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1、前言,药物治疗成为防治疾病的主要武器，为治疗各种疾病、挽救病人的生命发挥了极为重要的作用。水能载舟，也能覆舟。药物治疗是一把双刃剑，在治疗疾病的同时，往往伴有不良反应，甚至危及病人的生命。在给患者带来生的希望和健康的喜悦的同时，也会带来痛苦、残疾和沉重的经济负担。世界卫生组织调查显示：发展中 国家约1/3病例死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药所致。,不合理用药的后果,-降低药物的治疗后果，延误疾病的治疗-引起药品的不良反应，产生药源性疾病-增加治疗的医药费用，加重病人的负担-浪费珍贵的医药资源，加大医疗总投资-影响医院的社会声誉，阻碍医院的发展-导致耐药菌珠的产生，威胁到人类生命,合理用药概
2、念的提出,现状：药物在治疗疾病中 的应用极度混乱。不合理用药是世界问题，在发展中国家尤其严重。背景：20世纪后期，药物生产研发盲目无序、药品供销失衡、药品使用不合理。统计：全世界50%以上药物以不恰当的处方、调配和销售 1的患者因不合理用药住院 60%的医疗事件与用药错误有关,合理用药概念,20世纪90年代以来，世界药学同仁给出科学完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。,合理、不合理的判断,合不合“病”之理：是否符合疾病的病因、诱因、病理、生理、症状、并发症等合不合“人”之理：是否符合患者生理特性（年龄、性别、妊娠等），职业，用药史、过敏史、人文
3、背景等合不合“药”之理：是否符合药物的适应症、禁忌症、体内过程（吸收、分布、生物转化、排泄）、不良反应和相互作用、剂型特点、经济学、药学监护,合理用药的要求,对症开药供药适时价格低廉配药准确,药品必须：有效质量合格安全无害,肯尼亚内罗毕国际合理用药专家会议提出要求是,合理用药参照标准,WHO和美国卫生管理科学中心（MSH)7项标准药物选择正确无误用药指证适宜疗效、安全性、使用及价格对病人适宜剂量、用法、疗程妥当用药对象适宜，无禁忌症、不良反应小药品调配及提供给病人的药品信息无误病人遵医嘱情况良好,合理用药的理解,合理用药贯穿在用药的全过程中：诊断、处方、审方、调剂、发药、指导用药、患者依从性、
4、随访等。诊断正确是合理用药基础合理治疗：理性的、合适的、安全的、有效的治疗。药物治疗是主要手段。合理用药是复杂的系统行为：由医学、药学、社会学、心理学等学科理论及医师、药师和患者个人综合素质所决定。合理相对的：通常合理标准是经验，标准是可变的，不是一劳永逸，绵亘不变的,根治滥用很艰难，政府监管大宣传,用药合理不合理 药师必须要参与,合理用药理解,合理目标：安全、有效、经济、适当、迅速方便。合理表现：药物、剂型、剂量、方法、疗程的选择，疗效的高低、不良反应监测指标和评价、注意事项的执行和交代不合理包括：药物选择不正确、给药方式不适当，溶媒选择不合理，不该用而用、该少用而多用、重复给药，存在药物相
5、互作用，可用普通药而用贵重药等等。,合理用药要素-安全性,评价标准:指药物治疗效果/风险.评价标准因治疗的疾病不同而不同安全第一,是选择药物的前提绝对安全是理想药物天生就会带来风险,风险三个等级:无法接受可接受微小的,合理用药要素-有效性,指药物治疗所产生的 预期效果有效性首要目标-药到病除有效性标准是多样的 显效、好转、预防、降低死亡率有效性受多种因素影响-疾病严重程度、心理状态、并发症等有效性实际是寻找效果/风险最大的平衡点,合理用药要素-经济性,不是越便宜越好,也不是 每单位时间用药经费越少越好属于全疗程的费用用尽可能低的医药费用支出,取得尽可能高的治疗效果即:最佳效果/成本,合理用药要
