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1、定义Conception各种原因引起心肌收缩力下降，心排血量下降，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，是一种临床综合征。因为心衰时伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血故又称为充血性心力衰竭（Congestive heart failure）。,流行病学,美国每年 40万-70万新病人 25万人死于心衰 100万例次住院 直接医疗费用 100-380亿美元,慢性心力衰竭日益成为重要的 公共卫生学问题 发病率随年龄增加而增长 发病率(美国，男性)5059岁 8/1000 8089岁 66/1000,流行病学,冠心病 65.85。30.84 有心肌

2、梗塞史。高血压 36.03 扩张型心肌病 11.97。,流行病学,流行病学：心衰患病率与年龄,病因,基本病因,诱 因,（一）原发性心肌舒缩功能障碍1.心肌病变冠心病心肌缺血（或）心肌梗塞最常见原因。其次心肌炎和心肌病等。2.心肌代谢障碍性心肌病。糖尿病常见，维生素B1缺乏、心肌淀粉样变性罕见。,基本病因,基本病因,（二）心脏负荷过重1.后负荷过重2.前负荷过重,诱因Precipitation,1.感染2.心律不齐3.血容量增加4.过劳、激动、暴怒、分娩过程5.治疗不当6.原有心脏病加重或并发其他疾病,心室功能的决定因素,每搏输出量,前负荷,收缩性,心输出量,心率,后负荷,病理生理,血流动力学改

3、变心肌肥厚神经内分泌激活心肌损害和心室重构,血流动力学改变,Frank-starling机制:前负荷增加,心室舒张末期容积增加,心排血量及做功量增加.左室舒张末压18mmHg,肺淤血.右室中心静脉12mmHg，体循环淤血。,心肌肥厚,心肌肥厚有助于纠正增高的室壁张力，增强心肌收缩力速度不协调，能量不足,神经内分泌激活,交感神经系统激活-去甲肾水平增加早期有益：受体兴奋，心收缩力增加 钠水增多有助于脏器灌注持续有害：心率快耗氧量增加 前后负荷增加 心肌直接损伤作用,神经内分泌激活,肾素-血管紧张素系统激活 有利方面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配，保证心、脑、肾等重要脏器

4、的血流量，同时增加液体总量及心脏的前负荷，对心肌代偿起作用。不利方面血管紧张素、醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌血管内皮等发生一系列变化，称之为细胞和组织的重塑。,神经内分泌激活,精氨酸加压素增加心钠肽、脑钠肽增加 内皮素,由垂体分泌具有抗利尿和周围血管收缩作用。心衰时，血浆水平增高早期有益、晚期使病情加重,是血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。心力衰竭时，内皮素水平增高。内皮素还导致细胞肥大增生，参与心脏的重塑过程。,心肌损害和心室重构,心室重塑是导致心衰不断进展的病理生理基础，临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室腔几何形状的改变（接近球形）。心室重塑的结构基础则是心肌细胞和

5、细胞外基质的变化。,心肌损害和心室重构,心肌细胞的变化包括：（1）心肌细胞丧失（坏死与凋亡同时存在）致心肌细胞数量减少；（2）心肌细胞适应不良性肥大。人心肌细胞出生后即不能分裂，蛋白质合成速度亦很慢，当心脏超负荷时，很多新合成的蛋白转为胚胎型异构蛋白，以加速蛋白合成的速度。,心肌损害和心室重构,人心肌细胞胚胎表型不能像胚胎心脏那样出现分裂，不能进入细胞周期。这种蛋白合成加速而细胞分裂受阻的反应实际是一种非自然的生长反应，是一种适应不良性心肌肥厚。此种心肌细胞促进凋亡，缩短心肌细胞寿命；心肌收缩功能低下，有的心肌细胞形态改变即长宽比例增加，可能参与心室扩张的形成.,心肌损害和心室重构,心肌细胞外

