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1、主要内容,HLH的定义和分类HLH的关键发病机制及环节HLH的诊断标准及评价HLH的治疗,噬血细胞综合症(hemophagocytic syndrome，HPS)或噬血性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH)是由于细胞毒T淋巴细胞(cytotoxic T-lymphocytes,CTLs)和NK细胞毒效应显著降低和障碍，不能及时有效清除病毒等抗原（免疫无效），巨噬细胞异常持续活化和增生所致的多器官高炎症反应和组织器官免疫损伤的临床综合征HLH起病急、病情进展迅速、病死率高，为一种潜在致死性疾病(potentially fatal di
2、sease)。儿童期多见HLH，not an independent disease entity,but rather a clinical syndrome or a constellation of symptoms and signs,前言(Introduction),HLH属“巨噬细胞相关性组织细胞疾病”（histiocytic disorders）范畴共同性组织病理学特点：淋巴细胞和组织细胞异常活化和增生、肝脾淋巴结和骨髓噬血细胞现象HLH起病急、病情进展迅速、病死率高，儿童期多见发热、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少、肝功能和凝血功能障碍、噬血细胞现象为显著临床特征，相当部分病例具有
3、肺间质和中枢神经系统病变,推荐采用噬血性淋巴组织细胞增生症（HLH）这一命名，突出了淋巴细胞和组织细胞增生和噬血细胞现象这两个关键性组织病理学特点,Scott RobbSmith(1939):histiocytic medullary reticulosisFarquhar Claireaux(1952):familial hemaphagocytic reticulosisRappaport(1969):malignant histiocytosis(MH)Risdall(1979):virus-associated hemophagocytic syndrome(HPS)Stepp SE(
4、1999):perforin mutation in familial HLHHLH-94 to HLH-2004(Histiocyte Society,founded in 1985)中华医学会儿科学分会血液学组噬血淋巴组织细胞增生症诊疗建议(中华儿科杂志.2012;50(11),历史演进(historical milestones in HLH research),分类(Classification),家族型噬血细胞综合症(familial HLH,fHLH)：多种基因缺陷导致以NK细胞和细胞毒T细胞的细胞毒效应(cytotoxicity)显著降低(障碍)的临床综合征。目前分为5型，常染色
5、体隐性遗传，儿童年发病率估计约0.12/10万,UNC13D：Unc-13 Homolog D；Syntaxin：突触融合蛋白,Stepp SE,et al.Perforin gene defects in familial hemophagocytic lymphohistiocytosis.Science.1999;286:1957-1959.,Perforin gene mutation and familial HLH:most common(up to 40%),Ericson KG,Fadeel B,Nilsson-Ardnor S,et al.Spectrum of perfor
6、in gene mutations in familial hemophagocytic lymphohistiocytosis.Am J Human Genet.2001;68:590-597.,16 allelic variants recorded in OMIM(as searched on March 26,2013),http:/omim.org/entry/170280,Perforin mutations in a cohort of 30 Chinese children with EBV-HLH,30 EBV-HLH,including 14 boys and 16 gir
7、ls admitted to BCH from 2006-2008.,3 heterozygous missense mutation of PRF1 gene(10%),305GT(C102F);503G A(S168N);1349G T(T450M),Jordan MB,et al.How I treat HLH.Blood.2011;118:4041-4052.,fHLH中以Perforin基因突变最为常见fHLH绝大部分2岁前发病而诊断，尤其是在EBV感染率高的发展中国家和地区,不同国家和地区fHLH发病率有所不同,sHLH发病率差异更大Hunter等1991报道瑞士1971-1986
8、年期间儿童原发性HLH年发病率为0.12/10万(1/5万活产婴)，但可能低估了HLH的实际发病率发病率无性别差异，男女之别1:1家族性呈常染色体隐性遗传，近亲婚配为高危发病因素之一我国尚无关于儿童HLH流行病学的统计数据发病年龄：70%家族性HLH于2岁前发病，但也可迟至8岁起病,Hunter JI,Elinder G,Soder O,et al.Incidence in Sweden and clinical features of familial HLH.Acta Pediatric Scand.1991;80:428-435.,流行病学(Epidemiology),病理生理(Path