6、素-适当性,用药的基本要求体现在用药过程的多个环节上-适当的药物、剂量、剂型、疗程、给药途径、用药时机，合并用药等目的：充分发挥药物作用，尽量减少毒副作用控制疾病使病人恢复健康,药疗事件,女患者，静滴林可霉素1.8g/250ml，0.5小时滴完，静滴结束时猝死。药物剂量小于最大剂量（2.4g），排除中毒曾经用过林可霉素2.4g，未见异常，排除单纯过敏反应和假药可能。该药的致死静滴速度为20.04mg/min,患者静滴速度为59.76mg/min，是致死速度2.69倍死亡原因：输液速度过快,药疗事件,2004年，浙江患者因意外伤害致颈椎骨折伴截瘫。先予中立位颅骨牵引，行颈椎内固定手术术后第三天，
7、右下肢深静脉血栓形成，以链激酶溶栓治疗。两周后，因呼吸衰竭死亡。调查认定属于超适应症用药的医疗事故链激酶说明书禁忌症指出，手术后2周内禁用本品，因为会引发出血。出血压迫和刺激呼吸中枢，引发呼吸衰竭导致患者死亡。,举例分析一,病史：男，70岁。体温38.6，咳嗽、黄色脓痰、难咳出。白细胞10.5X109右肺湿啰音诊断：社区获得性肺炎处方：注射用青霉素钠960万X3 皮试（阴）5%葡萄糖注射液100mlX3 用法：一日一次，静脉点滴。氨溴索片30mgX20片 用法：一次一片，一日三次，口服,分析,不合人之理：青霉素76%通过肾排泄，患者是老年人，肾功能减退，使血药浓度增加，致中枢反应：肌肉痉挛、抽
8、搐、甚至昏迷。不合药之理：青霉素为时间依赖性药物，半衰期短，应一天34次。不合药之理：青霉素水溶液在PH6-6.5最稳定，葡萄糖PH值药典规定为3.25.5。青霉素水溶液在PH8时,容易分解为青霉烯酸而引起过敏反应,并使药物疗效降低.,建议：,注射用青霉素钠240万X3 氯化钠注射液100毫升X3 用法：一日三次，静脉点滴。皮试（阴）,举例二,病史：男，29岁。体温38.0，顽固性干咳，白细胞不高，胸部X线显示：右肺下叶浸润影。曾静脉滴注头孢拉定一日4克，一天四次，无效。诊断：社区获得性肺炎处方：头孢呋辛2.25g 氯化钠注射液100毫升 用法：一日二次 右美沙芬片15X20片 用法：一次15
9、，一日三次，口服,分析,不合病之理：社区获得性肺炎病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。患者为青年人，症状以顽固性干咳为主，肺部特征不明显，白细胞不高，头孢拉定治疗无效，提示可能为肺炎支原体感染。不合药之理：头孢菌素类对肺炎支原体基本无效。建议：左氧氟沙星注射液0.5g 用法：一日一次，静脉点滴,举例三,病史：女，23岁。对花粉过敏而气喘2年，最近频繁伴咳嗽，咳白粘痰。诊断：哮喘慢性持续期期处方：二丙酸倍氯米松气雾剂 250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入。沙丁胺醇气雾剂 100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入。复方甲氧那明胶囊 40粒 用法：
