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1、免除疼痛是患者的基本权利,术后（急性创伤）镇痛,历史：吃药（阿片酊）阿片类镇痛药：1817年分离吗啡；静脉麻醉起源在注射器发明后，静脉麻醉依赖于输注系统的发展，与科技的稳步发展密切相关；非甾体类镇痛药：阿司匹林1898年首次合成，至今100多年，品种繁多；靶向镇痛药：2004年凯纷上市,硬膜外自控镇痛（PCEA）,优点镇痛效果确切：局麻药直接阻断痛觉传导；阿片类药物直接作用于脊髓的阿片受体。PCEA用药量较PCIA少，全身影响相对小。对呼吸和排痰反射影响小。缺点PCEA限于躯干及下肢手术后镇痛。胸段PCEA对交感神经的抑制，有低血压、心率减慢等副作用。硬膜外穿刺置管术为有创操作。,静脉自控镇痛
2、（PCIA）,优点血药浓度平稳，镇痛完善，能最大限度减少药物的不良反应。操作简单：开放静脉就可以施行。适应范围广：急性术后疼痛均可使用。药物选择多：阿片类、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类等药物均可使用。缺点阿片类有呼吸抑制的副作用，影响咳嗽排痰的顾虑。药效学个体差异大。,PCA临床管理的问题,镇痛不全：麻醉科安装镇痛泵由外科管理，用药非常谨慎；镇痛/镇静过度：麻醉后清醒时间延长，可能出现呼吸抑制。不良反应：阿片、苯二氮卓、非甾体类药物的副作用。其他：机械/系统错误、护理缺失、医从性低。,关键：麻醉科无法主导术后病人的管理,PCA-病人真能控制吗？,VAS评分的不足之处 怎样的评分体系比较适合？Ra
3、msay镇静评分的必要性！术后镇痛清醒镇痛！,Ramsay镇静评分,焦虑、躁动不安清醒，安静合作嗜睡，对指令有反应嗜睡，对叩眉或声觉有反应入睡，对叩眉和声觉反应迟钝深睡或意识消失,术后疼痛评分,口述分级评分法（VRS5)0级：咳嗽时无疼痛1级：咳嗽时有疼痛2级：安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3级：安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4级：安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,病人和家属在想什么？,传统观念的困扰外科医生的引导经济发展的局限医疗环境的恶化对医学的不理解病人是否很好表达了自己的想法？,子非鱼安知鱼之乐乎？庄子,我们该怎么做会更好？,思考：术前镇痛签字和谁谈？疼痛敏感期？病人出现疼痛前有效预知？镇
4、痛药的个性化使用？多模式镇痛？,镇痛药：我们有多少选择？,凯纷进入我们的视野,凯纷-靶向镇痛的机理,未受损血管,受损血管,靶向性 手术和炎症部位,105,不同直径脂微球所占百分比,普通脂肪乳剂非匀相分散,凯纷脂微球均匀分散,105,电镜,乳化效果差异显著,16,（）,（m）,脂微球直径,凯纷脂微球直径均一（平均直径为0.2 m）；且与普通乳剂相比，脂微球分布均匀，保证药物的包封率，具有靶向聚集特点。,凯纷脂微球直径均一,凯纷是唯一靶向镇痛NSAIDs,超 前 镇 痛,提高术后镇痛质量，降低术后麻醉性镇痛药用量30-50%,降低全麻术后躁动发生率。,减轻气管导管围拔管期不良反应。,国内外大量临床
5、文献数据支持（n=2836）,国内外大量临床文献数据支持（N=1825），凯纷与阿片类镇痛药合用，可以降低阿片类药物用量30-50%，且使呼吸抑制、呕吐、恶心等的副作用降低30%以上。,多模式镇痛应用凯纷疗效确切,凯纷复合芬太尼用于围手术期-随机、多中心疗效及安全性研究,凯纷+PCA1组 PCA2组 凯纷+PCA2组,术毕凯纷100mg0mg 100mg术后芬太尼1mg 0.6mg 0.6mg术后凯纷0mg 200mg 200mg,用药,A,B,C,背景剂量2 ml/h，冲击剂量2ml，锁定时间10 min。术后随访24 h，记录生命体征、镇痛、镇静情况及其不良反应,凯纷用于镇痛泵的研究报告,
6、考察凯纷与舒芬太尼，氯化钠注射液混合用于静脉镇痛泵3天、4天后，性状、pH值、粒径、无菌性的变化,实验目的,试验结果,上述试验表明，凯纷与舒芬太尼、氯化钠注射液混合于镇痛泵中使用，凯纷的粒径、混合液的性状、pH值及无菌性未发生改变,结 论,凯纷高浓度分布于手术创伤炎症部位，均衡抑制COX-1、COX-2，充分体现剂型+成分优势，实现安全镇痛日本临床研究（N=6046）凯纷不良反应仅1.7，多为一过性轻微副作用。中国上市6年，无严重不良反应报道,A B C,A：传统剂型NSAIDs；B：特异性COX-2抑制剂；C：凯纷,30,5,1.7,凯纷是术后镇痛最安全的NSAIDs,与阿片类药合用，可降低
