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1、1,(pp.308322),休克,2,概念：机体受强烈有害因子作用后所产生 的急性(外周)血液循环障碍/衰竭。特点：微循环障碍，重要脏器灌流量 不足，细胞功能代谢障碍的全身性危 重病理过程。,休克概述,3,休克病因与分类,4,始动环节 血容量降低血管床容积增加心泵功能障碍*ECBV,休克的分期与发病机制,微循环障碍 不同种类的休克，其发生发展过程(分期)和发生机制有一定的差异，但体内重要器官微循环障碍的特征大多相似。,5,根据微循环变化，将休克分为三期：缺血性缺氧期-休克早期(代偿期)：微循环变化特点：微血管痉挛，血液“少灌少流，灌少于流”，以组织缺血缺氧为主，即微循环处 缺血性缺氧期。微循环
2、变化机制：交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺(CA)。缩血管性物质(如AGT-、加压素、TXA2、ET、MDF、LTs等)。机体动员各种代偿机制对抗缺血损伤，故又称 休克代偿期。,休克微循环障碍与机制-缺血性缺氧期,6,休克微循环变化-早期代偿,代偿期反应：表现：容量血管、血库收缩。(“自身输血”)组织液返流入血。(“自身输液”)血液重新分布。(保证心脑血供)机制：交感-肾上腺髓质系统兴奋和(组织器官)微循环反应不均一性。意义：维持动脉血压和心、脑器官血液供应。临床表现：面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、脉 搏细速、脉压缩小(血压正常/略降)、尿量 减少、烦燥不安/神志清淡漠。,7,休克微循环障碍与
3、机制-淤血性缺氧期,淤血性缺氧期-休克期(可逆性失代偿期)：微循环变化特点：微血管收缩-扩张，血液“灌而少流”，“灌 流”，血液淤滞/泥化，组织以淤血缺氧为主。微循环变化机制：酸中毒的影响(乳酸)。代谢产物的作用(组胺、腺苷、K+、激肽等)。内毒素的作用(经补体、激肽系统、细胞因子)。血液流变学改变：血流缓慢、轴流消失、WBC贴壁滚动(选择 素)和附壁(粘附分子)；及血液浓缩、粘度、血细胞粘聚泥化。WBC粘附机制：由内皮细胞-白细胞粘附分子，致WBC粘聚、激活、释放，损伤。临床表现：血压进行性(50mmHg)，脉压，心搏无力，脉微速，静脉塌陷,少尿/无尿，皮肤紫绀/花斑样，昏迷。,8,休克难治
4、期-晚期(不可逆期)微循环变化特点：微血管麻痹性扩张,对治疗缺乏反应，可并 发血管內弥漫性凝血(DIC),甚至器官衰竭。称衰竭期/难治 期，DIC/不可逆期。微循环变化与机制：微血管麻痹性扩张：与H+、NO生成等。毛细血管无复流现象：WBC嵌塞、血流变学改变、DIC等。DIC形成与机制：血流变学改变：血细胞聚集等。血液内凝和外凝系统激活。促凝物释放。PGI2：TXA2之比失调；单核-吞噬细胞功能。DIC后果：广泛性出血、组织细胞变性坏死、器官衰竭。,休克微循环障碍与机制-休克难治期,9,临床表现：循环衰竭。合并DIC。重要器官(系统)功能衰竭。出现血压降至测不到、心音低弱、少/无尿、发绀、呼吸
5、困难、昏迷、多系统器官功能衰竭(肾、心、肺、脑等)(另章后述)。,休克难治期临床表现,10,微血管舒缩功能异常：微血管收缩痉挛(除心脑外)少灌少流，灌流。微血管扩张灌而少流，灌流。微血管麻痺慢灌慢流/不灌不流，甚至DIC。,小结1：休克时微循环障碍的表现及其机制-微血管本身异常变化(附图),11,血液灌流状态变化：低灌流：机制：灌流压，微血管异常(收缩/扩张/麻 痺)，微血栓形成，血液流变学改变。无复流：机制：白细胞粘附、嵌塞微血管壁/毛细血管，内皮细胞肿胀，血小板聚集、微血栓栓塞。再灌注损伤：(另后述)机制：胞内钙超載，氧自由基/活性氧作用。,小结2.休克时微循环障碍的表现及其机制-血液灌流
