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1、一、关于新生儿复苏,概念方面：既往称为新生儿窒息复苏，但目前认识到需要复苏的新生儿并不仅仅限于窒息的患儿，如没有窒息的早产儿也是需要复苏的对象。因此，目前称为新生儿复苏。,来源：Kattwinkel J，et al.Neonatal Resuscitation-2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2010;122:S909-S919.,以下任何一项为否，即需开始复苏,过去：足 月哭声有力
2、或呼吸正常肌张力良好羊水清亮,现在：足 月哭声有力或呼吸正常肌张力良好,注：判定一名婴儿是否需要复苏、以及在复苏过程中判定一名婴儿是否需要进一步复苏的指征都不是Apgar评分。后者依据是呼吸、心率和血氧饱和度。,复苏指证,供氧指征,过去,根据肤色判断是否需要给氧：婴儿有自主呼吸,但仍有中枢性紫绀，需要常压给氧。,目前,研究发现肤色不是反应血氧饱和度的良好指标，因此，对需要复苏的婴儿，应使用脉搏血氧仪监测血氧饱和度，当在一定时间内达不到相应正常标准时，应该给氧。,出生时：90%。因此，在此期间(生后10min内)，婴儿有一定程度的青紫时正常的。,新生儿出生后的正常血氧饱和度,复苏时给氧的浓度,过
3、 去,100%,现 在,复苏开始时使用低浓度氧（可从30-40%开始），没有混合氧时可以使用空气复苏；如果使用低浓度氧复苏90s后患儿心率仍60/min，应将氧浓度增加到100%直至心率恢复正常。,对胎龄24-28周的早产儿，复苏时使用30%的氧，可以：减少氧化应激；减轻炎症反应；减少复苏后对氧的需求；降低BPD的风险。Vento M，et al.Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress,Inflammation,and Chronic Lung Disease.Pediatrics,2009;124;
4、e439.,关于复苏中用药,过去,肾上腺素：气管内给药与静脉内给药使用相同剂量。碳酸氢钠：有指征使用。纳洛酮：有指征使用。；,现在,肾上腺素：气管内给药剂量较静脉内给药增加3-5倍。碳酸氢钠：未提。纳洛酮：未提。,关于复苏后的进一步监护处理,过 去 现在关于血糖问题 未提及 强调使血糖维持在正常范围。关于亚低温治疗 未提及 胎龄在36周以上、中-重HIE 在6h内给予亚低温治疗。,复苏时的给药途径,来源：Rajani AK et al.Comparison of Umbilical Venous and Intraosseous Access During Simulated Neonatal
5、 Resuscitation.Pediatrics,10/11/2011.Rajani et al 等模拟产房环境，对复苏时需要用药的动物模型给予骨髓内给药或脐静脉给药，结果发现骨髓内注射给药更为迅速、容易操作、且更不易发生技术上的错误。,接受心肺复苏的超低体重儿的结局,来源：Wyckoff MH et al.Outcome of Extremely Low Birth Weight Infants Who Received Delivery Room Cardiopulmonary Resuscitation.Journal of Pediatrics,09/27/2011.对象：出生体重4
6、01-1000g、胎龄23-30W、产房内接受心肺复苏（心脏按压/用药）的1333例超低体重儿。结果：接受心肺复苏的婴儿：肺气漏发生率增高(OR1.28，95%CI 1.48-2.99)；-级颅内出血发生率增高（OR1.47，95%CI 1.23-1.74）支气管肺发育不良发生率增高(OR1.34，95%CI 1.13-1.59)；生后12h内死亡率增高（OR 3.69，95%CI 2.98-4.57）；生后4月内死亡率增高（OR 2.22，95%CI 1.93-2.57）存活着神经发育障碍发生率增高(OR 1.23，95%CI 1.02-1.49)。,二、真的是早产儿原发性RDS吗？,来源：
7、Rocha G,et al.Respiratory distress syndrome of the preterm neonate-placenta and necropsy as witnesses.J Matern Fetal Neonatal Med,2011;24(1):148-51.Rocha等对40例因RDS死亡的早产儿进行肺部的病理学检查，他们均具有型RDS临床表现、胸部x-ray及动脉血气改变，发现其中：只有42.5%的患儿是真正的原发性RDS；27.5%是由于胎粪吸入、肺炎和肺出血等引起的继发性RDS；另外30%完全是胎粪吸入、肺炎或肺出血，而根本没有肺透明膜形成。另有文献
8、认为：77%的被诊断为RDS的早产儿实际上患的是湿肺。,三、产前皮质激素对早产儿RDS的预防,来 源：Wilms FF,et al.Relationship between the time interval from antenatal corticosteroid administration until preterm birth and the occurrence of respiratory morbidity.American Journal of Obstetrics and Gynecology,04/18/2011.Porto AMF et al.Effectiveness
9、 of antenatal corticosteroids in reducing respiratory disorders in late preterm infants:randomised clinical trial.British Medical Journal,04/22/2011.Roberge S,et al.Role of Fetal Sex in the Outcome of Antenatal Glucocorticoid Treatment to Prevent Respiratory Distress Syndrome:Systematic Review and M