10、一次2粒，一日三次，口服。复方磷酸可待因溶液 150ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服。富马酸酮替芬片 1mgX40片 用法：一次1mg，一日二次，口服。,分析,三天后，咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，粘痰不易咳出，明显咽痛。不合药之理：属于重复用药。复方甲氧那明胶囊含氯苯那敏，而复方磷酸可待因溶液中含有溴苯那敏，二药和酮替芬均为抗组胺药，具有中枢抑制和抗胆碱作用，导致嗜睡、疲劳乏力和口干、咽痛、舌燥、痰干不易咳出等不良反应。三药合用加重不良反应。不合病之理：应该用祛痰药，咳嗽剧烈可以合用止咳药。,建议,二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸
11、入。沙丁胺醇气雾剂100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入。氨溴索片30mgX40片 用法：一次30mg，一日三次，口服。,举例四,病史：女，78岁。因受凉出现干咳，体温37，两肺未闻及干湿啰音。原患有冠心病，高血压。诊断：上呼吸道感染处方：复方可待因溶液120ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服,分析,不合病之理：复方可待因溶液含有成分：磷酸可待因10mg、麻黄碱6mg、愈创木酚磺酸钾140mg、曲普利定1.4mg.麻黄碱有兴奋心脏、升高血压、提高机体代谢和升高血糖作用，不适合冠心病，高血压患者。建议：复方甘草合剂180ml 用法：一次10ml，一日三次，口服,
12、举例五,女，25岁。反复咳嗽、咳浓痰7年，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。患者怀孕4个月。诊断：支气管扩张症急性发作处方：加替沙星氯化钠注射液0.4g 用法：一日一次，静脉点滴。氨溴索片30mgx20片 用法：一次30mg，一日三次，口服。,分析,不合药之理：加替沙星为第四代喹诺酮类抗菌药物，价格高，属于特殊用抗菌药物。应限制其使用。不合人之理：本类药物对动物有潜在的 可致关节发育不良和损害，禁用于婴幼儿、未成年人、孕妇和哺乳期妇女。建议：注射用哌拉西林4.5g 氯化钠注射液100ml 用法：一日三次，静滴,举例分析,病史：男，18岁。干咳、发热、头疼、咽疼伴胸疼10天，体温38.2，两肺呼吸音
13、粗，闻及有湿罗音，X片显示散在斑点状阴影。诊断：肺炎支原体肺炎处方：注射用乳糖酸红霉素0.5g 5%葡萄糖注射液250ml 用法：一天三次，静脉点滴 复方可待因糖浆100ml 用法：一次10ml，一天三次，口服,分析,红霉素对革兰阳性球菌支原体敏感，在药物的选择方面是正确的，问题在于溶媒的选择方面出现了错误。红霉素在PH6.07.5时稳定，在酸性环境中不稳定，易降解失效。不宜用葡萄糖注射液（PH3.25.5）溶解。用氯化钠注射液（PH4.57.0）溶解易出现浑浊。怎么办？！用注射用水先溶解后再用氯化钠注射液稀释静点。,举例,病史：男，13岁。因受凉致咽疼、咳嗽、发热、脓痰，体温39.2，WBC