9、ogenesis/pathophysiology),天然免疫和适应性免疫交互作用和协调，在抗感染和肿瘤免疫方面发挥关键作用,随着正常免疫反应的消退(contraction)和病原微生物（抗原）的清除，90%-95%抗原特异性T淋巴细胞自身也被清除，仅产生少量抗原特异性免疫记忆细胞(memory immune cells),HLH和遗传性免疫缺陷等情况下，天然免疫和适应性免疫协调障碍，不能清除抗原(病毒、肿瘤细胞)，巨噬细胞和CTLs等抗原提呈细胞持续异常活化及所致免疫损伤正是HLH的关键发病机制,Filipovich AH.Hemophagocytic lymphohistiocytosis(
10、HLH)and related disorders.Hematology.2009;127-131.,Activation,expansion and termination(contraction)of immune response,Trapani JA,Smyth MJ.Functional significance of the perforin/granzyme cell death pathway.Nat Rev Immunol.2002;2:735-747.Jordan MB，et al.How I treat HLH.Blood.2011;118:4041-4052.,Inte
11、raction between effector cells and target cells,TCR mediates recognition,Fas and FasL interaction:cell death,Perforin-mediated release of cytotoxic granule into target cells,Chavez-Galan L,et al.Cell death mechanisms induced by cytotoxic lymphocytes.Cell Mol Immunol.2009;6(1):15-25.,Cytotoxic granul
12、e-mediated cytotoxicity and cell apoptosis,CTL与APC之间形成免疫突触（immunological synapse）为机体适应性免疫反应正常进行的关键环节。TCR识别APC细胞表面MHC复合体中的特异性抗原FAS and FASL interaction:cell deathPerforin-mediated release of cytotoxic granule into target cells-effector machinary,Law RHP,et al.The structural basis for membrane binding
13、 and pore formation by lymphocyte.Nature,2010;468:447-451.,perforin小孔扫描电镜图,perforin 小孔低温电镜重构图,穿孔素拟构晶体结构图,Perforin is a vital component of cytotoxic granule and helps to downregulate or constrain immune response,NK/CTL与靶细胞接触形成”免疫突触”(immunological synapse,IS)细胞毒颗粒经历活化(activation)，分选(sorting)，极化(polari
14、zation)，转运至IS、对接(docking)、引爆(priming)和融合(fusion)，最终导致靶细胞凋亡和裂解。该过程多种基因缺陷正是原发性HLH发生的重要机制,穿孔素(perforin)和粒酶(granzyme)介导的cytotoxic pathway为NK细胞和CTLs清除病毒和细胞内细菌感染，介导cytolysis的关键效应分子(effecter molecule)Culminating in the transport of lytic proteases from 抗原提呈细胞（APC）to target cells through the immunologic syn
15、apse.,Cytotoxic granule-mediated cytotoxicity or cytolysis-multistep process,Perforin基因(FHL-2)：细胞毒颗粒主要效应分子，占FHL15%-50%。已报道70多种突变类型(1999首例报道)。UNC13D基因(FHL-3)：编码Munc13-4蛋白，为引爆细胞毒颗粒与靶细胞膜融合的关键蛋白，为细胞毒颗粒分泌内容物所必须，同时参与exocytic vesicle的形成。STX11基因(FHL-4)：编码syntaxin11蛋白，为SNARE(soluble N-ethylmaleimide sensitiv
16、e factor protein receptor)家族成员，介导细胞毒颗粒膜与靶细胞膜的融合STXBP2基因(FHL-5)：编码Munc18-2蛋白，参与调节SNARE复合体的组装和去组装，是调控细胞膜融合的重要分子。,Tang YM,Xu XJ.Advances in hemophagocytic lymphohistiocytosis:pathogenesis,early diagnosis/differential diagnosis,and treatment.TheScientificWorldJournaL.2011;11:697-708,SAP：signaling lympho