6、基质的变化主要是胶原沉积和纤维化。间质纤维化不伴心肌细胞坏死时称反应性纤维化；心肌细胞坏死而由纤维组织取代时称修补性纤维化。心肌间质纤维化的后果：心肌舒张期僵硬度增加，促发舒张性心衰；心肌电传导的各向异性增加，使冲动传导不均一、不连续，诱发心律失常和猝死。,心肌损害和心室重构,综上所述，可见心室重塑时心肌功能低下是由于：心肌细胞丧失，心肌细胞适应不良性肥大和间质纤维化所致。心室重塑是一个非常复杂的过程，其确切的机制还远远不甚明了有多种因素参与作用，包括：神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞内信息传导通路的改变，基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等等。,临床演变的各阶段,正常,无症状性左心

7、室功能不全,代偿性充血性心力衰竭,失代偿性充血性心力衰竭,无症状正常运动能力正常左室功能,无症状正常运动能力异常左室功能,无症状运动能力异常左室功能,有症状运动能力异常左室功能,顽固性充血性心力衰竭,治疗未能控制症状,Chronic Congestive Heart Failure,心力衰竭类型Classification,一.急性心力衰竭/慢性心力衰竭二.左心衰竭/右心衰竭/全心衰竭三.收缩性和舒张性心力衰竭,心功能的分级（NYHA1928年）I级:有心脏病，但体力活动不受限制。II级（心衰I度）:体力活动轻微受限制,休息时无症状。III级（心衰II度）：体力活动明显受限制，轻微活动有症状，

8、休息时无症状。IV级（心衰III度）:休息时有症状，不能从事任何体力活动。,主观陈述，有时与客观不符,1994年AHA对NYHA的心功能分级再次修订。采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，如心电、负荷实验、X线、心彩等评估心脏病的严重程度。A级：无心血管病变的客观依据。B级：客观检查示轻度心血管病变。C级：有中度心血管病变的客观依据。D级：有严重的心血管疾病的表现,临床表现Clinical Features左心衰Left-sided Cardiac Failure：1.程度不同的呼吸困难（1）劳力性呼吸困难。早期，休息可缓解。（2）端坐呼吸。（3）夜间阵发性呼吸困

9、难（心源性哮喘）。（4）急性肺水肿。,2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰夜间发生，多为白色泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜淤血所致。咯血由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致。,3.心排血量下降的症状脑供血不足头昏、眼花、乏力。心供血不足心动过速、血压下降。肾供血不足尿少。皮肤供血不足苍白。骨骼供血不足乏力。体征1肺部湿性罗音：多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡引起。2基础心脏病的体征外，心脏扩大，P2亢进及舒张期奔马律,右心衰Right-sided Cardiac Failure1.症状消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐。劳累

10、性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰 由于左心衰的存在，故有呼吸困难。单纯右心衰如肺心病、先心病左向右分流也有呼吸困难。肝区疼痛。,体征1.颈静脉征，肝颈静脉回流征阳性。2.肝脏增大。3.水肿。4.基础心脏病的体征。全心衰左心衰+右心衰的症状及体征。,实验室检查Test1.X线：观察如下 心影形态，判断病因（梨、靴形）KerleyB线-慢性肺淤血的特征性表现 肺门蝴蝶状急性肺水肿2.心电:诊断意义不大,可帮助发现心律失常。3.心彩：客观提供心腔大小及瓣膜结构及功能情况。估计心脏功能。,4.放射性核素检查给心脏内注射放射性核素心腔内显影，通过收缩末期与舒张末期心室影像计算EF。通过记录放射活性-时间

11、曲线计算左室最大充盈率，以反映心室舒张功能。5.心-肺吸氧运动试验最大氧耗量（ml/minKg），20心功能低下。无氧阈值（ml/minKg），14心功能低下。,诊断及鉴别诊断 诊断Diagnosis：症状是诊断心衰重要依据。鉴别诊断Differential Diagnosis：1支气管哮喘2心包积液、缩窄性心包炎3肝硬化腹水伴下肢水肿,生存率病残率运动能力生活质量神经激素变化充血性心衰的发展症状,治疗的目的,病因治疗,瓣膜病手术冠心病介入及手术先心病介入及手术高血压药物控制,治疗：纠正加重心衰的因素,药物,心力衰竭治疗的概念,1.液体潴留 利尿剂、洋地 黄治疗 2.泵功能障碍 正性肌力药 和