14、11.5x109/L,痰培养示链球菌肺炎。处方：左氧氟沙星注射液0.4 用法：一日一次，静脉点滴 氨溴索片30mgX20 用法：一次30mg，一日三次，口服 复方甘草合剂180ml 用法：一次10ml，一日三次，口服,分析建议,咳嗽治疗原则：-1.病因治疗。2.对症治疗。3.并发症治疗。4.伴发症治疗。本例中，应用了氨溴索和复方甘草合剂进行镇咳祛痰。但是本处方不合理在于不合人之理。喹诺酮类影响儿童的骨骼发育，引起肌腱炎和间质性肺炎。建议：注射用青霉素240万U 氯化钠注射液100ml 用法：一天三次，静脉点滴,举例,病史：患者，女，33岁。一年来反复气喘，夜间加重。最近咳嗽，气喘而憋想。诊断：
15、哮喘轻度持续处方：沙丁胺醇缓释片20片 用法：一次2片，一日2次，口服。特布他林片20片 用法：一次1片，一日3次，口服。结果：用药一周后，诉气喘症状减轻，而心跳过速，手抖。,分析及建议,本处方属于重复用药：二药均为2受体激动剂，合用可致ADR加重，引起心跳过速，手抖。用药剂型不合理：2受体激动剂首选吸入给药方式，只选一种即可。需合用控制制剂：激素类药物如处方：二丙酸倍氯米松气雾剂250ugX200喷 用法：一次250ug，一日二次，吸入 沙丁胺醇气雾剂100ug X200喷 用法：必要时，一次200ug，吸入,举例,病史：胃溃疡长期不愈，故行胃部分切除手术。为止血和防止感染，注射西咪替丁和庆
16、大霉素。处方：西咪替丁注射液200mg 氯化钠注射液20ml 用法：q6h iv 庆大霉素注射液240mg 5%葡萄糖注射液100ml 用法：qd iv gtt,分析,不合理处在于联合用药增加了药物毒性。氨基糖苷类如庆大霉素能与神经肌肉接头处突触前膜上的“钙结合部位”结合，阻断乙酰胆碱的释放，产生肌神经阻断作用。西咪替丁有类似肌神经阻断作用。合用可引起呼吸抑制，危及病人的生命。及时二药浓度减少到1/10-1/20时,仍肌神经阻断作用.禁止合用.可以口服庆大霉素吗？那么应改用什么药物？,举例,病史：十二直肠溃疡，伴恶心呕吐，食欲不振等症状处方：西咪替丁片0.2gX30片 用法：0.2g tid
17、甲氧氯普胺5mgX30片 用法：5mg tid 复合维生素B片 60片 用法：2片tid,分析,不合理在于药物之间有相互作用，甲氧氯普胺降低西咪替丁的疗效。甲氧氯普胺加快胃肠蠕动，使西咪替丁吸收量减少20%。西咪替丁单用其生物利用度为82%,合用时生物利用度为63%。建议：提高西咪替丁剂量1.3倍。或者间隔使用。,举例,病史：男，57岁。间断上腹部隐痛2年，伴反酸、胃灼热，大便干燥等。胃镜见条索状粘膜充血。既往有糖尿病史。诊断：反流性食道炎、慢性浅表性胃炎处方：雷尼替丁胶囊150mgx14粒 用法：一次150mg，一日2次，口服 磷酸铝凝胶20gx14支 用法：一次20g，一日2次，口服,分析
18、与建议,不合药之理。雷尼替丁等H2受体阻断剂仅用于轻中度胃食管反流者，对于伴食管炎者首选PPI制剂。不合病之理-雷尼替丁可增加磺酰脲类药物的降糖作 用，引起严重的低血糖危险。-磷酸铝凝胶制剂含有糖类，不利于血糖 控制，且有加重便秘的危险。建议：奥美拉唑肠溶片20mgx7 用法：一次20mg，一日1片，口服,举例,病史：女，43岁。反复上腹部隐痛1年，伴食欲减退，胃镜显示：黏膜变薄，黏膜下血管可见。幽门螺旋杆菌检测阴性。诊断：慢性萎缩性胃炎处方：奥美拉唑肠溶片20mgx7 用法：一次20mg，一日1片，口服 诺氟沙星胶囊0.1gx28粒 用法：一次0.2g，一日3粒，口服,分析与建议,奥美拉唑为