17、cytic activation molecule(SLAM)-associated protein，为B细胞，T细胞和NK细胞分化发育和发挥生物学功能所必须XIAP：X连锁凋亡抑制分子；LYST：lysosomal transporter；AP3B1：1 subunit of adapter protein 3,拟诊或诊断为HLH的女性患者不考虑XLP,家族性HLH(FHL)：HLH为本病潜在致死性的唯一临床表现原发免疫缺陷病相关HLH：HLH为潜在致死性临床表现之一，尚存在其他临床表现，如免疫缺陷、色素异常和白细胞异常等多种表现-鉴别诊断的重要依据,mutations in perfori
18、n or in genes involved in exocytosis of cytotoxic granules,HLH的共同病理生理/发病机制：NK细胞和细胞毒T细胞(cytotoxic T lymphocytes,CTLs)持续异常活化，但细胞毒效应缺陷、功能低下病毒或其他抗原不能被有效及时清除，不断刺激和活化免疫细胞，导致淋巴细胞和组织细胞增殖，产生大量细胞因子(“细胞因子风暴”cytokine cascade)，引起多器官高炎症反应、细胞和组织的免疫损伤,Excessive uncontrolled antigen specific T-cell expansion,正常情况下，病
19、毒/细菌感染后巨噬细胞分泌IL-12等，刺激NK和CTL活化，诱导细胞毒效应，进而清除病毒/细菌，防止过度刺激活化免疫细胞HLH情况下，NK细胞和CTL细胞毒功能缺陷，抗原刺激下持续活化和增殖，CTL产生大量细胞因子，尤其是INF，后者进一步刺激巨噬细胞持续活化，分泌大量IL-12和其他细胞因子(IL-1、IL-6、IL-10、IL-18和TNF)。IL-12又刺激CTL扩增，产生INF。Th1型细胞因子风暴引起淋巴组织细胞侵润多种组织，导致高炎症反应和组织损伤,CTLs和巨噬细胞异常活化和增生导致细胞因子风暴,Tang YM,Xu XJ.Advances in hemophagocytic
20、lymphohistiocytosis:pathogenesis,early diagnosis/differential diagnosis,and treatment.TheScientificWorldJournaL.2011;11:697-708.G.Janka.Hemophagocytic Lymphohistiocytosis:When the Immune System Runs Amok.Klin Padiatr 2009;221:278-2850.,细胞因子风暴和CTL/macrophage器官侵润为HLH临床表现和实验室异常的病理生理基础,高细胞因子血症(hypercyto
21、kinemia)是HLH发病的关键环节之一，可能在HLH早期即已出现，是导致各种临床表现的重要机制但严重感染、SIRS和MODS等高炎症状态(hyperinflammatory state)下也存在高细胞因子血症，因此无特异性,明确HLH发生发展过程中，是否存在HLH特异性的细胞因子表达谱(cytokine profiling or pattern)，对于HLH的早期诊断和鉴别诊断具有重要的临床价值,HPS/HLH：属巨噬细胞相关性“组织细胞疾病”范畴HLH尽管具有相似的临床表现和实验室检查特点，但并非独立疾病 体(Not an independent disease entity)，只是一种
22、临床综合症，具有多种病因或基础疾病抗原持续刺激所致CTL和巨噬细胞高度活化但免疫无效、以细胞因子风暴为显著特征的高炎症反应综合征(highly stimulated but ineffective immune response to antigens，characterized by life-threatening cytokine storm and hyperinflammatory reaction),Tang YM,Xu XJ.Advances in hemophagocytic lymphohistiocytosis:pathogenesis,early diagnosis/di
23、fferential diagnosis,and treatment.TheScientificWorldJournaL.2011;11:697-708,HLH：Bring-Home Key Points,临床表现(clinical manifestations),Janka,et al.Eur J Pediatr.1983;140:221-230.,Clinical symptoms and laboratory findings in 65 patients with HLH at first presentation and at the time of diagnosis,疱疹病毒，尤
24、其是EBV为感染相关性HLH最常见和最重要的原因,郭霞，等。儿童噬血细胞综合征41例临床分析.中华血液学杂志.2007;7:449-453.,儿童噬血细胞综合征41例临床分析,EBV感染是HLH最常见的病因及其重要的死亡原因,我院41例儿童HLH病因分析结果显示：感染相关性HLH占63.4%，而EBV-HLH最常见，占69.2%(28例)。14例死亡患者，感染相关性11例，其中9例为EBV-HLH(9/14=64%)。,郭霞，李强，周晨燕。儿童噬血细胞综合征41例临床分析。中华血液学杂志。2007;7:449-453.,比较2000.012006.04华西二院儿科收治的430例IM和16例EB
25、V-HLH的临床特点，分析IM并发HLH的临床高危因素IM并发HLH发生率3.72%，病死率50%(8例)多因素Logistic回归分析结果表明：热程10d(OR=8.097)、LDH1000U/L(OR=7.998)、低白蛋白血症(OR=7.838)、ANC1.5109/L(OR=7.587)和血小板100109/L(OR=7.190)是本组IM患儿发生EBV-HLH的临床危险因素,郭霞，等。儿童IM并发EBV-HLH临床危险因素分析。中华儿科杂志,2008;46(1):69-73.,临床危险因素分析,郭霞，等。儿童IM并发EBV-HLH临床危险因素分析。中华儿科杂志,2008;46(1):