12、血管扩张剂治疗,心力衰竭治疗的概念,3.神经激素异常 交感神经系统 受体阻滞剂、受体阻滞剂（卡维地洛）肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其

13、它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,皮质,髓质,噻嗪类作用于肾远曲小管，抑制钠的重吸收，由于钠-钾交换机制使钾的吸收降低,潴钾利尿剂作用于远曲小管和集合管排Na保K,襻利尿剂 作用于髓襻升支粗段 排钠的同时排钾,髓襻,集合管,利尿剂的作用,利尿剂的作用(1),控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。多与一种ACEI或阻滞剂合用。,利尿剂的注意事项(2),旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈 静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。,利尿剂的注意事项(3),可对几乎所有治疗心衰药物的

14、疗效和毒性 产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的 疗效，增加阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩 张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中肾功能不全的危险。,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,洋地黄类药物机制：正性肌力作用：抑制NA-K-ATP酶。电生理作用：抑制心脏传导系统。兴奋迷走神经兴奋作用：降低交感神经张力,降低外周阻力。适应症:中重度心衰,尤其伴心大,心率快者,地高辛血流动

15、力学作用,心输出量左室射血分数左室舒张末期压力运动耐量利尿排钠神经激素活性,K+,K+,Na+,Na+,Na+,Ca+,Ca+,Na-K ATP酶,Na-Ca 交换,肌丝,地高辛,收缩性,地高辛对神经激素的作用,血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性 RAAS 活性 迷走神经张力,心衰加重者的,p=0.001,地高辛:0.125-0.5 mg/d(0.7-2.0 ng/ml)EF 35%NYHA II-III(地高辛+利尿剂+ACEI)运动时间和LVEF亦显著减少.,地高辛对心衰发展的作用,RADIANCEN Engl J Med 1993;329:1,安慰剂 n=93撤除地高辛,地高辛 n=85

16、,30,10,0,20,100,80,20,0,40,60,天,安慰剂n=3403,地高辛n=3397,48,0,12,24,36,总病死率,%,DIGN Engl J Med 1997;336:525,月,p=0.8,地高辛长期作用,生存率与安慰剂相仿减少住院次数,洋地黄(1),推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI 和阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。,洋地黄(2),根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍

17、不清楚。,地高辛的禁忌证,绝对禁忌证-地高辛中毒相对禁忌证-高度房室传导阻滞（未安起博器）-心动过缓或病窦综合征（未安起博器）-显著的低血钾,中毒的诱因：缺血、缺氧；低钾；肾功不全；胺碘酮、异搏定、阿斯匹林影响地高辛的排泄.住院病人发生率10-20%。中毒表现:各种心律失常如室早，房室传导阻滞。消化系统症状神经系统症状。,中毒处理停药（洋地黄和排钾利尿剂药）补钾利多卡因/苯妥英钠（总量300mg）阿托品一般不需按起搏器禁用电复律,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其

18、它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,肾上腺素能受体兴奋剂儿茶酚胺-激动剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 Enoximone,米力农Piroximone,非洋地黄类正性肌力药物,-受体激动剂的分类,1 激动剂增加心肌收缩力多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopaminePrenalterolTazolol,混合,多巴胺,非洋地黄类正性肌力药物的评价,可能增加病死率小剂量较安全仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗,非洋地黄类正性肌力药物,由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有

19、些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,静脉扩张作用,动静脉均扩张 钙拮抗剂 a-阻滞剂ACEIARB 钾通道激活剂硝普钠,静脉为主硝酸酯,动脉为主肼苯达嗪,血管扩张剂的分类,动脉扩张作用,1-扩张静脉 前负荷2-扩张冠状动脉 心肌灌注3-扩张动脉 后负荷4-其它,肺充血心室大小室壁张力,硝酸酯的血流动力学作用,20 mg/8h,4

