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1、第一节 乡镇卫生院的合理用药,一、合理用药的概念二、临床用药中的常见问题及用药不 当导致的不良后果三、合理用药的原则四、确保乡镇卫生院合理用药的措施,合理用药的概念,内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。（1985）,WHO提出合理用药的标准是：（1987）1）处方的药应为适宜的药物。2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。3）正确地调剂处方。4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数使用药物。5）确保药物质量安全有效。,2002年12月医疗机构药事管理暂行规定总结为“
2、安全、有效、经济”,（一）用药有效是治病的首要目标，但是安全是其前提 只追求治疗效果而忽视安全性有时会遭到药物的伤害。因此药物的安全性是很重要的。但是，用药的安全性是相对的，因为药物常会出现不良反应，有时为了治病还要承担一定的风险。合理用药应该力求在获得良好治疗效果的同时，让病人承担最小的治疗风险。用药治病的基本原则不是单一看效果，而应是看效果和风险之比，比值越大越好。,合理用药的概念,用药教育：使患者了解药品有两重性，治疗有一定风险。（二）有效性：为用药首要目标，针对病症选用适宜药物。受科学水平限制，有的仅减轻或缓解病情。达到医患可接受的用药目标。（三）经济性：以尽可能低成本换取尽可能大治疗
3、效益,团队治疗,为了保证合理用药，医、药、护、技、管理者、病人或其监护人要在职责范围内参与用药流程，并形成完整的用药系统。完整的用药流程包括正确诊断、对症下药、正确开方、妥善配药、病人遵嘱、治疗得到跟踪处置等环节。,（一）临床用药中的常见问题,目前药物品种越来越多，用药越来越乱，医疗机构不合理用药现象日趋突出。以结核病为例，由于防治工作不规范、用药不合理，结核病死亡居青年人死亡的首位。我国青年人的精神障碍死亡率居高不下，导致每年青年人自杀死亡达28万人。如果对“自杀病”有正确认识和防治方法，包括合理使用精神药物，完全可以挽救数以万计青年人的生命。,我国不合理用药形式多样，例如应用药物种类过多或
4、过杂、无明确指征、违反禁忌症、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不适当等，其中以选药不当、用药品种过多、配伍错误最为突出。,治疗中合并应用多种药物日益普遍。合并用药的目的应该是提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重不良反应，甚至引起药源性死亡。,1.应用药物种类过多或过杂 2.用药指征不强或无用药指征3.选药对患者缺乏针对性 4.选药时偏重贵药、新药 5.给药方案的不合理,不合理用药产生的原因,人员因素卫生技术人员是不合理用药的主因药物与药物治疗专业知识不足专业信息更新不及时缺乏安全用药交代与用药指导服务意识淡薄、责任心不强、医德医风不正
5、等过度疲劳,不合理用药产生的原因,认识上的因素需对医务人员的培训教育尚缺乏真正以病人为中心的理念医务人员缺乏系统临床合理用药知识对合理用药的意义缺乏全面正确的理解对由于不合理用药严重危害性缺乏认识与必要的重视,不合理用药产生的原因,患者因素药物依从性差有的患者要求医师依自己的意愿开药疗效期望过高、对不良反应缺乏了解是纠纷原因之一要宣传教育,不合理用药产生的原因,医疗机构管理上的缺陷对不合理用药认识不足 监督力度弱缺乏有效的行政与技术干预措施与合理用药教育个别机构放任医师用药不正之风把医师处方收入与科室或医师利益挂钩（不适当的激励机制）,不合理用药产生的原因,生产和经营企业不正当竞争对用药影响最
6、大的是企业给医务人员回扣和给医师处方费是不正之风最重要根源之一，生产企业过多（6300多家），百或千家企业生产同一品种 低水平重复生产，产品积压滞销，为求得生存通过给处方费和回扣推销药品。经营企业多而乱：全国批发有16000多家，药店20多万家，还在增加。,不合理用药的后果可能延误疾病的治疗或治疗失败可能对患者造成损害细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生耐药性很强的“超级细菌”。台湾“全抗药AB性菌”.浪费卫生资源 加重病人经济负担.,药物不良反应与不合理用药两者概念不同 20世纪5060年代氨基糖苷类抗菌药物引起的耳聋，6070年代“四环素牙”这是药物不良反应。原因：对药物不良反应认识不足，不