26、69-73.,2000.012007.12华西第二医院儿科收治的IM617例、EBV-HLH27例和其他原因所致HLH16例(自身免疫性疾病3例如，NHL4例，其他病毒或细菌感染9例)。IM并发HLH发生率4.3%,The possibility of genetic defects in infant group with increased incidence of EBV-associated HLH remains to be elucidated,郭霞，等。儿童IM并发EBV-HLH临床危险因素分析。中华儿科杂志,2008;46(1):69-73.,EBV-HLH与Non-EBV-H
27、LH患儿临床资料比较,EBV-HLH与Non-EBV-HLH患儿外周血象比较,肝肾功能损害、甘油三酯水平、凝血功能异常和顽固性低钠血症是死亡的高危因素,相关实验室指标的检测不仅是HLH诊断的重要依据，在预后评估和指导治疗方面也具有重要临床价值,149 HLH childhood cases diagnosed between 2006.01 and 2012.04,based on HLH-2004 diagnostic criteria,Clinical analysis of 149 cases of Childhood HLH,Boys 90;girls 59M:F=1.5:1Media
28、n age at diagnosis=3.25yr,(3m-15yr)2yr:42(28.2%);2-8yr:36(24.2%);8yr:71(47.6%),HLH is increasingly recognized and diagnosedMore cases of HLH in children older than 8 yrs is likely due to higher incidence of EBV-associated diseases,Gao J,et al.Clinical analysis of 149 childhood HLH cases.To be publis
29、hed,Fever:100%Hepatomegly:80.5%Splenomegaly:75.2%Respiratory symptoms:53.0%Effusion:47.6%Lymphadenopathy:46.3%Skin rashes:24.8%Jaundice:19.5%Renal impairment:9.4%GI bleeding:8.%CNS manifestations:7.4%,Hemophagocytosis(HP)documented in 109 of 139 cases with BM smear study(78%),but not always at initi
30、al diagnosis.HP identified in pleural effusion sample in 1 cases among 3 children without it in BM.HP proven by LN and/or spleen pathology exam at autopsy in another 2 cases,Hemophagocytosis(HP)is a non-specific finding for the diagnosis of HLH,Hemophagocytosis(HP)for Dx of HLH:sensitivity of 83%spe
31、cificity of just 60%,and could be found in diseases other than HLHMean hemophagocytosing macrophages in HLH was 0.082%(0%-0.31%)as to 0.009%(0%-0.04%)in normal controls,suggesting that hemophagocytosis counts significantly increase specificity to 100%with cutt-off point of 0.05%-0.13%,Goel S,Polski
32、JM,Imran H.Sensitivity and specificity of bone marrow hemophagocytosis in HLH.Ann Clin Lab Sci.2012;42(1):21-5.,Rapid early diagnosis is of pivotal importance for immediate management and could be life-saving,诊断(Diagnosis),患儿父亲杂合子exon-2：C445位点 Gly149Ser（c.445GA)exon-3：C900位点 His300His（c.900CT),患儿母亲杂
33、合子exon-3：C1349位点 Thr450Met（c.1349CT),8岁男性患儿，HLH。Perforin 基因突变检测结果：双重杂合子（1）exon-2：C445位点 Gly149Ser（c.445GA)，致病性错义杂合突变（2）exon-3：C1349位点 Thr450Met（c.1349CT)，致病性错义杂合突变（3）exon-3：C900点 His300His（c.900CT)为SNP，无致病性同义突变,6岁10月男性患儿，HLH。XIAP基因4号外显子编码区缺失突变c.10211022delAA;p.Asn341Tyr fsX7.突变导致整个蛋白质氨基酸与第341位开始移码，并