20、周,运动时间,秒,5-单硝酸异山梨酯,Jansen W et alMed Welt 1982;33:1756,硝酸酯对心功能的影响,治疗前,首剂,267,384,392,*,*,n=24,0.6,病死率,0,安慰剂(n=273)哌唑嗪(n=183)肼苯达嗪+5单硝(n=186),月,0.7,0.5,0.3,0.4,0.2,0.1,VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547,硝酸酯对生存率的影响,0,6,12,18,24,30,36,42,“长期给药过程中药物作用减小,硝酸酯的耐受性,硝酸酯的禁忌证,对硝酸酯有过敏史低血压(80 mmHg)AMI 伴有心室充盈压减低 妊娠

21、早期,慎用:,缩窄性心包炎颅内高压肥厚型心肌病,硝酸酯的临床应用,肺充血呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿,硝酸酯和肼苯达嗪对慢性心衰的治疗指征（1）,几乎没有什么证据支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。,对不能耐受ACEI者，特别是服用ACEI后产生低血压或肾功能不全者，这两种血管扩张剂的联合应用是合适的(但还缺少资料证实)。,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,血管收缩,血管

22、扩张,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,抑制剂,醛固酮,交感神经,血管加压素,前列腺素,tPA,血管紧张素 II,缓激肽,ACEI的作用机理,A.C.E.,ACEI血流动力学作用,扩张动脉和静脉-外周血管阻力和血压-心输出量和运动能力不改变心率/心肌收缩力,ACEI对心衰治疗的益处,抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展-生存率-住院率-改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。无耐受性,75,95,不需增加其它治疗者的百分数(%),Quinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557,ACEI改善症状（心功

23、能）的作用,继续 Quinapril治疗n=114,停止 Quinapril，改用安慰剂n=110,p0.001,100,90,85,80,周,NYHA II-III,16,安慰剂,依那普利,12,11,10,9,8,7,6,5,死亡概率,月,0.1,0.8,0,0.2,0.3,0.7,0.4,0.5,0.6,p 0.001,p 0.002,CONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429,ACEI 对生存率的影响,4,3,2,1,0,50,40,30,20,10,0,月,0,6,12,p=0.30,24,18,30,36,42,48,依那普利n=2111,安慰剂n=21

24、17,SOLVD(预防)N Engl J Med 1992;327:685,%病死率,ACEI 对生存率的影响,n=4228无心衰症状EF 35,月,0,6,12,p=0.0036,%病死率,24,18,30,36,42,48,依那普利n=1285,安慰剂n=1284,SOLVD(治疗)N Engl J M 1991;325:293,ACEI 对生存率的影响,n=2589CHF-NYHA II-III-EF 35,病死率%,4,SAVEN Engl J Med 1992;327:669,年,30,20,10,0,1,2,3,安慰剂,卡托普利,0,n=1115,n=1116,p=0.019,-1

25、9%,ACEI 对生存率的影响,n=2231AMI 后 3-16 天EF 4012.5-150 mg/day,心梗后无症状性左室功能不全,ACEI应用指征,所有因左心室收缩功能不全(LVEF 35-40%)而导致心力衰竭者均应服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。LVEF低而无心力衰竭症状者使用ACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。,ACEI应用指征,适用于慢性心衰的长期治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)虽然临床试验提示所有的ACEI可能都对心力衰竭有好处，但建议使用那些经过大规模临床试验考核的ACEI及其目标剂量。,应用ACEI注意

26、事项,副作用可出现于治疗早期，但通常 不影响 ACEI 的长期使用。治疗数周（月）后才有症状改善。即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小。,ACEI：禁用或慎用,曾有致命性不良反应 血管性水肿 无尿性肾衰妊娠低血压(SBP80mmHg)血肌酐水平明显升高(3mg/dL)双测肾动脉狭窄高血钾（5.5mmol/L）,ACEI的不良反应,与其作用机理有关-低血压-高血钾-血管神经性水肿与其化学结构有关-皮疹-中性粒细胞减少 白细胞减少-肠胃不适,-干咳-肾功能不全,-味觉障碍-蛋白尿,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达

