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1、971227醫療安全暨品質討論會,1,摘要,隨著醫療科技的進步，平均壽命的延長，從事臨床醫療的工作者，面對年紀老邁的病人，合併有多種慢性疾病的情況也愈來愈多。如何在各種慢性疾病的多樣性臨床表現中，發現可能潛伏的重大疾病，是今日從事臨床工作者不得不學習的功課，藉著此一實際發生的醫療糾紛個案，瞭解此種案例的複雜性及難診斷性，可作為每日臨床工作者的重要參考,971227醫療安全暨品質討論會,2,案例資料來源：行政院衛生署醫事審議委員會,971227醫療安全暨品質討論會,3,案例摘要(1/6),86歲，男性2008年3月10日18:08家人隨119救護車送至OO醫院急診室主訴：最近2天進食差，全身無力
2、，2天前 有跌倒過過去病史：曾有肺癌(2年前切除)，肺炎，高血壓，消化性潰瘍，右股骨骨折病史,971227醫療安全暨品質討論會,4,體溫：36.9 C心跳：97分血壓：241167 mmHg血糖：102 mg%SpO：100%P.E.：意識清楚，瞳孔無異狀，頸部柔軟,案例摘要(2/6),971227醫療安全暨品質討論會,5,案例摘要(3/6),Lab.data：尿素氮(BUN)：35.6 mg/dl肌酐酸(creatinine)：1.5 mg/dl鉀離子(K)：5.8 mmol/LCK：218 u/LCK-MB：34.6 u/LTroponin I：1.97 ng/ml,971227醫療安全暨
3、品質討論會,6,案例摘要(4/6),18.08入ER給予點滴補充水份00:11 ECG檢查異常(心房顫動，心室肥厚)04:53 鉀離子(K)降為4.8mmol/L,971227醫療安全暨品質討論會,7,案例摘要(5/6),10:30(留院觀察16小時後)病人離開急診室返家當時紀錄：病人意識清楚，無神經學異常徵狀，進食狀況尚可，血壓132/77，SpO：98%,971227醫療安全暨品質討論會,8,案例摘要(6/6),病人由該醫院急診室離開後乘計程車到家門口後，四肢無力倒地，經119救護車急送附近另一家醫院，到院時間為11:47，經急救後被判定為到院前心跳停止，急救無效，宣告死亡,971227醫
4、療安全暨品質討論會,9,爭議的問題(1/2),1.負責死者診療之OO醫院急診室醫師之醫療過程有無不當或疏失2.若該急診室醫師之醫療過程有不當或疏失，該不當或疏失是否為導致死者死亡之原因3.該急診室醫師判斷死者可以結束醫療行為而離開醫院自行返家之決定是否適當,971227醫療安全暨品質討論會,10,爭議的問題(2/2),4.急診室醫師判斷死者可離院後，所為相關醫療處置是否有不當或疏失，若有不當或疏失，是否係導致死者死亡之原因5.若死者未依急診室醫師之判斷而離院，是否不會導致死亡之結果,971227醫療安全暨品質討論會,11,解剖屍體報告,法務部法醫研究所解剖鑑定結果：原患有肥厚性心肌病變及冠狀動
5、脈硬化病症併發急性心肌梗塞，最後因心因性休克死亡,971227醫療安全暨品質討論會,12,討論一(1/3),針對OO醫院急診室醫師(前後接班之2位醫師)之醫療過程有無不當或疏失之問題討論,971227醫療安全暨品質討論會,13,討論一(2/3),正方意見:86歲，男性，有肺癌病史，進食差，脫水現象，全身無力未主訴胸痛或胸悶心電圖檢查無急性心肌梗塞，臨床上無法診斷病人有急性心肌梗塞現象,971227醫療安全暨品質討論會,14,討論一(3/3),反方Troponin I升高Atrial fibrillation出現未有先前心電圖做比較未曾系列追蹤Troponin I，CK，CKMB未做進一步心臟之
6、檢查或會診心臟科,971227醫療安全暨品質討論會,15,971227醫療安全暨品質討論會,16,1.心肌梗塞的診斷標準由國家臨床生化協會(National Academy of Clinical Biochemistry,NACB)，以及歐洲心臟學會(ESC)聯合美國心臟學院(ACC)委會所共同制定。這些機構建議使用生化標記的97.5th百分位數(NACB)或 99th百分位數(ESC/ACC)的 參考範圍來幫助診斷心肌梗塞和心臟受損。2.下表所列是在沒有已知心臟疾病的健康成人中，採取鋰肝素血漿檢體測得。,Troponin I的正常參考值,3.每個實驗室都應該建立自己的參考值，以確實代表不同