6、状态的变化(参考),12,细胞代谢变化：供氧不足、糖酵解加强：ATP生成；乳酸。能量不足、钠泵失灵、钠水内流-K+外流：胞内水、Na+(细胞水肿)，胞外K+(高血钾)。细胞酸中毒：以代谢性酸中毒为常见。代酸机制：乳酸(缺氧、肝利用)，肾排酸，等。细胞代谢障碍原因：继发性：继发微循环障碍导致细胞代谢障碍和损伤。原发性：原发病因导致细胞代谢障碍和损伤。,休克细胞代谢障碍,13,休克细胞损伤与凋亡,细胞损伤：细胞膜受损：膜脂质过氧化致离子转运障碍。水、Na+、Ca 2+内流细胞水肿、钙超载等。线粒体受损：缺血/H+/内毒素/自由基mt结构功能改变。肿胀、基质颗粒、密度、嵴破坏。ATP合成。溶酶体破裂
7、：溶酶体酶(组织蛋白酶等)释放。细胞自溶；激肽系统激活；心肌抑制因子(MDF)形成(抑制心肌收缩、收缩内脏 小血管、抑制网狀内皮系统)。细胞凋亡：器官衰竭基础。病因因素启动细胞死亡程序 细胞死亡(“程序性死亡”)。,14,休克细胞损伤机制(自习),细胞损伤机制：继发于微循环障碍 原发于体克病因细胞释放损伤活性物质等 细胞因子释放过多：如TNF-、IL-1等 自由基生成过多：如O2-.、NO等 离子转运障碍：如Ca2+超载等 细胞信号转导障碍：如肾上腺素受体、肾 上腺皮质素受体反应性,15,肾功能障碍(休克肾)：早期最易受影响器官。表现：少/无尿和氮质血症等。类型：“功能性急肾衰”“器质性急肾衰
8、”(急性肾小管坏死)。心功能障碍：休克期出现(心源性休克原发)。机制：冠脉供血和心肌耗氧 心肌DIC H+、血K+心肌抑制因子(MDF)内毒素,休克时重要器官功能障碍-1,16,休克时重要器官功能障碍-2,呼吸功能障碍(肺休克)：晚期肺病变所致急性呼衰。表现：进行性低氧血症和呼吸困难等，称休克肺，属急性呼吸窘迫综合征(ARDS）。病变特点：肺水肿、出血、不张、血栓栓塞、透明 膜形成。机制：肺通气、血流和弥散障碍VA/Q比例失调。多器官功能衰竭：严重创伤、感染、休克或心肺复 苏后，短时内出现2个或2个以上系统器官衰竭。(详另章后述),17,病因学防治。发病学治疗：改善微循环,恢复微循环灌流量。扩
9、充血容量-“需多少补多少”。合理使用血管活性药。扩血管药物：低排高阻型休克，充分补充血容量 基础上使用。缩血管药物:不宜长期使用；血管源性休克(过敏性 和神经源性休克)首选；血压过低者可暂用。纠正酸中毒。改善细胞代谢,防治细胞损害。体液因子拮抗剂的使用。防止器官功能衰竭。,休克防治的病理生理基础(自学),18,心功能衰竭,浙江大学 金中初,(pp.323341),19,心力衰竭概述,概念：机体因原发性和继发性原因，使心肌舒/缩功能 障碍，泵功能降低，致心输出量，不能满足 机体代谢需要的病理过程(综合征)。原因：原发性(心肌受损)和继发性(负荷过度)病因。发病关键：收缩/舒张功能障碍和心肌重构。
10、主要变化：心输出量(神经激素反应)动脉供血 减少和静脉淤血等征侯。充血性心力衰竭 心功能不全,20,心力衰竭的病因、诱因和分类,病因 原发性：心肌病变(心肌炎、心肌病)。代谢异常(心肌缺血缺氧、维生素B1缺乏)。继发性：压力负荷过度。容量负荷过度。,分类 按心衰严重程度：轻度 中度 重度 按心衰发病速度：急性 慢性 按心衰心输出量高低：低输出量性心衰 高输出量性心衰 按心衰发病部位：左心 右心 全心衰 按心衰发生机制：收缩性 舒张性,诱因 全身感染；酸硷电介质紊乱；心律失常；妊娠与分娩；其它。,21,心功能不全时心脏的代偿反应-1,心率增快：机制：压力、容量和化学感受器刺激反射调节。意义：适度
