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1、查房目标,一、掌握前置胎盘和产后出血的定义。二、了解前置胎盘和产后出血的病因。三、熟悉前置胎盘护理和治疗四、掌握前置胎盘的分类和大出血的急救。五、了解产后出血量的估算方法。,病例分析,曹某,女,26岁,已婚,1-0-2-1,“停经36+周,要求入院待查”平素月经不规则,量中,色红,无痛经,白带无殊。末次月经2015-03-20,量与性状同前。停经18周时无明显诱因出现阴道血性分泌物,量少,未就诊,自行好转。停经25周本院B超提示胎盘下缘覆盖宫颈内口,后定期复查B超均提示胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。停经34周2015-11-19本院超声提示羊水指数7.6cm。,病例分析,既往史:否认冠心病、高血压
2、、糖尿病等重大疾病,否认肝炎、结合等传染病,否认其他重大手术史,否认食物及药物过敏史。,月经史:,天,生育史:1-0-2-1,病例分析,产科检查:骨盆外测量23-25-20-9cm,胎位ROA,胎心140次/分,估计胎儿体重3300g,宫高35cm,腹围91cm。,病例分析,辅助检查:2015-11-21本院盆腔磁共振平扫示:单胎,头位,胎盘位于子宫后壁,胎盘下缘部分覆盖宫颈内口,与子宫肌层分界清晰,未见明显植入改变。2015-12-02我院B超:胎位ROA 胎心157次/分,中央性前置胎盘。,术后实验室检查,住院经过,12月3日在硬膜外麻醉下行剖宫产术,术中出血1000ml,术中尿量100m
3、l,色清,血压平稳。婴儿性别男,体重2850g Apgar评分:1分钟10分,5分钟10分.术毕产妇送ICU,12月4日转回病房。,疾病介绍定义,中央性前置胎盘 妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处,其位置低于胎儿先露部时,称前置胎盘(placenta previa)。,前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一。发病率:国外0.3%0.9%,国内0.241.57。,疾病介绍病因,疾病介绍分类,1.完全性前置胎盘(中央性前置胎盘):初次出血时间多在妊娠28周左右,反复出血次数频繁,量较多,甚至发生休克。2.部分性前置胎盘3.边缘性前置胎盘,疾病介绍临床表现,1无痛性阴道
4、流血:妊娠晚期或临产时,突发性无诱因、无痛性反复阴道流血是典型症状。2贫血、休克。3腹部检查:胎先露高浮。,处理原则,根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合分析,采取相应的处理。,治疗方法,期待疗法,目的:适用:前提:,在保证孕妇安全的前提下,使胎儿能达到或接近足月,提高成活率。,胎龄36w或胎儿体重2300g,阴道流血量不多,孕妇生命体征平稳,胎儿存活。,在备血、有急诊手术条件下进行!,期待疗法-药物治疗,尽可能延长孕周,抑制宫缩;出血时间久,应用广谱抗生素预防感染;估计孕妇近日需终止妊娠者,胎儿未成熟,促胎肺成熟:DXM 10mg 静滴q
5、d*2天。妊娠35周以后,子宫生理性收缩频率增加,前置胎盘出血率随之上升,可适时终止妊娠。,期待疗法-药物治疗,护理措施,绝对卧床休息:左侧卧位,血止后可轻微活动。间断吸氧:23次/日,3060分钟。避免刺激:禁止性生活、阴道检查、肛查及灌肠等,保持良好情绪(镇静剂)。密切观察:阴道出血量;B超监护;胎心胎动监护。,护理措施,纠正孕妇贫血:补充铁剂,维持正常血容量,血色素低于70g/L时,应当输血,使血红蛋白维持在100g/L,血细胞比容0.30。多进食高蛋白和以及含铁丰富的食物。,终止妊娠,方法:手术(剖宫术)适用:孕妇反复发生大量出血甚至休克者。胎龄=36周者或未达36周出现胎儿 窘迫征象
6、者。目的:在短时间娩出胎儿,结束分娩,迅速止制止出血。,产后出血定义,胎儿娩出后24h内出血量超过 500ml。80%以上发生在产后2小时内。占分娩总数的2-3%。实际发病率更高。,产后出血病因,1、子宫收缩乏力,全身因素:过度紧张、体力衰竭、药物因素等局部因素:子宫过度膨胀、子宫肌水肿、子宫肌纤维发育不良、子宫肌壁损伤、前置胎盘。,胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留。,组织弹性差、宫缩过强、急产、胎儿过大、保护、操作不当。,妊娠合并血液病、产科并发症。,2、胎盘因素,3、软产道损伤,4、凝血功能障碍,产后出血临床表现,1.休克症状:面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕。尤其是子宫出血滞