34、在移码后第7位氨基酸上提前终止。,持续发热、肝脾肿大和血细胞减少为HLH最基本和常见临床表现，其他如皮疹、淋巴结肿大和CNS表现相对较少病程初期可无噬血细胞现象，但多随着疾病发展而出现/被发现血清低纤维蛋白原血症很少见于儿童感染性疾病，是诊断HLH的良好指标高铁蛋白血症10000g/L诊断HLH的敏感性和特异性分别达90%和96%血浆sCD25水平升高是反映CTL活化及其程度的指标。血浆sCD25升高和NK细胞活性减少/缺如为HLH特异性诊断指标，初诊时几乎所有患者均存在异常。,说明HLH主要为临床诊断，强调临床诊断证据强调综合考虑多种诊断指标及其病程中的发展情况肝炎和肝功能损害已纳入临床诊断
35、标准低钠血症为HLH常见实验室异常，具有临床预后评估价值噬血细胞现象尽管为HLH显著病理学特征，但并无特异性，支持HLH的诊断，但并非确诊依据,将HLH的诊断依据归类分析，有助于(1)了解HLH的病因和预后和临床演变；(2)不仅有助于HLH的诊断，也有助于与其他高炎症反应性疾病的鉴别；(3)强调第2和第3类指标在HLH诊断以及动态监测在指导HLH治疗和预后预测方面的重要价值,Jordan MB，et al.How I treat HLH.Blood.2011;118:4041-4052.,Jordan MB，et al.How I treat HLH.Blood.2011;118:4041-4
36、052.,必须紧密结合临床HLH诊断的起点、线索和重要依据除符合HLH诊断标准外，必须重点考虑HLH的原因或原发疾病男性患者，反复感染、阳性家族史，考虑XLP肿瘤相关性HLH应注重肿瘤本身的临床表现,HLH相关实验室检查和评价,全血细胞减少（pancytopenia）最重要血液学特征，但无特异性进行性加重，血小板和中性粒细胞降低程度重、速率快机制：破坏增加（噬血细胞现象）、生成减少除外肿瘤相关性HLH，形态正常、无幼稚细胞特定原因所致HLH，具有特定细胞学改变和特征,血液常规检查,白细胞异常色素减退综合征(Chediak-Higashi syndrome,GHS),中性粒细胞吞噬功能缺陷,反复
37、皮肤和呼吸道感染、肝脾淋巴结肿大、silvery hair、皮肤色素减低（hypopigmentation）。易于继发HLH，SCT治愈性治疗手段,排除白血病和其他恶性肿瘤的重要依据，简单快速易行但非特异性和必须的诊断指标，强调多次、反复检查,骨髓检查,Hemophagocytosis(HP)documented in 109 of 139 cases with BM study(78%),but not always at initial diagnosis.HP identified in pleural effusion sample in 1 cases among 3 childre
38、n without it in BM.HP proven by LN or spleen pathology exam at autopsy in another 2 cases,Goel S,Polski JM,Imran H.Sensitivity and specificity of bone marrow hemophagocytosis in HLH.Ann Clin Lab Sci.2012;42(1):21-5.,Hemophagocytosis(HP)is a non-specific finding for the diagnosis of HLH,Hemophagocyto
39、sis(HP)for Dx of HLH:sensitivity of 83%specificity of just 60%,and could be found in diseases other than HLHMean hemophagocytosing macrophages in HLH was 0.082%(0%-0.31%)as to 0.009%(0%-0.04%)in normal controls,suggesting that hemophagocytosis counts significantly increase specificity to 100%with cu
40、tt-off point of 0.05%-0.13%,Goel S,Polski JM,Imran H.Sensitivity and specificity of bone marrow hemophagocytosis in HLH.Ann Clin Lab Sci.2012;42(1):21-5.,高铁蛋白血症(hyperferritinemia)为HLH重要生化特征和诊断依据尽管无特异性，但为临床诊断HLH的重要线索(important clue)和HLH病情随访的重要指标HLH情况下高铁蛋白血症发生机制尚未完全阐明,血清铁蛋白检测,1093 serum ferritin measu
41、rement 500g/L at Texas Childrens Hospital(20032005)from 330 patients.,Median admission ferritin:5992 g/L(757-63919 g/L)Median maximal ferritin:15830g/L(994-189721 g/L),Specificity of 96%and sensitivity of 90%with ferritin10000g/L as cut-off point,Serum GDF15 is remarkably increased in and thalassemi
42、as,and is positively correlated to sTfR,ferritin and EPO,and negatively correlated to Hb concentration,Tanno T,et al.Nat Med.2007;13(9):1096-1011.,Serum GDF15 in normal control:45050 pg/mlSerum GDF15 in thal trait:820100pg/mlSerum GDF15 in-thal:59001200pg/mlSerum GDF15 in-thal:66009600pg/ml,Serum GD