11、增快(150次/分)，每分心输出量(CO/min)。心脏紧张源性扩张(异长调节)：伴心肌收缩力加强和心输出量 的心腔扩张，多见于前负荷增加。机制：机械/化学刺激(信号转导系统激活)肌节长度(1.22.2m)收缩力。肌节Lmax2.2 m，粗细肌丝 处于最佳重叠状态，有效横桥数目最多，收缩力最大。意义：CO/min。正性肌力作用(心肌收缩力增强，等长调节)：急性心功能异常有效。机制：收缩：交感肾上腺系统(SNS)兴奋血PE、NE膜-EP-R 浆cAMPPKA膜钙通道蛋白-、SR-PLB-、TnI-钙内流、SR释钙 肌浆钙 心肌收缩力增强；舒张：SR摄钙、Tn-C-钙结合、肌浆钙主动舒张性。意义：
12、每博心输出量。,22,心功能不全时心脏的代偿反应-2,心室(肌)重构与心肌肥大：心肌和非心肌细胞及胞外基质 基因表达和细胞表型变化，及心脏结构、代谢和功能改建 过程。心肌肥大：超负荷性：长期负荷过度引起的反应-肌节增生。二种类型：*向心性肥大：压力负荷过度，肌节并联增生，肌纤维变 粗，心室壁增厚，心腔无明显扩大。*离心性肥大：容量负荷过度，肌节串联增生，肌纤维变 长，心腔明显扩大。代偿效应：心肌收缩力心输出量；室壁张力和 耗氧。,23,心功能不全时心脏的代偿反应-3,24,心功能不全机体的心外代偿反应-4(自习),心外代偿：血容量增加(降低GRF;增加Na、H2O重吸收,水肿)：机制：神经-内
13、分泌激素因素。交感-肾上腺髓质系统兴奋,血儿茶酚胺。R-A-A系统激活。其它：AVP、心房肽、及PGE2等。血液重分布。RBC增多。外周组织用氧能力增强：机制：2,3-DPG,H+；氧离曲伐线右移；细胞适应。,25,神经-体液(内分泌激素)代偿反应：神经系统改变：交感兴奋,副交感抑制。内分泌激素变化：缩血管保钠激素(A类,代偿性)CA；R-A-A系统激活；AVP；ET-1。扩血管排钠激素(B类,防卫-调控性)心房肽(ANP)；PG(E2、I2)；BK；内皮舒张因子(EDRF)。*A=B抑心衰，AB促心衰；激素间有相互作用。,心功能不全时机体的心外代偿反应-7(自习),26,心功能代偿反应转为失
14、代偿机制,心率过快(180次/分)转为失代偿机制：耗氧多；舒张期缩短冠脉灌流心肌缺血收缩性、心室充盈 CO。心脏紧张性扩张转为肌源性扩张：心肌拉长（肌节超过Lmax），收缩力不能增加反而下降，心输出量减少的心脏扩张。机制：肌节2.2 m，收缩力CO。肌节长度3.65 m，粗细肌丝不能接触，收缩力丧失。心肌肥大和表型变化转为衰竭机制(自学参考)：心脏负荷；心肌耗O2；心律失常；水钠潴留。细胞因子/氧化应激损伤作用：TNF、OFR心肌损伤凋亡。心肌表型异常(增生性)：M和A：M：MHC-M-ATPase；A：A-为主收缩性。间质：I 型胶原为主(I 型)顺应性。,27,心衰发生机制-心肌收缩性减弱
15、,心肌收缩性减弱：结构破坏、能量障碍、兴奋-收缩耦联障碍。结构破坏-心肌细胞数和收缩蛋白质破坏：心肌细胞坏死。心肌细胞凋亡。凋亡机制：氧化应激(OFR)；细胞因子及信号转导(TNF；NO)；钙稳态失衡；mt功能障碍(凋亡启动因子释放)。心肌细胞结构改变：肌节不规则叠加、肌原纤维排列紊乱肌原纤维减少、细 胞萎缩、胶原增加和纤维化心脏收缩不均一性。心室扩张(肌源性扩张)(见前述)：腔大壁薄,收缩力。扩张机制：细胞；肌丝重排变长；肌细胞侧滑错位,胶原降解。,28,心衰发生机制-心脏贮备功能动用过度(自习参考),心率过快(180次/分)转为失代偿机制：耗氧多；舒张期缩短冠脉灌流 心肌缺血 收缩性、心室