27、嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,血管紧张素 II 的作用,肾素,血管紧张素原,血管紧张素 I血管紧张素 II,ACE,其它途径,血管收缩,增生作用,血管扩张,抗增生作用,AT1,AT2,AT1 受体拮抗剂,受体,AT1 受体阻滞剂,LosartanValsartanIrbersartantelmisartan,竞争性、选择性地阻断AT1受体,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、

28、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,醛固酮,Na+潴留 H2O 潴留 K+排出 Mg2+排出,胶原堆积纤维化-心肌-血管,螺旋内酯,水肿,心律失常,醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）,醛固酮抑制剂,高血钾 重度肾功能不全 代谢性酸中毒,醛固酮抑制剂禁忌证,醛固酮拮剂,螺内酯可能降低 IV 级心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考虑使用此药。,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯

29、达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,心血管肾上腺素能受体,肾上腺素能受体调节心脏、血管、支气管和胃肠道平滑肌 张力。肾上腺素能受体 1和2肾上腺素能受体 1和2,心血管肾上腺素能受体,刺激血管平滑肌1受体血管收缩。刺激中枢神经系统2受体抑制蓝斑 反射弧外周血管扩张。刺激1 受体心率增快,心肌收缩 力增强。刺激2 受体血管扩张,支气管、子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。,交感神经系统长期激活的不良作用,1.心肌细胞功能障碍和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死率更高。,CNS 交感传出冲动

30、增加,心脏交感活性,肾脏血管交感活性,b1受体,b2受体,a1受体,心肌肥厚+死亡,扩张,缺血+心律失常,血管收缩钠潴留,-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用,抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性 心率抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用,-受体阻滞剂的分类,选择性阻断1受体：美多心安 比索洛尔 非选择性阻断1和2受体 普萘洛尔 阻断1和2受体和1受体 卡维地洛,交感神经活性,b1受体,b2受体,a1受体,心脏毒性,美多心安,普萘洛尔,卡维地罗,室壁厚度(cm),1.1,1.2,1.3,1.4,卡维地洛对左室重构的作用,左室质量(g),100,150,200,250,300,

31、350,400,左室射血分数(%),0,5,10,15,20,25,30,35,1.5,治疗前,治疗前,治疗前,治疗 4 个月后,治疗 4 个月后,*,*,*,Lowes et al(1999),卡维地洛,安慰剂,*,与治疗前比p=0.0001,治疗 4 个月后,阻滞剂对症状的作用（症状中至重度）,PRECISE卡维地洛 改善 中性 MOCHA卡维地洛 改善 中性 WoodleyBucindolol 改善 中性 Fisher美多心安 改善 中性 Metra卡维地洛 改善 次极量 Olsen卡维地洛 改善 中性 Krum卡维地洛 改善 次极量 MDC美多心安 改善 极量 CIBIS比索洛尔 改善

32、-Cohn 卡维地洛 改善 中性,研究 药物 症状/自我感觉 LVEF 运动耐量,阻滞剂对症状的作用（症状轻度）,试验名称 药物 症状/自我感觉 LVEF运动耐量 ANZ 卡维地洛 中性 中性 Colucci 卡维地洛 改善 中性 RESOLVD 美多心安-中性,阻滞剂治疗心衰临床试验对临床症状和心功能的作用,卡维地洛，美多心安，比索洛尔，bucindolol。安慰剂对照。常规治疗基础上加用阻滞剂,对患者症状和临床状况产生有益的长期作用,左室射血分数提高。中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、NYHA分级均有显著改善，运动耐量改善不显著。轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少,MDC 美多心安

