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1、动脉粥样硬化发病因素,两个基本因素：LDL巨噬细胞炎症介质放大效应,AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature 2008）,动脉粥样硬化发生机制：2008 Nature,胆固醇升高是冠心病致病性危险因素,动物试验流行病学调查高胆固醇血症相关基因研究大规模临床试验结果,早期降脂一级预防（19601990）,-9,-47,-9,-20,-14,-23,-8.5,-19,-11,-34,-50,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,%,Levine GN et al.N Engl J Med.1995;332:512-521.,*治疗组和对照组的变化净
2、差(P 值指事件).,TC*,CHD 事件*,N=入选病例数.,WHO:安妥明N=15,745,P0.05,Oslo:饮食/戒烟 N=1,232,P=0.02,Upjohn:降胆宁N=2,278,P0.02,LRC-CPPT:消胆胺N=3,806,P0.05,HHS:吉非罗齐 N=4,081,P0.02,早期降脂二级预防试验（19601990）,Levine GN et al.N Engl J Med.1995;332:512-521.,N=入选人数;ns=无显著性差异.,TC*,CHD 事件*,CDP:烟酸(n=1,119)N=8,341,P=ns,CDP:安妥明(n=1,103)N=8,3
3、41,P=ns,Stockholm:安妥明+烟酸,N=555,P=ns,POSCH:回肠旁路术N=838,P0.001,%,*治疗组和对照组的变化净差(P 值指事件).,早期降脂临床试验结果小结,降低TC（LDL-C）：冠心病事件明显下降。冠心病死亡有下降的趋势。非心血管性疾病所致死亡有所增加。总死亡率无下降或稍有增加。,为什么会出现这种现象？,真正原因不清楚？可能与下列因素有关：因为没有好的降血脂药物，胆固醇降低幅度不够降脂药物的不良反应混杂因素的干扰,当前常用调脂药物,他汀类-以降低胆固醇、LDL为主,胆固醇吸收抑制剂-抑制胆固醇吸收,贝特类-以降低TG为主,烟酸类-降低LDL,降低TG,
4、并升高HDL,调脂药物,系统分析30年间有关降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究结果:共计6个临床试验，涉及万余名受试者。（Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999；19：187）,依降脂治疗方法分7大类干预组：1.他汀类药物组（13个试验）2.烟酸类药物组（2个试验）3.贝特类药物组（12个试验）4.胆酸鳌合剂类药物组（8个试验）5.n-3脂肪酸类药物组（3个试验）6.激素类药物组（8个试验）7.饮食控制治疗组（16个试验）,荟萃分析的结果：（）他汀类干预组中具有最大降胆固醇的效应（平均22.9%,范围12.8%-32.0%）,（）只有他汀类干预组冠心病
5、死亡率明显降低他汀类药物组冠心病死亡的相对危险比为0.69非他汀类试验组，冠心病死亡的危险比率为1.03。,（）只有他汀类组能显著降低总死亡率他汀类药物组各种死亡原因危险比为0.79(95%CI0.71-0.89)。非他汀类组总死亡率的危险比为1.03（95%CI值0.86-1.25），二者相比较具有显著性差异（P=0.02）。,二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。“,减少主要冠脉事件减少冠心病死亡率减少冠脉手术(PTCA/CABG)需求减少中风减少总死亡率,
6、丰富循证依据表明：应用他汀类药物治疗明确获益,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶
7、心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/
8、L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大
9、小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，
10、一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型
11、冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位,二十世纪90年代：二级预防,稳定型CHD：4S CARE LIPID GREACEACS：MIRACLPTCA/CABG：VERT Post CABG,无CHD高胆固醇血症 WOSCOPS正常胆固醇水平 AFCAPS/TEXCAPS无CHD+危险因素高血压 ASCOT/ALLHAT糖尿病 CARDS特殊人群胆固醇水平低的高危患者 HPS老年人群PROSPER年轻人群 LIPIDS普通人群 ALLIANCE,二十世纪90年代：一级预防及特殊人群,新千年：二级
12、预防,CHD 稳定型他汀低剂量 vs 高剂量TNT,IDEAL,SEARCH临床实践GREACE-亚组心衰 CORONA/GISSI HFCHD ACS他汀低剂量 vs 高剂量PROVE IT;A-ZPCI围手术期ARMYDA RECAPTURE NAPLES II卒中正常胆固醇水平SPARCL,无CHD高 CRP 水平JUPITER亚洲人群 J-LIT.MEGA特殊人群肾脏疾病 4D,AURORA主动脉瓣狭窄 SEAS,新千年：一级预防及特殊人群,11%,阿托伐80mgVs辛伐20-40mg,17%,50,45,30,35,55,Scandinavian Simvastatin Surviv
