《最新抗感染药物合理应用PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新抗感染药物合理应用PPT文档.ppt（57页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、抗感染药物（anti-infective agents),包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。,最小抑菌浓度MIC（minimum inhibitory concentration),在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。,最小杀菌浓度MBC（minimum bactericidal concentration),杀死99.9的供试微生物所需的最低药物浓度。如果受试药物对供试微生物的MBC大于或等于32倍的MIC，可判定耐药。,抗菌药物后效应PAE（post ant
2、ibiotic effect),撤药后仍然持续存在的抗微生物效应。,序贯疗法,序贯疗法通常是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时，初期采用胃肠外给药(一般为静脉内给药)，当病人的病情一旦改善(通常在用药后37天)，迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。,是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。用于评价抗菌药物抗菌活性，反映药物抑制耐药突变菌株选择的能力。,防突变浓度（mutant prevention concentration,MPC）,突变选择窗（mutant selection window,MSW）MIC 与MPC之间的浓度范围,选择指数MPC与MIC之比。用于比较抗菌
3、药物选择耐药突变菌株的能力，指数越小，抑制耐药突变菌株选择的能力越强。,血药浓度,MPC,MIC,MSW,给药后时间,（三）宿主、药物和病原体三者之间的相互关系,目前感染性疾病的特点及诊治困难,1、感染性疾病起病急，病情重，原发病灶不明确，并发症多，老年人临床症状、体征不典型，有效药物选择具有一定困难。2、细菌耐药性高，使感染的控制更为困难，手术成功率降低，并造成巨大的经济损失以及给病人带来极大的痛苦。3、新发现的感染性疾病。4、目前临床上检出率增高并治疗困难的病原菌MRSA、肠球菌属、ESBLs、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等。,三、人体正常菌群和临床常见致病菌,（一）人体不同部位的正常菌群,
4、1、皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、类百喉、绿脓、痤疮丙酸、厌氧 G+c2、口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌、卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、类白喉、真杆菌、厌氧 G+c、厌氧G-c3、鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、流感、大肠、变形、白念珠菌、厌氧 c4、眼结膜：表葡、JK群棒状杆菌、丙酸杆菌5、阴道：乳杆菌、JK群棒状杆菌、大肠、类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌氧球菌6、肠道：大肠、产气、变形、绿脓、葡萄球菌属、肠球菌、消化球菌、产气荚膜、类杆菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒7、前尿道：表葡、JK群棒状杆菌、非致病抗酸酐菌、肠球菌,（二）临床常见的致病菌,1、G+需氧球菌：金葡、表葡、-溶
5、血、-溶血、非溶血链球菌、肺炎球菌、肠球菌2、G-需氧球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌3、G-杆菌：肠杆菌科（大肠、肺杆、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流感等4、G+杆菌：单核细胞增多性李斯德菌5、厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜6、其他：结核、真菌、支原体、衣原体,四、抗菌药物的分类,抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类-内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类-内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类
6、呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,抗菌药物-内酰胺类青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类,天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林 广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林 广谱羟苄青霉素：羟苄西林 替卡西林 广谱磺基青霉素：磺苄西林 广谱酰脲类青霉素：呋苄西林 阿洛西林 哌拉西林 美洛西林,青霉素类,1代 头孢唑啉、头孢拉定等 2代 头孢呋辛 3代 头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松 4代 头孢吡肟、头孢匹罗,头孢菌素类,碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）单环-内
7、酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁 头孢烯类：氟氧头孢-内酰胺酶抑制剂的复合剂 1.羟氨苄西林/棒酸 2.替卡西林/棒酸 3.氨苄西林/舒巴坦 4.头孢哌酮/舒巴坦 5.哌拉西林/他唑巴坦,非典型-内酰胺类,青霉素类的合理应用,1、对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用2、用药前应常规做皮试 3、浓度依赖性杀菌剂，其杀菌作用与组织中药物浓度有关，必要时可适当地增加用药剂量和或给药次数,青霉素类的特点,1、繁殖期杀菌剂2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克。4、易被内酰胺酶所水解、灭活。,头孢菌素
8、类的特点及合理应用,1、头孢菌素类为杀菌剂 2、抑制细菌细胞壁合成 3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代4、头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强,第一代头孢菌素的特点,1、对G+菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。2、抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。,第二代头孢菌素的特点,1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强2、对G+菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强3、对厌氧菌有一定作用5、对绿脓杆菌无效6、肾毒性比一代头孢菌素低,三代头孢菌素特点,1、广谱
9、抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素4、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用5、体内分布较广，组织通透性较好,第四代头孢菌素,1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素2、对内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想,一四代头孢抗菌活性比较,头孢分类 抗菌活性 对G菌 对G 菌 第一代 第二代 第三代 第四代,一四代头孢酶稳定性的比较,头孢分类 对内酰胺酶的稳定性 金葡菌 G 杆菌 第一代 第二代 第三代 第四代,头孢菌素类的不良反应,1、变态反应2
10、、胃肠道反应，二重感染，VitB族和K族缺乏3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；5、凝血功能障碍6、造血系统毒性7、“醉酒样”反应,头孢菌素类药物的注意事项,1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象（10左右），对头菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。因此，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内,单环类内酰胺抗生素。,氨曲南（君