7、特定的族群及檢 體種類，並且反應其對於急性心肌梗塞診斷的習慣與準則。,971227醫療安全暨品質討論會,17,Recommended cutoff level of Troponin I for Diagnosis of AMI,971227醫療安全暨品質討論會,18,971227醫療安全暨品質討論會,19,971227醫療安全暨品質討論會,20,討論二(1/3),急診室醫師判定病人可結束醫療行為而離開急診室自行返家之決定是否適當,971227醫療安全暨品質討論會,21,討論二(2/3),正方病人經急診室處置後，血壓，鉀離子及進食狀況皆改善，故急診室醫師所為可離院之判斷適當,971227醫療安
8、全暨品質討論會,22,討論二(3/3),反方未曾系列追蹤Troponin I，CK，CKMB未曾系列追蹤 12 leads 心電圖未會診心臟科未繼續留觀或收住院治療,971227醫療安全暨品質討論會,23,971227醫療安全暨品質討論會,24,討論三(1/3),若死者未依急診室醫師之判斷而離院，是否不會導致死亡結果之討論,971227醫療安全暨品質討論會,25,討論三(2/3),正方以病人之86歲年齡與生理狀況，肥厚性心肌病變，長期高血壓及動脈粥樣硬化，即使急性心肌梗塞發生於醫院，其死亡率也很高,971227醫療安全暨品質討論會,26,討論三(3/3),反方早診斷早治療(心臟藥物或心導管檢查
9、及治療)也許結果不同住院，尤其是住加護病房以監視器監測或可避免因致命性心律不整而導致之猝死之可能,971227醫療安全暨品質討論會,27,結論(1/2),這是一個急性心肌梗塞的案例，死因為心肌梗塞所導致之心跳停止，病人因年紀大(86歲)，合併有多種慢性病(高血壓，肺癌，消化性潰瘍)故因倦怠無力，胃口不好等非特異性症狀求診時，容易忽略急性心肌梗塞發生的可能,971227醫療安全暨品質討論會,28,結論(2/2),但病人的心電圖有異常，血中心臟酵素的指數也有不正常的升高，所以，仔細的病史詢問及理學檢查，正確的臨床數據之蒐集及判斷，適切的影像(X-ray，心電圖)之判讀及追蹤，加上可能的專科醫師的會
10、診及參與，或可幫助發現及診斷隱藏的重大疾病，做出適切的處置，並告知家屬可能的併發症及危險性，當可減輕或避免可能的醫療糾紛之發生,971227醫療安全暨品質討論會,29,附加資料,971227醫療安全暨品質討論會,30,Nonthrombotic Causes and Presumed Mechanism for Elevated Cardiac Troponin Level,971227醫療安全暨品質討論會,31,Nonthrombotic Causes and Presumed Mechanism for Elevated Cardiac Troponin Level,971227醫療安全暨
11、品質討論會,32,Key points for clinical practice of Troponin I,Cardiac isoforms of troponin are specific for the heart.Elevated troponin levels indicate cardiac injury but do not define the mechanism.2000 ESC/ACC made new criteria for the diagnosis of acute MI,treatment should be guided by the elevated tro
12、ponin levels.Know the 99th percentile of the troponin assay used.In pts who do not have acute coronary ischemia,rule out other causes of troponin elevation.Elevated troponin levels imply an adverse prognosis.Pts with renal failure and elevated troponin levels should be evaluated initially for ACS.Suspect a laboratory problem if the troponin values do not change or do not match the pts presentation.,971227醫療安全暨品質討論會,33,謝謝聆聽敬請指教,
