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1、一起来找茬,医生的工作,观察 比较 评估 处理,心脏物理检查应具备基本条件,安静环境，以利于听诊；适当光线，最好来自患者的左侧,便于视诊;被检者取卧位，医生站在其右侧；有一副适耳的听诊器，具备钟型与鼓型两种胸件，钟型胸件适于听低音声调，如二尖瓣舒张期雷鸣样杂音；鼓型胸件能滤过部分低调声音适用于听高音调声音如主动脉瓣舒张期叹气样杂音。,一、视 诊,受检者取仰卧位，检查者站在病人右侧，除观察胸廓轮廓外，视线应与胸廓同高。观察内容：1.胸廓是否畸形 2.心尖搏动 3.心前区博动,正常人的胸廓,基本对称，前后径：左右径=1:1.5,（一）胸廓畸形,1.心前区隆起2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形,1.心前区隆
2、起,多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成。,2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形,扁平胸,前后径1/2左右径，见于瘦长体型或者消耗疾病，如肺结核,桶状胸,前后径左右径，甚至左右径，多见于严重肺气肿、老年人或者矮胖者,鸡胸,前后径略长于左右径，胸骨下端前凸，胸骨前侧壁肋骨凹陷,鸡 胸,胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨常内陷，称为鸡胸.可伴有马方综合征。,马凡(Marfari)综合征 先天性中胚层发育不良、Marchesani综合征、蜘蛛指征、肢体细长症 特征-周围结缔组织营养不良、骨骼异常、内眼疾病和心血管异常是一种以结缔组织为基
3、本缺陷的遗传性疾病 1896由Marfan最先报道1例5岁女孩，生有特殊纤细且长的四肢。至1902年，Achard将这种体征称为蜘蛛指。Salle(1921)曾解剖1例患有本综合征的婴儿，发现有卵圆孔未闭。至1931年，Weve确认本综合征为显性遗传性疾病并认为系中胚层组织发育异常所致。,漏斗胸,胸骨剑突处显著内陷,形似漏斗,脊柱侧弯与后凸,脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病,（二）心尖搏动,心尖搏动(apical impulse)主要代表左室搏动，心脏收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位,使肋间软组织向外搏动而形成心尖搏动。心尖搏动位置：正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5 1
4、.0cm，搏动直径为2.0 2.5cm。,心脏的解剖位置,1.心尖搏动移位,影响心尖搏动位置改变的条件有生理性和病理性条件两大方面，影响的因素有:横膈位置的高低纵隔位置是否居中心脏是否移位或增大体位改变也可影响心尖搏动的位置。,（1）生理性因素,体位变化：正常仰卧时，心尖搏动上移；左侧卧位时，心尖搏动向左移23cm;右侧卧位时，心尖搏动向右移12.5cm;体型：肥胖者，心尖搏动向上外移；瘦长者，心尖搏动向内下移特殊人群:小儿、妊娠时，心尖搏动向上外。,（2）病理性因素之心脏因素,（2）病理性因素之心脏以外因素,胸膜粘连和肺不张,气胸,胸腔积液,腹水,肺气肿,2.心尖搏动强度与范围的改变,生理情
5、况,生理情况下，与胸壁、肋间隙、运动等有关；胸壁肥厚（肥胖、乳房悬垂）或肋间窄时心尖搏动较弱，搏动范围也减小；胸壁薄或肋间宽时心尖搏动相应增强，范围也较大；剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动也增强,病理情况,病理情况下，心肌收缩力及心脏周围组织，如心包、肺脏组织，胸膜腔等有关。心尖搏动增强：高热、严重贫血、左室肥大、甲状腺功能亢进均可使心尖搏动明显增强心尖搏动减弱：扩张型心肌病、急性心肌梗塞、缩窄性心包炎、心包积液、气胸、肺气肿、左侧大量胸水均可导致心尖搏动减弱,3.负性心尖搏动（Inward impulse）,负性心尖搏动-心脏收缩时心尖搏动内陷。1.粘连性心包炎,2.心包与周围组织广泛粘连。3
6、.重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位,（三）心 前 区 搏 动,1.胸骨左缘第34肋间搏动2.剑突下搏动3.心底部搏动,1.胸骨左缘第3 4肋间搏动,当心脏收缩时在上述部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥大象征。,2.剑突下搏动,3.心 底 部 异 常 搏 动,二、触 诊,心尖搏动及心前区波搏动震颤心包摩擦感,往往与视诊同时进行，起互补效果,触 诊 方 法,检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。,注 意 事
7、 项,对震颤、心包摩擦感的检查应注意手掌按压胸壁力量要适度，不易过大。多数用小鱼际触诊以确定震颤的具体部位和时相检查心包摩擦感则以前顷坐位，呼气末为最佳。,(一)心尖搏动及心前区搏动,第一心音的识别：用触诊确定心尖搏动位置较视诊更准确，触诊感知心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩的开始，有助于确定第一心音。抬举性心尖搏动：是指心尖区徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起持续至第二心音开始，同时心尖搏动范围增大，为左室肥厚的体征。胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。,抬举性心尖搏动,触诊心前区顺序,MPAA2-T,（二）震 颤,触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又