7、属于不合 理用药。以科学态度评价临床用药。疾病、诊断、药物和药物治疗是综合性、复杂性科学。用药评价应实事求是，无依据主观猜测、估计、将某医院、某地区数据扩大化是不能接受的。,目前抗菌药物联合应用过滥，临床多数感染应用一种抗菌药物即可获得控制，殊无联合用药的必要。后果：不必要的浪费 不良反应增加 细菌耐药性增加联合用药的目的：主要在于获得协同作用；至少也应取的相加作用。,抗菌药物的联合应用,抗菌药物联合在体外或动物实验中可以获得无关、累加、协同和拮抗四种作用。这些作用不易判断或鉴别。为鉴定联合用药是否有效，可做血清杀菌活性实验。保存分理处的病原微生物,联合应用的效果,无关作用：总的作用不超过联合
8、中作用强者，既两药联合用后未取得效果，这在体外试验多见。累加作用或相加作用：两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相加的总和，较常见。协同作用：两药和用时取得的效果比两药作用相加为好。拮抗作用：两药和用时起作用相互抵消。最少见。,联合应用的效果,抗菌药物分类,第一类：繁殖期杀菌剂 如青霉素类、头孢菌素类、氟奎诺酮类。第二类：静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素类（对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用）等。第三类：快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等。第四类：慢效抑菌剂如磺胺类药、环丝氨酸等,联合用药,抗菌药物第一类和第二类合用常可获得协同作用，乃由于细菌细胞壁的完整性破坏后，第二类药物易于进
9、入细胞内作用于靶位所致。第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，与第一类合用时导致后者活性减弱。,联合用药,抗菌药物第三类与第二类合用可获得累加或协同作用。第三类和第四类合用可获得累加作用。第四类与第三类不同，对第一类的抗菌活性无重要影响，合用后有时可获得累加作用。,抗菌药物协同作用的机制,两者的作用机制相同，但作用于不同环节。联合应用酶抑制剂。抑制不同耐药菌群,什么情况下联合使用抗菌药物,病因未查明的严重感染此类病人多为患有严重基础疾病、免疫缺陷者、肿瘤患者、白血病或伴有白细胞严重减少者。病情危重不宜等待。选用的抗菌药物抗菌谱宜广,不合理应用抗菌药物表现,1、选用对
10、病原体感染无效或疗效不强的药物，2、药物剂量不足或过大。3、应用于病毒感染。4、疗程过长或过短。5、给药途径或给药间隔时间不恰当。6、发生过敏反应或严重不良反应仍继续用药。,不合理应用抗菌药物表现,7、产生耐药菌二重感染时未改用其它有效药物。8、细菌产生耐药性后继续用药。9、不适当的抗菌药物联合用药。10、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施。11、无指征或指征不强的预防用药。,WHO最新的统计表明，在中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有50%的人生病时使用抗生素，但事实上可能只有25%的患者生病时需要使用抗生素。,据
11、全国儿科哮喘协作组于1998-1999年对全国83万名0-13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94%以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患者合并感染为必须用药外，多数为盲用或滥用。,抗生素、激素类药物的使用中最为突出。国家食品药品监督管理局药品评价中心在26家医院调查了儿童水样腹泻的药物治疗，用药合理的只有5.4%；肺炎的药物治疗，处理适当的也只有12.3%。用药品种最多、最不合理的首推抗生素。我国呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治疗肺部感染的主要药物抗生素使用合理的不到50%。据调查，国内抗生素的合理使用率只有40%。,腹泻病治疗四原则,预防脱水治疗脱水继续膳食合理用药,无感染指
12、征的预防性应用抗生素。例如，外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至到术后出院，这是不合理的。根据国内外研究表明，无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的，而且还会造成不良反应及细菌耐药性的发生，给病人带来经济上和健康上的损失。,目前状况：基层医院缺乏实验室条件。病情不允许等待。患者或家属难以接受。几乎所有患者开始抗菌药。物治疗时属经验用药。,用药习惯的影响。过多地静经脉途径用药。药品供应品种少，选择余地小。,抗感染药物的局限性,一般状态的改善：脏器功能、营养、水电解质平衡引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸全身衰竭的危重患者抗感染药很难奏效,抗感染药物通过人体免疫机制来起作用，不能忽视全身治