10、eta-Analysi.J Obstet Gynaecol Can 2011;33(3):216226.HungYL,et al.Antenatal steroid treatment reduces childhood asthma risk in very low birth weight infants without bronchopulmonary Dysplasia.J Perinat Med,2010;38:95102.,综合上述文献，得出以下结论：皮质激素只有在分娩前一周给予内才有效，超过一周即没效果；因此，超过一周未分娩者应给予第二疗程皮质激素。皮质激素只对34周以内的早产儿
11、有效，对34-36周者则无效。倍他米松对男性效果更好，而地塞米松对女性效果更好。产前皮质激素还可降低儿童期哮喘的风险。,四、新生儿胆红素脑病,来 源：Okumura A，et al.Kernicterus in Preterm Infants.Pediatrics 2009;123;e1052.Gamaleldin R et al.Risk Factors for Neurotoxicity in Newborns With Severe Neonatal Hyperbilirubinemia.Pediatrics,10/10/2011.Sgro M,etal.Acute neurologic
12、al findings in a national cohort of neonates with severe neonatal hyperbilirubinemia.Journal of Perinatology,2011,31:392396.,在没有高危因素存在时，单纯血胆红素升高与胆红素脑病的关系不密切。当存在高危因素时，血胆红素水平25.4mg/dl时发生胆红素脑病的风险为90%。(3)只有当血胆红素水平550mol/L（32mg/dl）时，才会出现明显的神经系统症状；因此，对没有神经症状的高胆红素血症患儿应及早作MRI检查。与胆红素脑病关系最为密切的高危因素是Rh血型不合和败血症，
13、其次是低入院体重、严重代谢性酸中毒等，而ABO血型不合的危险性不高。,早产儿胆红素脑病的发生与否与血清胆红素浓度的关系不密切：如在8例早产儿胆红素脑病患儿中，只有3例血胆红素峰值15 mg/dL。早产儿胆红素脑病在新生儿期常无典型的脑病表现：在8例胎龄26周、出生体重1000g的胆红素脑病患儿中，无1例有典型的急性胆红素脑病的神经症状。但均存在MRI和脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）的异常，可早期发现早产儿胆红素脑病。建议有黄疸的早产儿，常规作该检查。,早产儿胆红素脑病,五、光疗副作用,来源：Xiong T，et al.The
14、 side effects of phototherapy for neonatal jaundice:what do we know?What should we do?Eur J Pediatr,2011;170:12471255.引起昼夜节律紊乱：光疗可通过增加Cry1基因的表达和降低血浆N-乙酰-5-甲氧基色胺的浓度而影响患儿的正常昼夜节律，并引起患儿行为异常，如频繁哭闹及紧张不安。,增加过敏性疾病的发病率：光疗可导致Th-2/Th-1比例失衡而引起机体的体液/细胞免疫功能紊乱，进一步导致多种过敏性疾病如哮喘、过敏性鼻炎、结膜炎等的发生率增加。黑色素痣、黑色素瘤和皮肤癌的发生率增加。引
15、起动脉导管从新开放：光子可通过NO-GMP途径和Ca2+依赖K+通道，而引起主动脉平滑肌松弛，从而引起动脉导管重新开放。,引起视网膜病：光对视网膜的损害与波长密切相关，暴露于蓝光下时视网膜对光子的吸收显著增加，因此由光诱导的视网膜细胞损害也显著增加，在早产儿尤为明显。有众多证据表明长时间暴露于光疗下可增加早产儿，尤其早期早产儿和极低体重儿ROP的发生率。,六、体位对早产儿氧合的影响,来源:Bembich S et al.Effects of Prone and Supine Position on Cerebral Blood Flow in Preterm Infants.J Pediatr
16、,2012;160-162-164,体位对早产儿外周血氧合及脑血流量产生明显影响：俯卧位可使婴儿外周血氧饱和度降低及脑血流量减少。但对血压和心率无明显影响。认为俯卧位可能是早产儿中枢性呼吸暂停的一个少见原因。,七、试管婴儿的围产期结局,来源：（1）Konstantindis G,et al.Newborns from in vitro fertilization conceived pregnancies.J Mater-Fetal 23(S3):110112.（2）Tomic V et al.Neonatal outcome of IVF singletons versus naturall
17、y conceived in women aged 35 years and over.Archives of Gynecology and Obstetrics,04/07/2011.试管婴儿剖宫产率、早产、窒息、低出生体重、全身感染、低血压，甚至喂养困难、颅内出血等的发生率高。,八、远程胎儿超声心动图诊断胎儿心脏病,来源：McCrossan BA，et al.Fetal diagnosis of congenital heart disease by telemedicine.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011 96:F394-F397.为验证远程医
