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1、水与钠的平衡失调,脱水脱水是指体液、特别是细胞外液容量的减少。人体由于摄入不足和或丢失过多均可造成不同程度的脱水。一般情况下，可根据血浆钠的浓度将脱水分成等渗、低渗及高渗性脱水。,等渗性脱水 水和电解质成比例的丢失，血清钠的浓度为130150mmolL。主要损失细胞外液容量和循环血量。等渗性脱水在临床最为常见。,低渗性脱水 缺钠相对地比缺水多，血清钠浓度在130 mmolL以下。由于细胞外液低渗状态，可造成水向细胞内转移，使细胞内水肿，脑细胞水肿可发生抽搐、昏迷。患儿虽脱水严重但无明显的口渴感。,高渗性脱水 相对来说，失水多于失钠，钠浓度常大于150 mmolL。此类脱水细胞外液丢失不明显，但
2、细胞内液减少相对明显，因此患者口渴感明显，循环障碍不明显。,又可根据脱水的程度分为轻、中、重三度。轻度脱水体重下降3%-5，或相当于30-50ml/kg体液的减少；中度脱水体重下降5%10，或相当于体液丢失50-100ml/kg;重度脱水体重下降超过10%以上，体液丢失可达120ml/kg。,临床表现：轻度脱水：仅仅尿量略减少，皮肤干燥，但弹性良好。其他表现不明显，临床诊治过程中易忽略。中度脱水：精神较差，哭吵不安，口唇粘膜干燥，皮肤弹性较差，尿量明显减少。重度脱水：重病容，精神萎靡，表情淡漠，可无尿并有明显的循环障碍的表现如心音低钝、血压下降、四肢末梢厥冷甚至昏迷不醒。,电解质紊乱,低钠血症
3、：指血钠低于130 mmolL。低钠血症常表现恶心、呕吐、乏力，严重者血钠低于120 mmolL可发生脑水肿出现抽搐、昏迷等症。,治疗：根据病因不同而治疗方法不同。一般来说，轻症可不治疗，重症尤其是血钠低于120 mmolL常需治疗。常用3的NaCL溶液12 mlKg可提高血钠10 mmolL补充，首次给总量的一半在23小时内缓慢静滴。,注意：此补钠方式不适用于心衰、肝硬化及急性肾衰时低钠血症的治疗。应参见相应的专科治疗,高钠血症：少见。指血钠高于150 mmolL。口渴是主要表现，补液时注意以低张液体为主，不能完全以葡萄糖液代替。,低钾血症的治疗：每日氯化钾剂量为24 mmolL，相当于15
4、0300 mgKg。口服最安全，以10氯化钾每日22.5 mlKg分次口服。,高钾血症的治疗：当血钾高于6.5 mmolL时，需紧急治疗。缓慢静脉注射10葡萄糖酸钙；静脉给5碳酸氢钠；同时给葡萄糖和胰岛素；使用利尿剂；阳离子交换树脂；必要时给透析治疗。,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,临床表现：根据碳酸氢离子浓度可将代谢性酸中毒分为轻度，HCO3 为1813 mmolL，无明显症状。中度：HCO3 为139 mmolL，可表现为呼吸深快、心率增快、呕吐、乏力、精神萎靡。重度时HCO3 小于9 mmolL，可出现心率减慢、血压下降、心力衰竭。小婴儿酸中毒时除上述表现外尚有剧烈哭吵、紫绀、拒食、面色苍
5、白。一般来说，酸中毒越重，提示脱水程度越重。,治疗：就目前的观点来说，不主张积极纠酸治疗，更不应该过度纠酸治疗。一般主张pH7.30时用碱性药物。如果HCO3 低于15mmolL，但pH仍在正常范围，可以不纠酸治疗。一般来说5碳酸氢钠35 mlKg可提高血浆HCO3 5 mmolL。,纠正酸中毒：,简易计算公式5%NB ml=(40-CO2CP)0.5 BW(kg)5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg)*BW:体重。先给半量之后，可根据血气分析进行调节；紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4%NB 20ml/kg 均可提高HCO3-5mmol/L,治疗过程中应注意以下几点：对重
6、症患者在治疗时，应及时监测血气分析、观察病情以决定是否继续用药；脱水并酸中毒时，不可只纠酸而忽视了液体补充，应避免过快而完全纠酸以防发生碱中毒；高血氯型酸中毒时，应避免使用含氯制剂；同时记住补碱过程中注意补钾。,代谢性碱中毒,临床表现：呕吐、面色苍白、表情淡漠并伴有相应的脱水症状。严重时可出现神经系统症状如倦怠、嗜睡、昏迷等症。,治疗：代谢性碱中毒的根本原因是低氯血症，故补充氯离子是关键。轻症者补充生理盐水即可，重症患者（pH7.6，HCO3 大于40 mmolL）可补充氯化铵。按3 mlKg给予0.9氯化铵可降低HCO3 约1 mmolL。,液体疗法,目的：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，以恢
7、复机体的正常生理功能。原则：“三定”。定性、定量、定时。步骤：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾，抽搐补钙。,液体的组成：累积损失、生理需要、继续丢失。,累积损失量：轻度脱水，50 mlKg，中度脱水，50100 mlKg，重度脱水，100120 mlKg。液体的张力以1/2至2/3张为宜。,生理需要量：6080 mlKg。于4比1含钾液。我院的葡萄糖氯化钠钾液即是补充生理需要量的标准配制。,继续丢失量：原则上是丢多少补多少。一般补1040 mlKg。液体的张力以1/2为宜，常用液体为321液。,常用液体：非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量
8、。5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液,电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,432液（生理盐水、葡萄糖、1.4%碳酸氢钠）常用于补充累积损失。11含钠液也常用于轻度失水的累积补充。前者为三分之二张，后者为二分之一张适用于低渗或等渗性脱水。,41含钾液（葡萄糖、生理盐水、0.15%）为五分之一张液体适用于生理需要量的补充。,继续丢失量的补充常用231液（生理盐水、葡萄糖、1.4%碳酸氢
9、钠）为二分之一张。也可用11含钠液。,第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量补充量：=总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/21/3张含钠液 速度：余下的1216小时输完，约为5ml/（kgh）。,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾
10、浓度0.150.3%（0.3%）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时；静脉补钾时间：46天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,钙、镁补充,出现抽搐：10%Calcium Gluconate 10ml+25%Glucose 10ml IV抽搐无好转：25%Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：6080ml/kg 1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21
11、/3张液体1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸,液体疗法中存在的问题,诊断目的液体选择评估标准,问题,诊断不准确 脱水 程度不准确 性质不明确,问题,目的不明确脱水:累计损失还是继续丢失是否需补充生理需要量,问题,液体种类不当常常是累积损失、生理需要和继续丢失是同一种液体配比，治疗上没有细节处理，过于粗糙，给人的感觉是概念不清。没有考虑年龄的问题。过于相信自己的经验。补液渗透压过高。,问题,评估标准治疗过程中没有进行合理的评估。初次补液程度判定不准确，治疗过程中没有继续丢失的评估，对脱水的症状及体征没有很好的判定，复查血气分析不及时。治疗效果没有评判。次日补液不知如何下手，常常是稀里糊涂。不补继续丢失量。,问题,治疗过程过于急躁，导致不必要的液体补充。对原发病诊断不准确，导致补液治疗时疗效打折扣。治疗过程中满打满算，忽视机体的自我调节，出现补液过量，致患儿心肺负担加重。补液时钾浓度过高。,