13、疗,细菌是天然存在的微生态的一部分,人类的健康离不开细菌。健康人有500多种细菌，数量是1014，重量达2-4磅，数目比人的细胞还多。其中99%的细菌寄生在肠道，如大肠杆菌20分钟就繁殖一代。,治疗剂量的一切抗生素,显著抑制,皮肤肠道上呼吸道尿道生殖道,正常菌群,抗生素是把双刃剑，在为人类造福的同时，也给人类带来了很大的麻烦,耐药菌的产生与传播，毒副作用，链霉素依赖分支杆菌，万古霉素依赖肠球菌。,抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，前者是人工的，后者是天然的。在抗生素没问世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治愈。当前耐药菌株产生的速度远远超过抗生素研制速度，“道高一尺，魔高一丈”，是必然结果
14、。“人定胜天”，只是一种美好的幻想。,合理应用抗感染治疗，限制其滥用是有关全人类的重大问题,在美国买一支枪要比买一支抗生素容易得多一青年学者在实验室将耐万古霉素的基因从肠球菌转移到金葡菌，受到广泛指责抗生素后时代的到来尚需时日,正确的手术预防用药,清洁手术：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，可不使用抗菌药物。下列情况下可使用抗菌药物 手术范围大、时间长、污染机会增加 涉及重要脏器，一旦感染将发生严重后果 异物植入手术 高龄、免疫缺陷人群,给药方法：清洁手术在术前0.52小时内给药或麻醉开始时给药。手术超过3小时，
15、或出血量1500毫升，术中可给第二剂。覆盖时间；抗菌药物治疗终结时，血药浓度仍在MIC以上的时间。,正确的手术预防用药,清洁污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染。上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或经以上器官的手术 开放性骨折或创伤性手术 以上手术需预防性使用抗菌药物,正确的手术预防用药,接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时处长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,磺酰脲类降糖药(如D860、格列吡嗪)与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果降低；抗酸药治疗溃疡病人同时使用含有
16、稀盐酸的胃蛋白酶合剂，使二者疗效均降低；,长期服用巴比妥类药物可引起肝脏内药物代谢酶的增加而使香豆素类口服抗凝药、强的松、苯妥英钠、抗组胺药、灰黄霉素等的代谢加快而作用减弱；苯巴比妥和苯妥英钠还可加速维生素D的代谢而影响钙的吸收，甚至可使小儿出现软骨病等。这些都是合并用药时可能产生药效减弱的例子,不良反应增加的例子,心得安-支气管哮喘速尿、氨基糖苷类-永久性耳聋与合并用药种类的关系20种 45%,药物不良反应临床医师的困惑？,往往给临床诊断和治疗造成困难。即在用药后出现的这些体征和症状，究竟是原来疾病的发展和加重呢？还是用药后所诱致的新疾病呢？,用药种类过多举例,（1）同一作用的药物过多，如复
17、方新诺明+TMP、庆大霉素+卡那霉素等；（2）盲目地增加新药，认为新品种总比旧品种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第三代头孢菌素；（3）不论病情需要，多给“补药”，如加用维生素类、酶或辅酶制剂等；（4）不辨因果，对症大包围，,选药对患者缺乏针对性,医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。例如：（1）新生儿易发生药物性溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；（2）老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基甙类或与第一代头孢菌素合用，则易发生听觉或前庭损害及肾功能衰竭；,选药对患者缺乏针对性,（3）妊娠妇女如选药不当可导致畸胎；（4）肝、肾功
18、能不良时的选药问题，更不容忽视。此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反应。,危险性分级（A）,美国食品和药品管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，供药物选用时参考：A类：在孕妇中研究证实无危险性，在孕妇中可安全使用。（目前尚无大样本资料）,危险性分级(B),动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但对人类无危险性。有明确指征时慎用。如青霉素类、红霉素类等。,危险性分类(C),动物研究显示毒性，人类研究资料不充分，但用药时患者受益可能大于危险性。在确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用。如氯霉素、氟康