18、学诊断胎儿心脏病的可能性与可靠性，McCrossan 等进行了为期20个月的前瞻性研究。结果证实：远程超声心动图诊断胎儿心脏病的准确性为97%。,九、选择性剖宫产与PPHN,来源：Winovitch KC，et al.Persistent pulmonary hypertension of the newborn following elective cesarean delivery at term.J Maternal-Fetal and Neonatal Medicine，2011,24（11）:13981402.研究对象：1999-2006年间、300名胎龄34 周的晚期早产儿和足月儿
19、，根据是否选择性剖宫产组分为两组。选择性剖宫产婴儿PPHN的发生率是6.9，选择性剖宫产发生PPHN的相对危险度是自然分娩的3.4 倍(95%CI 2.15.5)。,十、咖啡因在新生儿临床中的应用,来源：Aranda JV,et al.Caffeine impact on neonatal morbidities.J Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,2010;23(S3):2023.在国外，咖啡因常规用于多种新生儿疾病的预防或治疗，可以降低新生儿病死率：早产儿原发性呼吸暂停;早产儿术后呼吸暂停；早产儿RDS；促进及早拔管和撤机；,咖啡因在新生儿临床中的
20、应用,促进早产PDA关闭和减少手术关闭PDA的机会；降低BPD发生率；降低严重ROP发生率；改善低出生体重儿的远期神经系统预后和认知障碍；降低低体重儿的远期死亡率和伤残率。用法：负荷量20mg/kg,维持量5 mg/kg/day。,十一、抗低血压治疗不能增加脑组织氧合,来源：Bonestroo HJC et al.Effect of Antihypotensive Treatment on Cerebral Oxygenation of Preterm Infants Without PDA.Pediatrics,2011;128:e1502-e1510.研究对象：胎龄32周、不伴PDA的71
21、例低血压早产儿；其中33例需要NS 20/kg扩容治疗，另外38还需多巴胺持续静脉点滴。71例无低血压的同胎龄早产儿作为对照组。观察指标：在治疗前15min、治疗后30min和60min分别检测以下指标：平均动脉压、脑组织氧饱和度、组织摄取氧分数和动脉血氧饱和度。,结果与结论：扩容与多巴胺治疗没有能够提高脑组织氧饱和度和组织摄取氧分数。推测：对虽然血压降低、但没有脑组织氧合衰竭及全身灌注衰竭的早产儿而言，抗低血压治疗可能是不必要的。,十二、血小板减少与早产儿不良预后密切相关,来源：Rastogi S,et al.Drop in Platelet Counts in Extremely Pret
22、erm Neonates and Its Association With Clinical Outcomes.J Pediatr Hematol Oncol，2011;33:580584.对象：286例胎龄28周的早产儿，平均胎龄26.3weeks，平均出生体重899215 g。结果：PLT150109/L者，在生后7天和28天时的死亡率显著增加（P0.001）；-级颅内出血发生率显著增加（P0.01）；ROP发生率显著增加（P0.01）；NEC发生率显著增加（P0.05）；G+球菌感染显著增加（P0.05）；存活者住院时间显著延长（P0.01）。,十三、容积触发通气对早产儿的优势,来源:W
23、heeler KI,et al.Volume-Targeted versus Pressure-Limited Ventilation for Preterm Infants:A Systematic Review and Meta-Analysis.Neonatology 2011;100:219227.Meta-Analysis，与传统压力限制通气相比，容积触发通气可以降低BPD发生率和病死率（RR 0.73,95%CI0.57-0.93）；降低气胸发生率（RR 0.46,95%CI0.25-0.84）；降低低碳酸血症发生率（RR 0.56,95%CI0.33-0.96）；降低PVL和-级
24、颅内出血发生率（RR 0.48,95%CI0.28-0.84）；缩短机械通气时间（p=0.05）。但对神经发育的影响尚需进一步研究。,十四、2010年欧洲早产儿RDS管理指南,产前预防：所有可能在35周前分娩者，给予1疗程皮质激素；需在满38周前剖宫产分娩者，也给予1疗程皮质激素；有胎膜早破者，给予抗生素可减少早产的发生。产时管理：生后15min内给予PS注射胎龄26周者；胎龄32周、有3个高危因素者。,产后预防：任何有RDS风险的婴儿，出生后立即给予CPAP，直至RDS被除外。治 疗：对已经发生RDS的患儿，及早（生后2h内）联合PS和CPAP治疗；对已发生呼吸衰竭的患儿，需给予创机械通气治
25、疗，但应采取措施避免长时间机械通气。,十五、哮喘的胎儿起源,来源：BonneraTL.Fetal and early postnatal life roots of asthma.Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,October 2010;23(S3):8083.哮喘的高危因素：母孕期Vit E、VitD 和锌摄入减少；扑热息痛摄入过多；羊水过少、绒毛膜羊膜炎、高血压、子痫前期、糖尿病。,十六、头颅CT诊断新生儿HIE否定,Computed tomography(CT)often is not helpful in making a diagnosis because it is insensitive to changes in water content.Averys Diseases of the Newborn8th edition,2005:970导致假阴性或假阳性。一次心脏冠状动脉CT检查的射线量是普通x-ray胸片的750倍,一次头颅CT的射线量是普通x-ray胸片的200-250倍。2010年美国新生儿热点会议:不主张用CT作为新生儿脑病的诊断手段。,