7、阿片类镇痛药用量的30-50%，大大减少了阿片类药物的副作用。,胃肠道副反应大大减少，安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍。,舒 适 镇 痛,不会诱发心血管事件,安全有保障,如为重度疼痛，可在使用凯纷基础上加用阿片类药物（常规剂量减30-50%）多模式镇痛,日本麻醉用药指南 2004中国成人术后疼痛处理专家共识2009,指南、共识使用凯纷的推荐模式,肿瘤医院术后镇痛管理流程,我们该怎么做会更好？,实践、实践自己的病房，有经验的疼痛管理团队护理队伍参与疼痛管理与患者和家属的有效沟通多模式镇痛的引入、镇痛药的选择个体化的用药配置,个体化的药物配方,一、选择恰当的介入时点,非甾体抗炎药超前镇痛，手
8、术结束时使用，凯纷50mg静脉注射。拟合患者鸦片类药物血药/靶浓度，预测术后疼痛发生的时间段，配置镇痛泵。RAMSAY评分2-3分开始介入。充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等全麻苏醒躁动的因素,【成 分】氟比洛芬酯【适 应 症】术后及癌症的镇痛【用法用量】每次静脉给予氟比洛芬50mg，缓慢推注（1分钟以上），可根据需要反复应用和适当增减。根据需要使用镇痛泵。【合用禁忌】洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙星,凯纷简明处方资料,凯纷：SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs,二、常用PCIA配方,A：芬太尼+氟比洛芬酯+盐酸托烷司琼+生理盐水 B：芬太尼+咪唑安定+盐
9、酸托烷司琼+生理盐水 C：舒芬太尼+氟比洛芬酯+盐酸托烷司琼+生理盐水D：舒芬太尼+咪唑安定+盐酸托烷司琼+生理盐水,个体化的用药配置,A配方：（芬太尼+凯纷100mg/天）芬太尼用量计算：体表：0.2ug/kg/h；盆腔：0.3-0.4ug/kg/h；上腹腔、胸腔：0.4-0.5ug/kg/h B配方：（芬太尼+咪唑安定5mg/天）芬太尼的速率为A配方的2倍，最大剂量不超过1ug/kg/h,三、镇痛泵的选择、配置、连接,静脉选择：直接连接在深静脉导管或静脉留置针上，尽量减少液体死腔量。镇痛泵的选择：恒定镇痛泵药液速率：2 ml/h阿片类药物的选择：根据手术种类选择鸦片类药物单位时间内的给药剂
10、量。凯纷的选择：根据患者体重等具体情况，配置个体化不同浓度的凯纷。,四、术后镇痛的安全控制,持续监护患者呼吸频率、镇静状态、SPO2等指标。呼吸频率10次/分钟、SPO290%、镇静评分3分考虑暂停镇痛治疗。呼吸频率8次/分钟或SPO290%，立即报告值班医生；确认气道通畅，必要时面罩高浓度吸氧，人工辅助呼吸。低氧仍无法纠正，且镇静评分4分者静脉给予纳络酮0.1-0.2mg。急查血气分析，调整内环境状态，必要时行无创呼吸支持。,五、镇痛治疗过程中的疗效控制,安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到病人休息与睡眠。排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛加剧的因素病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予1-2ml 镇痛泵内药液；观察10分钟症状无明显缓解后，再次给予冲击量。连续冲击2-3次后，如患者仍感不适，可考虑上调芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h,术后疼痛精细化管理,社会意义：疾病只可以伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂 Lisson医学意义：减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。减少或消除病人痛苦记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至瞻妄降低代谢率，减少氧耗，减轻器官负担。,屈原-离骚,路漫漫其修远兮吾将上下而求索屈原-离骚,自己的病房/疼痛管理团队,护理队伍参与疼痛管理-1,护理队伍参与疼痛管理-2,术后镇痛同意书,