13、al Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389;Lewis SJ et al.Ann Intern Med.1998;129:681689;LIPID Study Group.N Engl J Med.1998;339:1349-1357;HPS Collaborative Group.Lancet.2002;360:7-22;Athyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228;Koren MJ et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1772-1779.,Primary end poi
14、nts:4S=total mortality;CARE=5-year event rates of major coronary events(coronary death,nonfatal MI,angioplasty,or bypass surgery)and stroke;LIPID=CHD mortality;HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events;GREACE=death,nonfatal MI,unstable angina,congestive heart failure,revascularization,and
15、 stroke;ALLIANCE=time to first cardiac event.,0,5,25,20,15,10,辛伐20-40 mg,普伐40 mg,普伐40 mg,辛伐40 mg,阿托伐10-80 mgvs常规治疗,阿托伐10-80 mgvs常规治疗,40,30%,32%,24%,24%,51%,4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,ALLIANCE,未特别说明，对照组均为安慰剂,在二级预防中，他汀能显著降低心脏事件风险,阿托伐80mgvs10mg,22%,TNT,IDEAL,普伐40 mg,30,25,20,15,10,35,在一级预防中，他汀能显著降低心血管事件风
16、险,Shepherd J et al.N Engl J Med.1995;333:1301-1307;Downs JR et al.JAMA.1998;279:1615-1622;Shepherd J et al.Lancet.2002;360:1623-1630;Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2002;360:7-22;ALLHAT Officers.JAMA.2002;288:2998-3007;Sever PS et al.Lancet.2003;361:1149-1158;Colhoun HM et al.Lance
17、t.2004;364:685-696.,Primary end points:WOSCOPS=combination of nonfatal MI,or death from CHD as a first event;AFCAPS/TexCAPS=first acute major event defined as fatal or nonfatal MI,unstable angina,or sudden cardiac death;PROSPER=composite of coronary death,nonfatal MI,and fatal or nonfatal stroke;HPS
18、=mortality and fatal or nonfatal vascular events;ALLHAT=all-cause mortality;ASCOT=nonfatal MI and fatal CHD;CARDS=time to first occurrence of acute coronary heart disease events,coronary revascularization,or stroke.,40,0,5,辛伐40 mg,洛伐20-40 mg,普伐40 mg,辛伐40 mg,阿托伐10 mg,阿托伐10 mg,1%,37%,36%,27%,15%,37%,3
19、1%,WOSCOPS,AFCAPS,PROSPER,HPS,ALLHAT,ASCOT-LLA,CARDS,vs.安慰剂,瑞舒伐20 mg,44%,JUPITER,2005 CTT：他汀治疗显著降低各种心血管事件,Lancet 2005;366:126778,LDL-C每降低1mmol/L主要心血管事件 21%（P0.0001),2005 CTT：他汀治疗显著降低心血管死亡风险,Lancet 2005;366:126778,冠心病死亡19%（P0.0001),LDL-C每降低1mmol/L:,所有心血管死亡17%（P0.0001),所原因死亡12%（P0.0001),2008CTT-DM：他汀治
20、疗显著降低糖尿病患者心血管事件风险,Lancet 2008;371:11725,LDL-C每降低1mmol/L，糖尿病患者主要心血管事件 21%（P0.0001),2008 CTT-DM：他汀治疗显著降低糖尿病心血管死亡风险,Lancet 2008;371:11725,LDL-C每降低1mmol/L:,所有心血管死亡 13%（P=0.008),全因死亡 9%（P=0.02),20,15,10,Schwartz GG et al.JAMA.2001;285:1711-1718;Cannon CP et al.N Engl J Med.2004;350:1495-1504;de Lemos JA
21、et al.JAMA.2004;292:1307-1316.,16%,在ACS患者中，他汀能显著降低心血管事件风险,Primary end points:MIRACL=death,nonfatal acute MI,cardiac arrest with resuscitation,or recurrent symptomatic myocardial ischemia with objective evidence and requiring emergency rehospitalization;PROVE IT=time from randomization to first occur