33、383 1218月 死亡或心脏移植的需要减少34,试验名称 药 物 病例数 时间 结果,CIBIS II 比索洛尔 2647 16月 死亡减少34,心衰住院减少32，试验提前终止。,RESOLVD 美多心安 426 24周 死亡减少54,对住院需求无影响,CIBIS I 比索洛尔 641 23月 死亡减少20,心衰住院减少34,MERIT-HF 美多心安 3991 620月 死亡减少35,试验提前终止。,阻滞剂治疗心衰临床试验对病死率和住院需求的作用：美多心安和比索洛尔,住院原因,住院病人,安慰剂,阻滞剂,相对危险减少,MDC,与心衰有关的住院,37%,28%,24%,CIBIS I,与心衰有

34、关的住院,28%,19%,32%,ANZ,所有原因住院,58%,48%,23%,US Carvedilol,所有原因住院,因心衰住院,27%,9,%,19%,6,%,29%,38,%,CIBIS II,所有原因住院,因心衰住院,39,%,18,%,33,%,12,%,20,%,36,%,MERIT,?,?,?,?,-阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响,试验名称,阻滞剂对病死率的影响,事件数,优势比和95 可信限,试验名称,病例数,阻滞剂%,安慰剂%,MDC,383,11.9,11.1,CIBIS,641,16.6,20.9,ANZ,415,9.7,12.5,Carvedilol US,1094

35、,2.4,7.1,0,0.5,1.0,1.5,2.0,CIBIS II,2639,11.8,17.2,RESOLVD,769,3.7,8.1,MERIT-HF,3991,7.2,11.0,阻滞剂更好,安慰剂更好,美国卡维地洛 366 7月 心衰临床进展减少48，心衰研究组 总死亡减少77,试验名称 病例数 时间 结果,PRECISE 278 6.58月 死亡或住院减少39,心血管原因住院减少46，,美澳大利亚/新 415 19月 心衰临床进展减少26，西兰试验 住院需求减少23。,MOCHA 345 6.58月 死亡或住院减少49,总死亡减少73,阻滞剂治疗心衰临床试验对病死率和心衰进展、住院

36、需求的作用：卡维地洛,阻滞剂的应用指征,所有由左心室收缩功能不全（LVEF 35 40%）所致的、病情稳定的 NYHA II级或III级心力衰竭病人均应服用一种阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受。阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和 ACEI 合用。,阻滞剂的应用指征,有关阻滞剂对病情不稳定的心衰或NYHA IV 级病人的疗效，有待更多资料的积累。不用于急性心衰治疗(如收于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)。,阻滞剂:使用注意,副作用可出现于治疗早期，但通常不影响阻滞剂的长期使用。可在治疗2-3月后才有症状的改善。即使患者的症状在治疗后无明显改善，但心衰发展的危险可减

37、小。,-阻滞剂的禁忌证,低血压:SBP 100 mmHg心动过缓:HR 50 次/分临床病情不稳定慢支，支气管哮喘重度慢性肾衰,起始剂量和维持剂量,卡维地洛的剂量调整,相隔至少 24 周,25 mg bid,12.5 mg bid,6.25 mg bid,3.125 mg bid,阻滞剂作用的时间过程,0,临床得益,临床恶化,12,34,56,78,910,1112,月,心力衰竭的药物治疗,利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）,钙拮抗剂的可能作用,

38、抗缺血周围血管扩张 心肌收缩力,钙拮抗剂在慢性心衰治疗中的应用,禁用地尔硫桌不推荐维拉帕米和硝苯地平血管选择性钙拮抗剂(氨氯地平、尼索地平)对伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益,钙拮抗剂,由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗剂不推荐用于心力衰竭的治疗。一些新的钙拮抗剂的长期治疗并未在大规模临床试验中被证实能改善心衰症状或延长寿命。出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂在心衰患者应避免使用，即使是用于治疗这些病人的心绞痛或高血压。,用于治疗心力衰竭的药物,利尿剂,改善症状,降低病死率,预防充血性心衰,是,?,?,血管扩张剂,是,?,?,地高辛,是,=,很小,正性肌力药,是,病死率,?,阻滞剂,是,是,是,ACEI,是,是,是,神经激素控制,否,是,否,否,是,是,