11、刻单）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁钠(伊米配能/西司他丁钠，泰能）抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或
12、伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量,内酰胺酶抑制剂,许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感 内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染。,喹诺酮类药物,1、化学合成抗菌药 2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。3、分三代 第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多 第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。第三代：抗菌
13、谱广，体内分布广泛，组织浓度高；消除半减期长；每日仅需给药12次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。,喹诺酮类药物,不宜用于孕妇、哺乳期妇女、儿童（18岁以下）不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用 不宜与阿的平和H2受体阻滞剂合用 不宜与制酸剂同时应用，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用,喹诺酮类的不良反应,胃肠道反应中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫变态反应光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。影响软骨发育一过性WBC减少，AL
14、T、BUN、Cr升高等。,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物4、不良反应：(1)肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。(2)局部刺激 不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。(3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡,氨基糖苷类抗生素,抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成抗菌谱主要G-菌
15、，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性 剂量依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次,氨基糖苷类抗生素,变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素、丁卡除外）与内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇,氨基糖苷类抗生素,与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。与其他有耳毒性的药
16、物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。耐药菌株已有明显增多。,肽类抗生素的特点及合理应用,糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用,抗真菌药物,全身用：两性B、5FC、咪康唑（静）、酮康唑、
17、氟康唑、伊曲康唑（口、静）、青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素、金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）,（一）两性霉素B,1、抗真菌作用：对隐球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、曲菌均具良好抗菌活性；2、药代特点：广泛分布于肾、肝、肺、心等组织，脑脊液浓度约为血浓度的2-4%；3、不良反应：本品具有肾、肝、心、血液系统损害，过敏反应等；4、适应症：念珠菌、隐球菌、曲菌等真菌引起的呼吸道、尿路、肠道、中枢神经系统等感染；5、剂量：应用本品时需小剂量并同时加用激素，隐球菌脑膜炎患者需同时予以两性B鞘内注射。,（
18、二）两性霉素B脂质体,1、分布于网状内皮组织、肝、睥和肺组织中，减少肾组织浓度。2、低血钾及肾毒性少见（常用的两性霉素B为去氧胆酸盐肾浓度高）3、剂量高/天3-6mg/kg,(0.6-0.7 6mg/kg),滴速相对快4、品种：目前在欧洲上市有三种剂型,（三）氟康唑,抗真菌作用：对白念珠菌、隐球菌具较高抗菌活性，其他念珠菌属、曲菌作 用差，体外抗菌作用略逊于酮康唑，体内作用强药代特点：口服吸收完全，血浓度高，体内分布广，组织浓度高，CSF可达 到血浓度50-60%不良反应：2386例中10%，半数消化道，其次皮疹，N.S1%(头痛、头晕、失 眠等)，一过性ALT上升1%，病人可耐受长程治疗剂
19、量：皮肤粘膜念珠菌感染：口服首剂400mg以后100-200mg/日；败血 症、脑膜炎及严重深部真菌感染：前3日600-800mg/日，以后 400mg/日。,老年人抗生素的应用,由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细菌增多，因而发生感染的机会增多，感染一旦发生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，故应尽早、准确、合理地选用抗生素，及时控制感染一般主张联合用药应尽可能使用杀菌剂，常用内酰胺类用药时间相对延长有慢性阻塞性肺部疾病者，因肺供血不足，应将抗生素用量稍大一些,老年人抗生素的应用,注意肾毒性 氨基糖苷类抗生素均有肾毒性，因老年人肾功能处于临界水平，药物促使其发生尿毒症。老年人使
20、用下列药物时，应作相应监测，经验用药时酌情控制剂量，以免发生毒副反应，如氨苄青霉素、多数头孢菌素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素、甲硝唑、万古霉素、氟胞嘧啶及部分磺胺类药物，避免使用呋喃妥因、萘啶酸、头孢噻啶及四环素类(多西环素除外)。,老年人抗生素的应用,注意肝损害 老年人由于肝脏酶活力下降，药物在体内积蓄往往比青壮年人多老年人应用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、氟康唑等药物时，均应严密监测肝功能，必要时更换其它不损肝的抗感染药物。,老年人抗生素的应用,注意不良反应 老年人应用抗感染药物时易产生不良反应，且其临床表现往
21、往不易被发现，如耳聋、神经系统表现等防止二重感染 老年人机体免疫功能不全，基础病变多，加上抗感染药物的应用易发生二重感染 注意药物之间的相互作用 老年人多同时患有多种疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识和避免药物之间相互作用,细菌感染趋势与抗生素应用,病原体种属增加 新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌，如铜绿假单孢菌(假单孢菌属)、不动杆菌(不动杆菌属)、粪产碱杆菌(产碱杆菌属)、嗜麦芽窄食单孢菌(黄单孢菌属)；脑膜败血黄色杆菌(黄色杆菌属),细菌感染趋势与抗生素应用,病原体分布的变迁 随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如60年代
22、以G球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代G菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。,细菌感染趋势与抗生素应用,耐药菌株不断出现 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA)耐万古霉素金葡菌（VRSA）耐万古霉素肠球菌(VRE),细菌感染趋势与抗生素应用,细菌生物被膜(BF)给治疗带来的困难 BF是细菌为适应自然环境而形成的，是一种生存策略和保护机理。它导致难治性感染的机理为：抗菌药物渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，
23、阻碍吞噬作用。易反复发作，成为再发根源,细菌感染趋势与抗生素应用,超广谱内酰胺酶(ESBLs)：ESBLs指质粒介导的能水解甲氧亚氨基内酰胺类噻肟、他啶、氨曲南的内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因为：常是院内感染暴发的原因；在菌株间或菌属间传递，携带ESBLs基因的耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。,细菌感染趋势与抗生素应用,细菌L型 L型是因细菌变异而产生的细胞壁缺陷型。往往常规培养不能生长而造成漏诊。不仅在人体内恢复为具有致病力的母菌，其本身目前也认为具有一定的致病性。细胞L型对抗生素的敏感性与母菌不同，且可逃脱机体免疫力的攻击。缺壁菌的细胞膜可增厚，是一种值得注意的耐药类型，成为难治与慢性化的原因。,谢 谢！,