19、唑、万古霉素。,危险性分类(D),已证实对人类有危险性，但仍可能受益多。避免应用，但在确有指征、患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。氨基糖苷类、四环素类,危险性分类(X),对人类致畸，危险性大于受益禁用奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林,女性病人在月经、妊娠、分娩及哺乳期对某些药物具有特殊的反应，用药时应注意。1）月经期妇女血凝性降低，应避免使用抗凝药和刺激胃肠道药物，以防出血过多。2）妊娠期间忌用具有致畸作用药物如反应停，也避免收缩子宫致流产的药物如奎宁，性激素药物也应慎用和合理应用。3）哺乳期妇女要注意药物通过乳汁排出及可能对乳婴的影响，必要时暂停哺乳，以免对乳婴产生不良反应。,（1）长期吸烟
20、者可诱导肝药酶，加速药物的消除，使茶碱、非那西丁及咖啡因等的血药水平降低而影响疗效。（2）长期饮酒亦可诱导肝药酶，促进药物代谢，如苯妥英钠、甲磺丁脲及双香豆素类抗凝药血中水平下降，疗效降低。但急性酒精中毒因改变肝血流量或酶活性而抑制药物代谢，而且对多种中枢神经系统抑制药具有协同作用，甚至出现致死。,价值高的药物也不一定对各种疾病都有较大疗效。如不对症，不仅没有疗效、浪费药物，甚至还可由于不良反应而给机体造成不必要的损害。,菌痢-能用马齿笕、黄连素、痢特灵等，就不要用其他较贵的药物。治疗风湿性关节炎时宜首选阿司匹林等药物，不可轻易用价格较贵的皮质激素类药物。,对新药加强药政管理,新药往往在推广使
21、用一个相当长的时间内，才能逐步地认识它的治疗效果和不良作用。例如：50年代在西欧市场上出售的新药沙立度胺（“反应停”），作为镇静药广泛应用于妊娠反应，以至引起8000多例畸形胎儿（海豹胎）的悲惨后果；日本，长期连续服用氯碘喹（加入成药中广泛出售），造成万余人患亚急性脊髓视神经炎的严重药害；国内呋喃西林内服治疗菌痢，陆续发现其毒性反应颇为严重，特别是多发性周围神经炎，在一组200例的报告中竟有6例出现，且此种中毒症状长久不易消除，因此禁用于内服；,对新药加强药政管理,合成止痛药安侬痛，临床试用未发现其成瘾性，直到推广应用后才发现，虽加以控制使但已造成临床上困难；肝炎用药乳清酸，轻信宣传，在临床上
22、广泛使用，国内药厂亦纷纷生产，后来根据药理实验和临床观察，证明此药疗效既不可靠又有一定毒性。医生在使用新药时必须充分掌握有关资料，十分慎重地用药，应密切观察病人用药以后的情况，尽量避免引起不良后果。这样既可以保证用药安全，又可为新药在治疗作用和毒性反应方面补充新的临床资料。,给药方案不合理,许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药那就是“按章”办理而已，因此“协定处方”等就应运而生。据了解，不合理用药产生的不良后果中，不合理的用药方案仍占重要的比例。给药方案包括给药途径、给药剂量和用药的间隔时间的确定。,给药方案的不合理,（1）不恰当的药物配伍，产生体外的药物相互作用，使药物产生理化性质的变化从而
23、降低疗效(称为药物配伍禁忌)。如庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉滴注时，庆大霉素可被灭活；,给药方案的不合理,（2）缺乏剂量个体化，这对于一些治疗范围较窄的药物尤为重要。如地高辛、苯妥英钠等给不同病人使用，可能会出现药理作用过强，甚至严重中毒；,给药方案的不合理,（3）忽视给药途径的药动学特征。不同的给药途径能把剂量相同的药物达到不同的血药浓度，甚至产生完全不同的治疗目的。例如硫酸镁，口服给药时，因不被吸收而仅作为容积性泻药使用，但注射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞而具有抗惊厥效果；,给药方案的不合理,（4）不注意滴速。临床上使用抗生素常采用静脉滴注给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血药浓
24、度波动小、减少频繁的注射等优点，然而，有时却忽视了静滴速度的标准化，500ml的液体滴注了10小时，忽视了药物浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规律。所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生毒性，而滴速过慢(临床较常见)则可因血药浓度过低而药效减弱，甚至无效等。静滴较适宜于内酰胺类抗生素以维持恒久血药浓度。氨基甙类抗生素等则适于一次给予较大量，峰浓度较高，而相隔较久才用一次药。,其抗菌效果主要求取决于血组织中的药物浓度超过MIC的时间，而与血药峰浓度关系不大。其投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每次剂量，大多数-内酰胺酶类属时间依赖。,Tim
