向患者及家属做好解释工作，得到患者的充分信任，取得配合,55,插管过程中的配合及护理,按插管步骤与医生密切配合监
14、测病人的生命体征变化，注意患者面色、神志，做好护理记录，发现问题时及时处理心理护理,56,插管后的护理,伤口护理 导管护理术后将所有物品、器械、仪器等整理有序，物归原处,57,伤口护理,密切观察伤口，注意局部皮肤血液循环，伤口敷料视具体情况随时更换。严格无菌操作，穿刺点皮肤用碘酒、酒精消毒，更换无菌敷料。同时观察穿刺点有无红、肿、热、痛、渗血、分泌物等异常反应,58,导管护理,导管外冲洗装置应连接紧密，否则易致管腔内回血，导致导管阻塞导管各个腔应保持通畅，每小时用肝素盐水冲洗各管腔一次，每次5ml，采用脉冲式冲洗（或加压袋持续冲洗）导管冲洗指征：各心腔压力异常时、监测压力波形变为平坦时、压力数
15、值与先前有明显差异时、每次测量全套血流动力学指标前后,导管护理,4、导管各管腔一般不做输液、推药及抽血用，如需抽取混合静脉血标本，抽血后应用肝素盐水将管腔冲洗干净5、一般导管留置时间为3-5日，最佳48-72H。若患者出现高热、寒颤等表现，应立即拔除导管，并做导管血培养及外周血培养。6、注射器连接阀门自动放气，不要用力抽吸（可能损坏气囊）,导管护理,置管前应对气囊充气，检查气囊是否完整，有无偏心、漏气，置入前及拔管前将气囊排空。确认整个管路和压力传感器已排尽气体。,导管护理,3、不能使导管持续维持在嵌顿状态，而且气囊在嵌顿位置时不可长时间保持充气状态，否则可能导致肺梗死。操作时间为个呼吸周期，气囊充气不能持续超过30，对于肺动脉高压者则不超过个呼吸周期或10-15S，避免反复进行气囊充气以免导致肺动脉缺血和肺梗死,导管护理,4、不要在气囊充气或时嵌顿时冲洗管道5、如果存在阻力，不可以强制性将导管向前推进；管道不通畅，不能通过冲洗纠正时，需立即拔除导管。,63,谢谢！,