16、充盈 CO。心脏紧张性扩张转为肌源性扩张机制：肌节长度过长：2.2 m，收缩力 CO。肌节长度3.65 m，粗细肌丝不能接触，收缩 力丧失。,29,心衰发生机制-心肌重构(自习参考),心肌重构发生心衰机制：心肌肥大不平衡生长：肥大与功能增强不成比。交感神经、mt、毛细血管的密度和M-ATPase、SR-Ca 2+转运能力。心肌细胞表型改变：同功型转换：合成的心肌收缩蛋白质转换成另一类型的变化，从而致 细胞表型改变。如心肌代偿肥大时，静止的胎儿期基因被激活,只表达胎儿型蛋白(如原肌球蛋白、-肌动蛋白等)；其它基因受抑制。肥大心肌转向衰竭时，转型的心肌细胞表型改变,使细胞内构发生 蛋白质分子水平变
17、化，导致肥大心肌转向衰竭。如 MATPaseV3/V、胎儿型Tn。,30,心衰发生机制-胞外基质重构(自习参考),非心肌细胞表型改变 非心肌细胞增生：成纤维、血管平滑肌、内皮细胞等增生。多能成纤维细胞成纤维细胞(肥大心肌间质),它具有：表达生长因子及其 受体(TGF-R、AngR、ETR)促增殖。表达-肌节肌动蛋白(SMA)和粘附分子促迁移、收缩。分泌不同型胶原及胞外基质；合成间质胶原酶(MMP-1)、明胶酶及 组织MMP抑制剂调控胶原合成与降解稳态，参与胶原网络的生化(如/型胶原比)和结构重构。胞外基质重构 胞外基质(ECM)糖蛋白：重构胶原网(胶原纤维,型等)。重构后,参与心肌代偿和影响心
18、肌僵硬度：早期型胶原：有利心室结构性扩张；后期型胶原：可提高心肌抗张力防 止室壁变薄和腔扩大，但可增大僵硬度致心舒功能障碍。,31,心肌能量代谢紊乱 能量生成不足：原因：缺血-缺氧、肥大、VB1。机制：酵解-pH；mt、Ca+2 转运障碍；丙酮酸氧化脱羧障碍。能量利用障碍：M-头部ATPase活性。机制：胎儿型MHC-同功酶V3，V1：V3比。能量储存减少：CP。机制：同功型转换。胚胎型CPK；M和mt型CPK CP。,心衰发生的机制-心肌能量代谢紊乱,M-ATP酶的分类亚型 构成(MHC)活性V1 最高V2 次之V3 最低,32,心肌兴奋收缩耦联障碍：肌浆钙水平。SRCa2+转运处理(摄、存
19、、释)功能障碍：SR摄取Ca2+：Ca2+-ATPase；受磷蛋白(PLN)磷酸化。SR储存Ca2+：SR摄取；mt摄取；Ca2+外流。SR释放Ca2+：SR储Ca2+；RyR受体蛋白；H+。,心衰发生的机制 心肌兴奋-收缩耦联障碍-1,33,Ca2+内流障碍：内源NE和受体。H+受体减敏。血K+竞争Ca2+。,Tn与Ca2+结合障碍 H+：Tn-H+亲和力大,竞 争取代Tn-Ca2+结合。促SR-Ca2+亲和力。SR-Ca 2+ATPase：SR转运Ca2+。,心肌兴奋-收缩耦联障碍-2,34,心脏舒张功能障碍 Ca2+复位延缓：Ca2+-ATPase。Na+/Ca2+交换体与Ca2+亲和力。Tn-Ca 2+不解离。M-A复合体解离障碍：Tn-Ca2+亲和力。ATP。心室舒张负荷：心室收缩性 和冠脉供血不足，舒张势能不足。心室顺应性僵硬度：C=dP/dV；S=1/C=dV/dP。(P-V曲线左移,示图),心室舒张功能和顺应性异常,35,心肌舒缩功能障碍小结,心脏各部位舒缩不协调性,心衰待续,36,休息5分浙大紫金港中心校区教学楼,