19、PPI制剂，抑制胃酸作用强。慢性萎缩性胃炎患者胃内多为低酸或无酸，所以使用奥美拉唑不但不治疗疾病，反而加重病情。建议停用奥美拉唑。也不使用H2受体阻断剂等抑制胃酸药。幽门螺旋杆菌检测阴性，血常规正常，无用抗菌药物指证，建议停用诺氟沙星胶囊。建议：使用胃酶合剂，一次10ml,一日3次,饭前口服。,举例,女，23岁。间断腹胀，腹泻半年，一日3-5次，稀水便，无脓血，可见不消化食物残渣，肠鸣音12次/分。诊断：功能性消化不良处方：曲美布汀片200mgx14片 用法：一次200mg，一日3次，口服。双岐杆菌三联活菌肠溶胶囊210mgx48片 用法：一次420mg，一日3次，口服 头孢克洛片250mgx
20、7片 用法：一次250mg，一日3次，口服,分析,曲美布汀是胃肠道运动节律调节剂，具有双向调节作用。治疗消化不良的腹胀，腹泻。双岐杆菌利用其活性菌素拮抗外袭菌，纠正菌群失调。本病例无抗菌药物使用指证，不需使用头孢克洛。头孢克洛能杀灭双岐杆菌，使双岐杆菌失活，加重菌群失调。建议：不使用头孢克洛。,举例,女，62岁。便秘，伴下腹绞痛，便后可缓解。用番泻叶、开塞露、症状缓解不满意。诊断：功能性便秘处方：聚乙二醇4000散10gx10袋 用法：一次20g，一日3次。口服。阿托品片0.3mgx20片 用法：一次0.3mg，一日3次，口服。,分析和建议,处方中聚乙二醇增加渗透压使肠道吸收水分减少，软化大便
21、治疗便秘。阿托品解除肠道平滑肌痉挛引起的腹痛症状，但是却能引起或加重便秘，建议不使用。建议使用莫沙比利，促进胃肠蠕动，利于排便。注意：增加纤维食物和饮水量。,举例,中度糖尿病伴窦性心动过速。处方：格列齐特（优降糖）2.5mgx60片 用法：一次5.0mg 一日3次，口服 普奈洛尔片10mgx30片 用法：一次10mg，一日3次，口服分析：合用导致低血糖休克。因为普奈洛尔阻断受体，抑制交感神经兴奋引起的脂肪和糖原分解，而引起血糖升高。并且抑制低血糖引起的症状。使低血糖反应不易察觉。注意测定血糖。,举例,妊娠31周伴高血压处方：卡托普利片12.5mgx20片用法：一次12.5mg，一日3次。不合理
22、：卡托普利通过许多途径降低血压，妊娠中晚期使用卡托普利使胎儿肺发育不良，肢体痉挛、颅面部发育不全、新生儿肾脏系统损害和严重低血压。建议：改用拉贝洛尔片，一次10mg,一日3次。,两种药物的影响,噻嗪类利尿药的高血糖作用可能对抗胰岛素或口服降血糖药降低血葡萄糖的作用，合用时需要调整剂量。青霉素类、头孢菌素类合用四环素、红霉素、氯霉素类、磺胺类，使作用减弱。乳酶生同服抗菌药物、碱性药。作用消失。胃酶制剂（多酶）合用碱性药，作用减弱。乙酰半胱氨酸分解青霉素。呋喃旦啶，利福平抑制诺氟沙星的作用。沙丁胺醇和普萘洛尔，相互拮抗，平喘作用减弱。,其他,头孢曲松不能合用氢化可的松注射液（含醇制剂），以免引起戒
23、酒硫反应。头孢曲松不能和钙制剂混合，以免反应。亚硝酸异山梨醇酯不能合用硝酸异山梨醇酯，重复用药。青霉素类不能和氨基糖苷类混合，以免浑浊。乳酶生、双岐杆菌制剂不能和抗菌药物同服。氯丙嗪引起的低血压不能用 肾上腺素控制，以免血压进一步下降。,结语,对待药物一分为二。人类还不能研制出完全有益而无害 的药物，因此，加强药物的合理使用和监督管理，力求应用得当，趋利避害，才是合理用药的意义所在。药物是社会发展必不可少的宝贵资源，种类数量有限，让人们有病可医，有药可用，充分发挥药物作用，减少药源性疾病发生，保障人们身体健康，提高全民素质，不仅微观到每个人，而且宏观到整个国家和社会。合理用药，让其发挥应有的生物医学效益、社会效益和经济效益。,祝 大 家工 身 合 新作 体 家 春顺 健 欢 愉利 康 乐 快！,