25、e-dependent agents时间依赖抗菌药物,抗菌谱的差异是划分“代”的标准，第三代头孢菌素对革兰氏阳性菌并不优于第一代，但革兰氏阳性菌感染也常选用第三代头孢菌素，导致第三代头孢菌素的滥用。氟喹诺酮类的诺氟沙星(氟哌酸)仅上市几年，但环丙沙星、伊诺沙星、(左)氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙星、芦氟沙星及氟洛沙星等相继上市，它们在抗菌谱、体内过程等方面与诺氟沙星有明显差异，因而适应症也不尽相同。近年来出现了更新的品种，如格替沙星、格帕沙星、司巴沙星及托拉瓦沙星等，它们对G+菌、幽门螺杆菌、支原体、衣原体等均有较强效力，而毒性又较低。,第一代(如头孢唑林)第二代(如头孢呋新)第三代(如头孢哌酮
26、)第四代(如头孢匹罗),头 孢 菌 素 分 代 原 则,喹诺酮的传统分类,喹诺酮的新分类方法,抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原则是延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如大环内酯，糖肽类，林可霉素及-内酰胺类的碳青霉素类介于时间与浓度依赖之间,Concentration-dependent agents浓度依赖的抗菌药物,国外已有大量的动物实验及符合循证医学要求的临床实验结果表明，氨基甙类日剂量一次使用与分二、三次使用相比，疗效没有变化（也有报告认为增加），耳、肾毒性有所减少。我们的动物实验结果表明，阿米卡星日剂量一次使用与二次使用相比，药效相当，血肌酐
27、清除率下降幅度减少，耳蜗外毛细胞缺失率也减少,氨基甙类抗生素的投药方法与疗效和毒性的关系,阿米卡星日剂量单次给药与分两次给药的耳毒性比较,日剂量单次给药组豚鼠耳蜗铺片毛细胞形态（SDH染色，20倍）,阿米卡星日剂量单次给药与分两次给药的耳毒性比较,日剂量两次给药组豚鼠耳蜗铺片毛细胞形态（SDH染色，20倍）,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分,Pharmacokinetic Parameters,Concentration present for 50%of dosing interval(6 h if given q12h),Dose,李家泰报告1998年7月-1999年6月全国13家医院分离出
28、的大肠杆菌，平均耐环丙沙星者占58.7%，耐氧氟沙星60.3%，耐司帕杀星65.6%，耐曲伐沙星者67.4%。特别值得注意的是后两种药物，基本尚未在我国开始使用，但其耐药率竟超过环丙沙星，其原因只能归于交叉耐药性。,国家或地区 年代与频率 北京 1993:3.3%1996:58%1998:62.8%上海 1996:56%1998:56.1%武汉 1996:43%1999:53.0%广州 1999:79.8%美国、英国、加拿大 1996:0%-1.0%北欧、中欧、南欧 1998:0.2%-0.14%,耐环丙沙星大肠杆菌,为什么细菌对喹诺酮耐药在我国发展的如此迅速，其确切原因尚未清楚，除临床原因外
29、，是否在饲养供人食用动物时滥用了喹诺酮类药物？很值得追究。,治疗预防 由细菌感染引起的疾病，由于供食用动物肠道细菌感染常见，故喹诺酮类广泛应用饲料添加剂 促进食用动物的生长，即通过调节其肠道寄生菌，提高饲料的利用率,毒副作用的原因？产生耐药的顾虑?“儿童”的年龄界限?,儿童是否可以应用的争论,1、在动物生长促进剂中超量使用；2、自行扩大抗生素使用范围；3、把通过发酵工艺生产的抗生素的菌丝体，都被用作食用动物的饲料。而国外这些菌丝体或是在厂内被焚烧掉或去除活性后使用。4、每年有百吨以上喹诺酮洒在鱼塘内，预防鱼类疾病，刺激生长。猪饲料应用约400吨。,我国食用动物抗生素使用特点,不合理用药包含的内
30、容较多，可表现在用药全过程的各个环节，因此其危害也是多方面的。如治疗效果不佳，延长病程，增加病人痛苦，使药物不良反应增加或加重，增添意外的痛苦或致残，甚至危害生命。特别是因为药物诱致的疾病均发生在病人身上。,（一）正确选择药物（二）了解药物发展的动态，掌握不同药物的作用特点，针对病情选药（三）正确的给药方法（四）熟识药物体内过程与病理状态的关系（五）掌握患者对药物反应的特殊性,基层医院其他不合理用药现象:几种药物混合注射联合用药时不注意调整剂量血管活性药的不规范使用疗程的掌握不合理随意改变用药途径辅助用药过多过滥出现不良反应时仍继续使用,药物的疗效一般取决于三种因素：药物剂量、全量的用药和病人
