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1、慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）COPD,主要内容,定义诊断治疗护理,前言,COPD已成为一个重要的全球性健康问题患病率高致残率高病死率高经济和社会负担重,19702002年美国六大疾病死亡趋势图,美国1980-2000年COPD死亡率,死亡人数 1000,1990 2020缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌,第6位,第3位,全世界范围COPD死亡率,Source:Murray&Lopez.Lancet 1997,COPD的诊治指南,中国,ATS/ERS,WHO,制定指南,提高认识提供帮助,
2、8,lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G OLD,United States,United Kingdom,Argentina,Australia,Brazil,Austria,Canada,Chile,Belgium,China,Denmark,Columbia,Croatia,Egypt,Germany,Greece,Ireland,Italy,Syria,Hong Kong ROC,Japan,Iceland,India,Korea,Kyrgyzstan,Uruguay,Moldova,Nepal,Macedonia,Malt
3、a,Netherlands,New Zealand,Poland,Norway,Portugal,Georgia,Romania,Russia,Singapore,Slovakia,Slovenia,Saudi Arabia,South Africa,Spain,Sweden,Thailand,Switzerland,Ukraine,United Arab Emirates,Taiwan ROC,Venezuela,Vietnam,Peru,Yugoslavia,Albania,Bangladesh,France,Mexico,Turkey,Czech Republic,Pakistan,Is
4、rael,GOLD National Leaders,Philippines,COPD的定义,COPD的定义-1,COPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎和（或）肺气肿,1995年ATS1997年我国呼吸学会,COPD的定义-2,2001、20032005年GOLD2002年我国呼吸学会,COPD是一种具有气流受限特征的慢性疾病，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关去掉了原定义中的慢支和肺气肿但慢支并不能反映与死亡率密切相关的气流受限，部分患者在出现明显的气流受限之前并无慢性咳嗽、咳痰的慢支症状 肺气肿只是一个病理术语,COPD的定义-3,COPD是一种
5、可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关COPD主要累计肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,2004年ATS/ERS2006年GOLD2007年我国呼吸学会,COPD的定义-3,最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的COPD不仅累及肺，也可以引起显著的全身效应,激励患者和医务人员增强信心，积极面对疾病,体重减轻、营养不良和骨骼肌功能障碍、冠心病、骨质疏松、抑郁、糖尿病、睡眠障碍、贫血,Lancet 2006;367(9510):550-1.,2004年ATS/ERS2006年GO
6、LD2007年我国呼吸学会,COPD的危险因素,营养,感染,社会经济状态,基 因,肺脏生长与发育,有害颗粒和气体,肺部炎症,抗氧化剂,氧化应激,COPD,修复机制,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因子,发病机制,炎症,气流受限,病理生理,小气道疾病 气道炎症 气道重建,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,COPD的诊断,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,除外其他疾病,COPD,肺功能,FEV1/FVC 80%中度：5080%重度：3050%极重度：30%,COPD与支气管哮喘,支气管哮喘（哮喘）不是COPD，虽然二者都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同
7、哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPD的关键特征,肥大细胞,CD4+cell(Th2),Eosinophil,过敏原,嗜酸细胞,哮喘,BronchoconstrictionAHR,可逆,不可逆,气流受限,药物治疗非药物治疗,COPD的治疗,支气管扩张剂糖皮质激素其它药物,康复治疗氧疗通气支持外科手术,药 物 治 疗,关于药物治疗的总体观点,在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案,支气管舒张剂,支气管舒张剂,2受体激动剂抗胆碱药茶碱,支气管舒张剂,2激动
8、剂抗胆碱药茶碱类,疗效好，副作用少,吸入口服,与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高（A类证据）,单独用药联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,短效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/d,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称在COPD中
9、的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,沙美特罗、福莫特罗,规律使用，药效不会减低（A类证据）,12小时以上,1吸,每日2次,干粉剂,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等,注意事项,短效抗胆碱药,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,异丙托溴铵,治疗基础用药,十余分钟，慢于2激动剂3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷(20g/喷)，每天34次,口干、口苦、口中金属味，尿潴留、青光眼发作（少见）,气雾剂,长效抗胆碱药,名 称在COPD中的应用药效持续时间 如何使用,噻托溴铵,
10、治疗基础用药,24小时以上,18g，每天1次,茶碱类药物的临床应用,口服：氨茶碱 茶碱缓释片每日不超过1.0g,200600mg/d,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度,注意事项,糖皮质激素,糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,糖皮质激素,一线用药疗效肯定,疗效不甚理想,抗炎药物,糖皮质激素,总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口
11、服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,吸入糖皮质激素,稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）,联合吸入糖皮质激素 2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型,2-受体,Barnes Nice 2001,激素与2受体激动剂之间的相互作用,局部副作用：口咽部霉菌感染声音嘶哑咽喉部不适,全身副作
12、用骨骼骨密度减低骨折眼白内障青光眼皮肤变薄瘀斑肾上腺抑制,注意事项,别忘了用药后漱口,根据疾病的严重程度选择治疗方案,COPD处理：I 级:轻度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,FEV1 80%预计值,积极控制危险因素,流感疫苗,按需使用短效支气管 扩张剂,GOLD 2006,COPD处理：II级:中度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,50%FEV1 80%预计值,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,康复治疗,规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂,GOLD 2006,COPD处理：III级:重度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,30%FEV1 50%预计值
13、,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂,康复治疗,反复急性发作，可吸入糖皮质激素,GOLD 2006,COPD处理 IV级:极重度,特征推荐的治疗,FEV1/FVC70%,FEV130%预计值或出现慢性呼吸衰竭,控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂,康复治疗,规律使用一种或多种长效支气管扩张剂,吸入糖皮质激素,如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗,GOLD 2006,其它药物治疗,疫苗 祛痰药（粘液溶解剂）镇咳药 抗生素中药,疫苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）,祛痰药（粘液溶
14、解剂）,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药,误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？,镇咳药,对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药,误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？,抗生素,研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗,误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加
15、重吗？,呼吸兴奋剂,虽然无创及有创呼吸支持是目前改善COPD呼吸衰竭有效的办法但在我国广大基层医院，在设备或是技术上都有困难呼吸兴奋剂是COPD急性发作期常用治疗手段之一，但也存在一定的争议和误区,刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气暂时改善；同时可促进神志恢复，便于咳嗽、排痰,利,弊,呼吸兴奋剂在COPD中的应用,增加氧耗量和CO2产生量 对于那些通气功能没有充分改善，通气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做功、导致呼吸肌疲劳,总之，对于AECOPD患者，盲目地不加选择地一概用呼吸兴奋剂治疗显然不妥。但全盘否定，将呼吸兴奋剂打入冷宫更是极端之举如果在保证气道通畅的前提下合理、正确应用，呼吸兴奋剂
16、在AECOPD治疗中仍应有一席之地,呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用,护理,正确的宣教各种吸入剂的正确使用协助叩背排痰 康复机械通气,教育,对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,教育的内容,督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知 识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机,教育的价效分析,每个患者住院后均发给一个包裹，里面包含COPD的药物的使用方法、急性发作的预防、峰流速仪的使用技巧等，结果显示：患者对疾病的认识程度明显增加，再住院率和复诊率下降明显Tougaard L,et al.Lancet 1992;339(8808):1517-20.,Thanks for your attention,