43、F15 level is remarkably elevated in children with HLH,HLH group:28 childrenControl group:20 normal children,Median GDF15 conc in HLH group 1710pg/ml(1902400pg/ml)Median GDF15 conc in controls 260 pg/ml(104649pg/ml)p0.001,万智等，噬血性淋巴组织细胞增生症患儿血清GDF15水平检测及意义。中华实用儿科临床杂志，2013年3月,GDF15水平与HLH患儿血清铁蛋白水平无相关性,主要
44、是由于我院2012年前急诊和住院患者血清铁蛋白检测上限分别为2500g/L 和5000g/L，而本组HLH中相当病例血清铁蛋白水平超过检测上限而无具体检测值密切相关,万智等，噬血性淋巴组织细胞增生症患儿血清GDF15水平检测及意义。中华实用儿科临床杂志，2013年3月,Median relative GDF15 mRNA expression in HLH(4.585)is significantly higher than that in control group(1.409)(P=0.039),HLH与对照组儿童缺氧诱导因子1和2 mRNA表达水平无统计学显著性差异,Expression
45、 of GDF15 mRNA is remarkably upregulated and hypoxia-independent in HLH,Median relative ferroportin mRNA expression in HLH(2.288)is significantly higher than that in control group(0.936)(P=0.021),Increased ferroportin expression promotes iron efflux and is implicated in the development of hyperferri
46、tinemia in HLH,GFD15与ferroportin(p=0.021)和ferritin(p=0.013)，以及ferroportin与ferritin(p=0.004)表达水平均呈显著正相关关系,Long-term follow-up of the HLH cohorts with low and high serum ferritin levels might help to elucidate the possible protective roles of ferritin in reducing free radicals-mediated cellular and ti
47、ssue oxidative damage,高细胞因子血症(hypercytokinemia)：HLH以Th1性高细胞因子谱为特征T细胞亚群和NK细胞比例及功能：尤其是EBV-特异性CD8+T细胞定量PCR检测EBV-DNA copy number：不能鉴别急性感染和潜伏感染,细胞因子(cytokine assay)和（细胞）免疫功能检测,INF和IL-10水平显著升高，IL-6中等程度升高这一特定Th1/Th2细胞因子谱对于HLH诊断具有很高的敏感性和特异性，具有重要诊断价值,NK细胞比例和活性测定,流式细胞术检测外周血NK细胞比例（numeration）在诊断HLH方面特异性和价值不高临床
48、观察，HLH患者NK细胞数量可以降低、正常甚至增高HLH的关键发病机制在于巨噬细胞、NK和细胞毒T淋巴细胞细胞毒/吞噬功能缺陷，这些细胞自身往往不能被清除而导致持续免疫损伤以K562细胞作为target cells，体外培养条件下检测HLH患儿NK细胞吞噬活性（细胞毒效应）才是诊断HLH有价值的检测项目,尽可能明确和积极治疗HLH相关性基础疾病(如黑热病、MAS、恶性肿瘤-NK/T淋巴瘤)基因突变检测，甄别遗传性HLH，早期造血干细胞移植治疗(SCT)根据sHLH基础疾病和治疗反应进行个体化分型治疗。强调VP-16在EBV-HLH治疗方面的重要性，而MAS主张激素+CsAIVIG治疗积极对症支
49、持和抗感染治疗为HLH重要治疗措施新型治疗措施：Prednisolone+ATG+CsA(French trial)2-CdA,CD52单抗、infliximab(anti-TNF antibody)、daclizumab(anti-CD25 Antibody),治疗(treatment),对因治疗,5.4岁男性患儿，四川省蓬溪县人面色苍白、发热3月,发现外周全血细胞减少2周入院完全符合HLH诊断标准HLH2004方案治疗后热退，肝脾肿大显著回缩HLH相关实验室指标显著改善但治疗8周Hb仍未恢复正常（70-90g/L）-重要线索,初诊（2010.3.1）BM发现“噬血现象,2010.4.28复
50、查BM发现“利杜小体”,CDC寄生虫研究所行血清学纸片法rk39抗原（+），明确诊断为黑热病,4例来自和有疫区生活史的患儿临床诊断HLH并予HLH2004方案化疗，尽管体温恢复正常、肝脾明显回缩，但贫血持续存在复查骨髓和或rk39抗原检测，确诊为黑热病，给予锑剂治疗并停用化疗，取得良好疗效,长期发热、肝脾肿大、外周血三系降低和血浆球蛋白增高为VL显著临床特征，与HLH表现相似，易于漏诊和误诊Hb持续降低或重新降低是VL-HLH的一个显著特点Rajagopala 等2008年总结了VL-HLH 50例。首次骨髓检查未能发现利什曼小体比例高达68%黑热病病程早期阶段即使多次骨髓检查和血清免疫学检查