31、机体的反应状态。而医师的合理用药是取得良好疗效的关键，因此，临床医师确定病人需要药物治疗时，必需正确地解决：应该选择什么药才具有这种疗效？制定什么治疗方案(剂量、给药途径、疗程)等问题？才能达到预期的治疗目的，真正做到药到病除的效果。,据卫生部统计，我国病死患者70%为脑血管病、癌症、心脏病和呼吸疾病，心脑血管病首害为高血压，但高血压治疗符合规范、血压控制良好的仅有5%，绝大部分高血压病人未能得到长期有效的治疗。癌症符合治疗规范者仅为20%，完全不符合者占20%。,高血压病的理想治疗,治疗的目的：突发事件、靶器官品种的选择：长效、平稳降压投药的方法：途径、时间联合用药：考虑重要器官功能复方制剂
32、：利弊效果评价：理想血压,不合理用药已成为患者健康的主要杀手。世界卫生组织调查指出，我国医院的不合理用药情况抗菌药物最为突出，其次是激素的滥用无指征使用皮质激素可降低抵抗力，易致感染。据有关部门统计，药物不良反应在住院病人的发生率约为，四分之一是抗生素所至。主要表现为：把抗菌药物当作“保险药”、“安慰剂”，用于病毒性上呼吸道感染等；手术预防用药中过度或过长时间使用昂贵或新抗菌药物；不适当的联合用药或联合使用品种过多。,药源性疾病,如因输液过多、过快，引起急性肺水肿；激素使用过多，导致高血压或心衰、胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等；使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血，有的还可造成终身残疾，
33、甚至死亡。我国有残疾人6000万，听力残疾占三分之一，其中60%至80%为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院病人的0.5%5.0%。有10%20%的住院病人易患药源性疾病，约有0.24%2.9%住院病人死于药物不良反应。,资源的浪费,药品是人类的一种稀有资源。这不仅造成国家卫生资源的浪费，也使得药物对疾病的疗效迅速下降。最突出的就是细菌耐药性的产生和在全球的蔓延。这已经成为威胁人类健康的最重要的隐患。例如感冒，有的人根据病情选用一些对症药，包括解热镇痛药、中成药等，注意休息、多喝水，经过23天症状就缓解了。个别大夫给患者处方，有治头痛的、有治发烧的、
34、有滴鼻的、有嗽口的，还有抗菌药算算账得，这样做就是不合理用药了。感冒是由病毒引起的，并且还是一种自限性疾病，即使不治疗，经过休息、多喝水，几天后也能痊愈。目前对病毒有效的药品也很少，抗菌药包括抗生素对病毒根本无效。,正确选用药物,明确用药目的。用药前必须分析因果，明确诊断，然后有的放矢地选用药物。(1)胃部不适，必消化性溃疡还是其他胃肠道疾患，或者非胃肠道疾病，只有确诊为消化性溃疡(胃或十二指肠溃疡)才能合理地选用治疗消化性溃疡药；(2)高热患者，首先要确定是否感染性疾病，进而分析感染的病因，经确诊为细菌性感染时才能选用抗菌药，同时还应进一步分析致病菌的类型(菌种、是否耐药株等)，才能明确对选
35、用抗菌药的要求。抗感染必须按抗菌谱选药：1）G+菌宜用青霉素及第一代头孢菌素。2）G-一菌宜用第二、三代头孢菌素及氨基甙类，如属绿脓杆菌感染还应选用羧苄青霉素、氨基甙类、第三或第四代头孢等。,3）厌氧菌宜用头孢西丁、先锋美他醇、氯洁霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹诺酮类。4）支原体、衣原体宜用大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类。对于一些对症治疗的药物，除明确选用药物的目的外，要权衡药物对疾病过程影响的利弊，以及应用注意。如严重急性感染性疾病时选用短期激素治疗，目的在于抑制炎症反应、抗毒素和退热作用，可迅速缓解症状，但由于激素有抑制免疫反应的不利因素，因此，必须在足量而有效的抗菌药同用下应用。,针对
36、病情选药,治疗消化性溃疡药物，过去主要是应用抗酸药和解痉药，因此，应用起来比较简单。然消化性溃疡发病机制的研究，特别是壁细胞分泌胃酸机制的认识，以及幽门螺杆菌与溃疡复发的关系等，目前治疗消化性溃疡药已分为3大类型：1）抑制胃酸分泌药：又可分为胃泌素受体阻断药(丙谷胺)；胆碱能神经M受体阻断药(哌仑西平)；H2受体阻断药(西咪替丁)；作用强大的H+/K+-ATP酶抑制剂(质子泵抑制剂奥美拉唑)等。2）胃肠粘膜保护剂有胶体次枸橼酸铋等。3）消灭幽门螺杆菌药，除胶体次枸橼酸铋外还有几种抗生素。,其中H2受体阻断剂、H+/K+-ATP酶抑制剂和胶体次枸橼酸铋等已成为治疗消化性溃疡的重要药物，改变了传统