22、rence of:death from any cause,MI,documented unstable angina requiring rehospitalization,revascularization with either percutaneous coronary intervention or coronary-artery bypass grafting,and stroke;A to Z=composite of CV death,nonfatal MI,readmission for ACS,and stroke.,5,阿托伐他汀 80 mg vs 安慰剂,普伐他汀 40
23、 mg vs 阿托伐他汀 80 mg,安慰剂+辛伐他汀 20 mgvs 辛伐他汀 40 mg and 80 mg,16%,11%,MIRACL,PROVE IT,A to Z,PCI患者强化他汀治疗的临床证据链,2006 SPARCL研究为他汀用于卒中二级预防提供了证据,SPARCL：卒中患者使用阿托伐他汀治疗5年显著降低心脑血管事件,16%,卒中,16%,卒中/TIA,23%,主要冠脉事件,35%,The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.,Ridker PM,et al.N Engl J Med 2008;359:2195
24、-2207,2008 来自JUPITER的争论，抗AS治疗目标：关注CRP or LDL-C？,1年后LDL-C降低50%,1年后hs-CRP降低37%,受试者基线情况,Ridker PM,et al.Am J Cardiol.2007;100:1659-64,JUPITER：在低危患者中再次证实降LDL-C价值,无心梗、卒中、血运重建史 LDL-C 130 mg/dL，Hs-CRP 2 mg/L,瑞舒伐他汀20mg,主要终点事件降低44%,LDL-C 降至55 mg/dL,Scott Grundy(University of Texas Southwest Medical Center),J
25、UPITER发表后的专家述评:LDL-C仍是主旋律,他汀的获益来自降CRP，还是降LDL-C，目前还不好分析,研究显示他汀降低CRP有更多获益，但同时LDL-C水平降低了近50%，远低于目前指南推荐的目标值。由此看来，如果指南修订时将LDL-C正常值定得更低，似乎也不足为奇。,Dr.Elizabeth Nabel(director of the National Heart,Lung and Blood Institute),JUPITER研究与既往他汀研究的结果一致。LDL-C下降幅度越大，主要心血管事件下降幅度越多。,Dr Colin Baigent(Oxford University,U
26、K),他汀为各种指南均强烈推荐的抗动粥药物,NCEP ATPIII（2001,2004）胆固醇成人治疗ADA（2008）糖尿病指南AHA/ACC（2006）冠心病二级预防指南 AHA/ASA（2006,2008）冠心病一级预防指南中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2006)中国成人血脂异常防治指南（2007）他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家建议（2007）中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),阿托伐他汀对血脂学领域的发展贡献巨大,CURVESNASDACPediatrics Study,降脂疗效,临床终点,替代终点,非心血管,亚组分析,ALLIANCEASCOT-LLAASPEN
27、AVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1ARMYDA-RECAPTUREGREACEPROVE IT,ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER,ADCLTBONESLEADe,糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVE IT代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVE IT,阿托伐他汀的循证证据贯穿动脉粥样硬化全程,阿托伐他汀用最多的研究影响了指南修订,*6项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL，
28、影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新,1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239 2.Smith SC,et al.Circulation.2006;113:2363-2372 3.AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Diabetes Care.2007;30(S1):S4-S41 4.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(S2):S12-S154 5.Adams RJ,et al.Stroke.2008;39,辛伐他汀,
29、瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,13,6*,5,1,3,0,Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564,在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。,Eric J.Topol,谢谢！,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块
30、型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,