8、称猫喘，为心血管器质性病变的体征。,震颤的发生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循环异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心室壁振动传至胸壁所致。发现震颤后应首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。,震颤与杂音的关系,通常触诊对低频振动较敏感，而听诊对高频振动较敏感。在一般情况下，触诊有震颤者，多数也可听到杂音。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，常见于某些先天性心血管病及狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可扪及震颤。,部 位 时 相 常见病变胸骨右缘第二肋间 收
9、缩期 主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3 4肋间 收缩期 室间隔缺损胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全,心前区震颤的临床意义,（三）心包摩擦感,心前区或胸骨左缘第34肋间，收缩期和舒张期双相均可触及的粗糙震动即摩擦感。以收缩期、前倾坐位或呼气末更为明显。心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。,三、叩 诊,运用叩诊法确定心界大小及其形状称心脏叩诊。心浊音界包括相对及绝对浊音界两部分。心脏左
10、右缘被肺遮盖的部分，叩诊为相对浊音界，反映心脏的实际大小。不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音界。早期右室增大时，相对浊音界改变不大，但绝对浊音界增大；心包积液绝对和相对浊音界接近。,（一）叩 诊 方 法,以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位；当受检者为平卧位则板指与肋间平行；取坐位时板指可与肋间垂直，以右手中指藉右碗关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。,（二）叩诊顺序,通常的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2 3cm处开始，逐个肋间向上，直到第2 肋间。右侧应先叩出肝上界，然后从其上一个肋间开始，逐个肋间向上叩，直达右侧第二肋间。对各肋间
11、叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。,（三）正常心浊音界,正常心左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界缘的垂直距离（cm）表示正常成人心脏相对浊音界，并标出胸骨中线至左锁骨中线的距离。,叩诊方法,叩诊左心界,叩诊心右界,（四）心浊音界各部的组成,右界(cm)肋间 左界(cm)2.03.0 2.03.0 2.03.0 3.54.5 3.04.0 5.06.0 7.09.0(左锁骨中线距前正中线为810cm)心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室。右界
12、第二肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。心浊音界分为心上界及心下界。心上界相当于第3肋骨前端下缘以上.第2肋间以上又称心底部浊音区，其左界相当于主动脉结和肺动脉段。主动脉与左室交接处向内凹陷，称心腰。心下界由右室及左室心尖部组成。,（五）心浊音界改变及临床意义,当发现心浊音界扩大时，应考虑心脏本身病变和心脏以外因素的影响。,1 心 外 因 素,大量胸水或气胸可使心界移向健侧胸膜增厚或肺不张使心界移向病侧大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使横膈 抬高,心脏横位,以致心界向左增大,2.心脏本身病变,包括房室增大与心包积液等。,（1）左心室增大,心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形常见病因
13、-主动脉瓣病变或高血压。,（2）右心室增大,轻度增大时仅使绝对浊音界增大，而相对浊音界无明显改变。显著增大时，叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺钟转位，因此向左增大显著，但却不向左下增大.常见于肺心病或房缺等。,（3）左右心室增大,心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大称普大型。常见病因-扩张型心肌病、克山病等,（4）左心房增大或合并肺动脉段扩大,左房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时,胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心脏,（5）升主动脉瘤或主动脉扩张,胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴 收缩期搏动。,（6）心包积液,心界向两侧增大且随体位改变，其相对浊音界和绝对浊音界几乎相同。坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样卧位时心底部浊音界增宽,