37、的用药习惯。然而，这些药物都因其作用机理不同，所以，适应症、不良反应和用药注意有一定的差异。例如，H2受体阻断药作用强、疗效高，为消化性溃疡的首选药；H+/K+-ATP酶抑制剂因作用过于强大而主要用于难治性溃疡；胶体次枸橼酸铋可减少溃疡复发率等。,（2）抗菌药物的发展速度更快，增加了不少新品种：1）青霉素类中有耐青霉素酶的双氯青霉素和氟氯青霉素；对G-菌有效的吡氨苄青霉素；作用强，毒性低，对绿脓杆菌有效的超广谱青霉素氧哌嗪青霉素；作用点不同于青霉素G的氮脒青霉素等。这些新品种在抗菌谱上都与青霉素G有明显差异，因而适应症上也不相同。2）头孢菌素类抗菌药更是异军突起，第一、二、三、四代头孢菌素在国
38、内已广泛用于临床，它们的抗菌谱、体内过程、对内酰胺酶的稳定性和对肾脏的不良反应都分别具有特点，,正确地给药方法,1.给药途径 是合理用药的一个重要方面。口服能达到疗效的，就尽量口服给药，不要采用注射剂。在用药中要防止“三素”（抗生素、维生素、皮质激素）乱上，和“三多”（针剂、大输液、麻醉药应用多）的倾向。,给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染）。抗菌药物剂量宜大（治疗剂量范围高限）；单纯下尿路感染可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）,给药剂量,按中华人民共和国药典规定剂量使用抗菌药物。药物说明书有法
39、律效力 按药物说明书剂量范围给药。使用抗菌药物前阅读使用说明书。超过药物说明书规定剂量用药时，应在处方上重新签字并在病历记载中说明理由。,正确地给药方法,2.给药时间的选择 根据不同性质的药物制定出给药时间和次数，有的药物规定空腹、饭前、饭后、睡前给药等。这些传统的给药时间目前仍在沿用，但随着时间药理学证明机体多种生物活动都有一定的生物节律，一些药物于上午或早上投药作用较强，生物利用度好。,正确地给药方法,抗癌药，临床实验表明最佳杀癌时刻为上午10点，因为癌细胞在上午10时生长最快，此时给药可最大限度地杀伤癌细胞，而不伤害正常细胞。激素的给药常采用隔日一次晨服，即将每日剂量或两日总量于清晨一次
40、给药，此法能大大降低糖皮质激素的不良反应和并发症的发生率，而且疗效不减。这是根据肾上腺皮质昼夜分泌的节律性，上午6时8时，为其分泌的最高峰，随后逐渐下降，午夜24点最低，以后又逐渐升高。,治疗全身性疾病的药物大都需要吸收到体内，分布到作用部位，然后发挥治疗效应。有的药物(前体药)进入体内还需要经过活化，转变为具有药理活性的代谢物才能起效。因此，必须熟识药物的体内过程，结合患者的病理状态才能选好药物。1.吸收 2.分布3.活化4.消除,药物分为供注射或口服等多类，它们的适应症多数相同，但也可不同。注射剂因起效快，常供急症或较重症患者使用；对于严重胃肠功能不全或剧烈呕吐的患者，可能对口服药物的吸收
41、有影响，此时，也应采用注射剂。然而，有些药物的注射剂和口服制剂用途完全不同。例如，氨基甙类抗生素治疗全身性G-菌或结核菌感染时必需注射给药，口服制剂仅供肠道消毒或肠道感染用，因为氨基甙类抗生素几乎全部不能从肠道吸收之故；老药硫酸镁口服不吸收也是一个典型例子。,药物进入体循环后大都能分布到体液及组织脏器中去，但一般不易透过血脑屏障到达脑部，因此，颅内疾病需要药物进入脑脊液时应注意选用脑脊液浓度较高的药物，例如抗生素中的氯霉素、氨苄青霉素、利福平及第三代头孢菌素等在普通给药途径下，即可达到治疗细菌性脑膜炎的浓度，不必作鞘内注射。抗肿瘤药中的卡氮芥能透过血脑屏障，故对原发性脑瘤、脑转移瘤等有效。,关
42、于局部用药,局部用药药物选择：刺激性小、不易吸收、不易导致耐药及不引起过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类不可局部应用，氨基糖苷类等耳毒性药物不可用于滴耳。避免与全身使用抗菌药物重叠使用。,关于局部用药,大多数的抗菌药物全身用药后，在痰、支气管分泌物、肺组织中的药物浓度可达到有效水平，临床用于各种肺部感染也可获得较好效果，因此加用气溶吸入并无必要。青霉素类、头孢菌素类、四环素类、氨基糖苷类、氟奎诺酮类和复方磺胺类。,有些原型药物无药理活性，进入体内经肝脏活化后转变为活化代谢物才能起效，例如(1)可的松及强的松都必须通过肝脏分别转化为氢化可的松及强的松龙后方生效，因此，局部用药或严重肝功能不全
43、的病人用药，只宜选用氢化可的松或强的松龙；(2)许多新的血管紧张素转换酶抑制剂如伊那普利在体内转化后才产生降压作用，因此严重肝功能不全患者不宜选用前体药，以保证药效作用；,(3)安定要在肝加羟基才能活化，肝功能不良者，一般安定类常无镇静效果，要用本身已有羟基的羟基安定或氯羟安定才有效；(4)维生素D3要在肾脏加上1-羟基，在肝脏加上25位羟基成为1，25二羟基骨化醇才有效。故肾功能不全者，要用钙三醇、1羟基骨化醇才有效。,(1)用强心甙类药物时，肝功能不全者应选用以肾排出为主的地高辛，而不选用肝代谢为主的洋地黄毒甙；而肾功能不全的患者，则宜选用洋地黄毒甙，如确需选用地高辛，则应减量或进行血药浓