7、留于官腔及阴道内时。2.尿频痛或肛门坠胀感:软产道损伤造成阴道壁血肿所致。3.阴道多量流血。,治疗措施收缩乏力,1、按摩子宫2、应用子宫收缩药物3、宫腔填塞纱布法4、结扎盆腔血管5、子宫切除,产后出血的急救措施,(1)嘱产妇卧床休息,密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色,四肢的温湿度及尿量,及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。(2)迅速建立良好的静脉通路,做好输血前的准备工作,加快输液速度,遵医嘱输液输血,以维持足够的循环血量。(3)准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时,准确收集测量出血量对积极纠正休克,减少产后出血的并发症,降低
8、死亡率有重要意义。(4)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。(5)密切配合医生积极查找出血原因,争分夺秒进行抢救工作。,出血量估计,l面积测量法:先将接生时接触血染的布匹纱布敷料等进行已知血量的污染,从而求得一定面积污染所需的血量,如血染纱布l0cml0cm为10ml;15cm15cm、为15ml来计算。2称重测量法:先将接生用物称重,接产后再行称重,其所增加的重量(g)095(mg)=失血量(ml)。3容积法:胎儿娩出后在产妇臀部放置清捆盘收集产道失血量。4目测法:接生人员凭经验由肉眼估算血量。,护理问题,护理措施-纠正贫血,1、为患者提供安静的环境,保持平卧,吸氧,保暖。2、在失血过多尚未有休克征象
9、者,应及早补充血容量,若出现休克应输血,以补充同等血量为原则。3、严格观察并详细记录患者的意识状态,皮肤颜色,血压,脉搏,呼吸及尿量,护理措施-纠正贫血,4、观察子宫收缩情况,有无压痛,恶露量,色,气味。5、观察伤口情况6、按医嘱给予抗生素控制感染。7、口服硫酸亚铁,加强饮食营养指导,建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物,如动物肝脏,绿叶蔬菜以及豆类等。,护理措施-控制感染,产褥期应注意加强营养,纠正贫血。保持外阴清洁,每日消毒外阴两次。更换护理垫,防止感染。留置导尿管应及时更换,及时倒掉,防止尿道逆行感染。按医嘱应用抗生素预防感染。,护理措施-控制感染,严密观察产妇的生命体征,进行白细胞计数
10、,了解是否感染。观察子宫收缩情况,有无压痛,恶露量、色、气味;观察伤口情况;严格会阴护理,做好六洁;观察体温、血象变化;严格无菌操作,按医嘱使用抗生素,做到现化现用。,护理措施,3、针对性处理:针对子宫收缩乏力者,排空膀胱,按摩子宫,子宫收缩药物应用。必要时做好子宫切除术前准备。凝血功能障碍者,按输血要求正确输入新鲜血、补充血小板、显微蛋白原或凝血酶原附和物、凝血因子等。对失血过多尚未有休克征象者,应及早补充血容量;对失血多,甚至休克者应输血,以补充同等血量为原则。,护理措施,4、饮食指导:鼓励进食营养丰富易消化饮食,多吃富含铁、蛋白质、维生素的食品,如瘦肉、牛奶、绿叶蔬菜、水果等。注意少量多餐。口服硫酸亚铁,加强饮食营养指导,建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物,如动物肝脏,绿叶蔬菜以及豆类等。,护理措施,5、心理护理:提供倾诉的环境和机会,估计恐惧的程度,予以相应的解释和支持。提供心理支持,同时把病情及处理方案及时通知患者和家属并予以必要解释,使患者获得理解,并能配合治疗护理。,护理措施,6、健康教育:护士应加强对孕妇的管理宣教。指导围孕期妇女避免吸烟,酗酒等不良行为,避免多次刮宫,引产或宫内感染,防止多产,减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。对妊娠期出血,无论量多少均应就医,做到及时诊断,正确处理。,思考题,一、产后发生大出血该怎么处理?二、前置胎盘有哪些临床表现?,