44、度监测。(2)碳青霉烯类的亚胺硫霉素可在肾内受脱氢肽酶所分解而失效，故常与西拉斯丁联合，称为泰宁，以保护泌尿系中的药物的抗菌效能。但较新的美罗配能则不被分解，可单独使用。,(3)第三代头孢菌素在体内大多不代谢，主要以原型在尿中排出，因此，肝功能不全时对药物消除影响不大，但肾功能不全时，药物消除半衰期将会明显延长，但头孢氧哌唑(先锋必)主要通过胆汁排泄，较适用于肝胆道感染，且仅在严重肾功能不全时，半衰期才延长，因此，肾功能不全患者，临床上常选用头孢氧哌唑，亦不必减量。,1.过敏或特异体质2.年龄与性别3.肝、肾功能状态已如前述。4.其他因素,合理用药中应强调开处方药合理性：适宜的适应症：选用药物
45、与诊断相符合 是最佳方案适宜的药物：符合合理用药原则适宜的患者：选用药品无禁忌症 ADR尽可能小适宜的信息：提供与其疾病和用药相关、正确、重要和清楚的信息适宜的监测：监测用药后预期和可能意外 效应和对策预案,处方药含义：经药监部门批准、经注册医师在注册执业地点的医疗、预防、保健机构开具的处方才可调剂、购买和使用的药品。病人不准自购选用。以保证用药安全。,下列情况可列为处方药：属特殊管理的药品毒副作用大或使用时需医务人员参与如注射剂、造影剂、非肠道给药制剂、抗肿瘤药品、抗菌药物、激素类新药：除有资料证实适用于OCT自选药。疫苗、菌苗、类毒素、抗毒素及抗血清类药品。传染病、结核病及精神病、青光眼、
46、恶性肿瘤用药品。,非处方药(OCT)OCT含义：经药监部门批准、不需处方、按说明书自购选用，甲类OCT应在医师指导下使用。非处方药特点：使用安全 长期用安全 不易蓄积中毒质量稳定。疗效确切、针对性强、适应症明确、疗效可靠常用不会引起疗效降低或耐药。应用方便：携带、使用和储存。儿科用药与成人用药分别制备和包装。药价低廉,（1）药物的过敏反应早已为广大医师所熟识，不另述。（2）“特异质”反应是某些患者对药物产生异常反应的统称。现已证明，“特异质”实质上是患者遗传上的缺陷而对药物产生的异常代谢反应，它可导致药效学或药动学的异常。例如葡萄糖6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺陷患者，使用呋喃类、磺胺类、伯氨喹
47、、水杨酸类、非那西丁、安替比林、氯喹、奎宁、氯霉素、奎尼丁、人工合成维生素K等，都有可能发生急性溶血现象，这是因为G6PD缺乏者不能产生足够的还原型谷胱甘肽将氧合血红蛋白还原，故易发生溶血。我国广东、广西等省人群中G6PD缺陷者较多，约为6%8%。,遗传因素对药代动力学的影响更为多见。乙酰化多态性对异烟肼、肼苯达嗪、普鲁卡因胺、硝基安定和氯硝基安定等药物的体内代谢过程有明显的差异，如快乙酰化型病人用异烟肼易引起肝毒性。氧化多态性更广泛对药物的氧化代谢具有影响，如降压药硝苯啶、受体阻断剂普萘洛尔、H2受体阻断剂甲氰咪胍、解热镇痛药非那西丁、三环类抗抑郁药丙咪嗪、降血糖药甲磺丁脲、抗癫痫药苯妥英钠
48、等在不同病人受氧化解毒程度不同，用药时应注意调整剂量，以免药效不佳或相反地出现不良反应。,（1）年龄不同年龄，特别是新生儿和老年人对药物的处置和效应往往与成年人有差别。1）新生儿体内药物处置有如下特点：体表面积比较大，皮肤用药吸收量较大；体液比例与成人不同，细胞外液较高(45%50%)；血浆白蛋白水平和结合力较低，血浆中游离药物较成人高；,血脑屏障发育尚未完善，全麻药、镇静催眠药及镇痛药等易进入脑内；肝代谢能力较差，药物与葡萄糖醛酸结合少，安定、水杨酸、苯巴比妥等药物消除减慢，新生儿(特别早产儿)应用氯霉素因解毒不足，可产生灰婴综合征；肾功能发育未完善，药物消除能力较差。新生儿及儿童对药效反应
49、也有一定的特殊性，,长期应用激素制剂及中枢抑制药对体格和智力的发育都有影响。氟喹诺酮类抗菌药，对新生儿、婴幼儿及儿童的关节软骨可能有损害，不用于儿童，应引起注意。,2）老年人的合理用药问题受到了人们的重视。据报道，老年人对药物的吸收、分布(脂溶性药物分布容积增加，水溶性高药物分布容积减少，血浆白蛋白减少，结合力降低，药物游离浓度增加等)和消除减少(肝血流量和肝药酶活性降低，肾脏过滤和肾小管功能减弱)等，可导致血药浓度过高，产生过强的药效作用或毒性反应。,老年人在药效反应上也与成年人有差异，对中枢神经系统药物敏感；受体的反应减弱。根据世界卫生组织专家小组提出老年人尽可能不用的药物有：巴比妥类(神
50、志模糊)、生胃酮(液体潴留与心力衰弱)、氯磺丙脲(血糖过低)、氯噻酮(利尿过强、失禁)、胍乙啶(体位性低血压)、呋喃妥因(周围神经病变)、镇痛新(神志模糊、疗效不定)、保泰松(再生障碍性贫血)；应慎用的药物有苯海索(视听幻觉)、强心甙(行为异常、腹痛疲乏)、氯丙嗪(体位性低血压、低温)、利尿酸(耳聋)、异烟肼(肝毒性)、甲灭酸(腹泻)、甲基多巴(倦怠、抑郁)、雌激素(体液潴留、心力衰竭)及四环素(肾功能不全时血尿素氮增高)等。,在技术方面，一些基层医师、青年医师和某些中医大夫对药物的作用特点、适应症和注意事项缺乏了解。在医疗管理制度上也存在一些缺陷。目前卫生行政部门对医疗机构用药监管力度弱，对
