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1、学习目标,掌握 外科感染的概念及特点；破伤风、气性坏疽病人的治疗原则。常见外科感染的临床表现及治疗原则；破伤风和气性坏疽的临床表现、处理原则和预防。了解 外科感染的分类、病因和病理生理；破伤风和气性坏疽的病因、病理生理。,第一节 概 述,感染（infection）：指病原菌(病毒、细菌、真菌、寄生虫等)侵入人体内生长繁殖所导致的局部或全身性炎症反应。外科感染(surgical infection)：指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并发的感染。,外科感染的特点1、常为多种细菌的混合感染2、多数有明显局部症状体征3、常集中在局部 化脓坏死 形成瘢痕组织，影响局部功能,分类 Clas
2、sification,(一)按病菌种类和病变性质,非特异性感染疖、痈、蜂窝织炎、淋巴管炎等*葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等,特异性感染结核、破伤风、气性坏疽、炭疽等*结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌等,病原菌,金球菌致病力强、脓液粘稠、黄色无臭产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶易耐药局限化可引起疖、痈等,病原菌,链球菌 脓液稀薄、淡红、量多 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等 感染易扩散 可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎,（二）病程分类,1、急性感染：病程小于三周 2、慢性感染:病程大于二月 3、亚急性感染:病程三周二月,按发生情况分,病原体入侵时间,原发感染,继发感染,病原体来源,内源
3、性感染,外源性感染,条件性感染医院内感染,（三）其他分类,发生感染条件,条件感染(Opportunistic infection)：又称机会性感染，指平常致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时，乘机侵入而引起的感染。,二重感染(Super infection)：经长时间化学药物或广谱抗生素治疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而在感染灶或其他部位的耐药菌异常增殖，导致机体菌群失调而产生新的感染。,（三）其他分类,病因,病因,致病微生物入侵人体人体抵抗力的降低 局部因素：皮肤或粘膜破损 全身因素 条件因素,严重创伤或休克严重营养不良、慢性消耗性疾病长期化、放疗、使用免疫抑制剂,抗生素的广泛应用，致
4、病菌菌谱改变真菌感染：继发于大量抗生素治疗后,感染的转归,炎症局限，吸收:人体抵抗力强、有效治疗炎症扩散：致病菌毒性大量多、人体抵抗力转为慢性感染：致病菌毒性与人体抵抗力处相持状态,致病菌变化特点：革兰氏阴性杆菌成为突出问题 厌氧菌感染逐渐增多 二重感染、机会感染已引起高度重视 耐药菌株增加了抗生素治疗困难 介入性检查和治疗增加了医源性因素,临床表现,局部表现：红、肿、热、痛和功能障碍典型征象全身症状：感染较重时出现发热头痛、腰背痛、乏力、纳差、出汗、心悸等不适严重者代谢紊乱，营养不良，贫血甚至感染性休克；多器官功能障碍：肺、肝、肾、脑、心等特异性表现：破伤风肌强直性痉挛；气性坏疽皮下捻发音；
5、皮肤炭疽发痒性黑色脓疱,辅助检查,1、化验检查：WC计数、中性粒细胞比 例升高；肝功、肾功、蛋白等；分泌物 或穿刺液作培养可明确致病菌。2、影象学检查：B超、X线、CT、MR等。,预防,注意个人卫生，加强劳动保护，避免外伤 创伤后及时、正确的处理 合理选用抗生素和相应抗毒血清 提高机体抵抗力 医护人员操作中严格遵守无菌原则 正确处理带菌者和合理处置污染物品,治疗原则,充分休息营养支持，高热量饮食、维生素维持水、电解质和酸碱平衡对症：降温、镇静、止痛 新鲜血、抗休克、保护脏器功能激素(使用抗生素前提下)白细胞悬液、球蛋白,1.支持治疗,（一）.全身治疗,2.抗生素的应用（1）.存在问题：滥用抗生
6、素现象严重 耐药菌株日益增多 二重感染机会增多 加重患者和社会经济负担,（2）.用药原则 掌握抗生素的适应征 根据致病菌感染特点选药 根据培养和药敏结果调整用药 药量足，治疗3-5天无效应更换 尽量用窄谱抗生素 可联合用药，以增强疗效,（3）.注意事项 抗生素不能代替外科治疗和无菌术 不可滥用广谱抗生素 注意改善全身情况，增强机体抵抗力 注意毒、副作用(过敏、骨髓抑制、肾功能 损害等)3.中医中药,（二）.局部治疗 1.患部制动，抬高患肢。2.外用药(鱼石脂软膏、硫酸镁、金黄散等)3.物理疗法(热敷、红外线、超短波等)4.手术治疗：脓肿切开引流，清除坏死组织。注意：脓肿未形成不切开，以免感染扩
7、散；局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指头炎、颈 前部感染水肿影响呼吸，可早做切开减压。,切开原则：无痛；避免跨越关节 深部脓肿可先穿刺定位 切口应在病灶最低位 切口与深部大血管、神经干平行 先切小口，按需扩大，不超过脓腔壁；引流可靠、通畅；放置引流物固定并记数。,手术治疗：脓肿切开引流,第二节 软组织的急性 化脓性感染,一、疖（furuncle),（一）病因：大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）病理：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋 窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。,（三）临床表现：,红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排
8、脓、炎症消失、愈合。,（三）临床表现：,位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,危险三角,（五）健康教育：1.注意个人卫生、勤洗澡换衣、剪指 甲,消毒剃须刀；2.及时治疗疖，防止感染扩散；3.糖尿病病人应有效控制血糖。,（四）处理原则：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；全身治疗：注意休息，适当选用青霉素等抗生素，加强营养支持。,二、痈(carbuncle),（一）病因：金黄色葡萄球菌感染（二）病理：多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部(“对口疮”)、背部(“搭背”)等皮肤厚韧的部位。
9、,（三）临床表现,局部：微隆起，暗红色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。,痈,（三）临床表现,全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数；严重者因脓毒症或全身化脓性感染危及生命。,（四）处理原则：,局部治疗：局部出现多个脓点，皮肤表面呈紫褐色或已破溃流脓时切开引流，可采用“+”或“+”形切口，伤口内填塞生理盐水纱条，外加干纱布绷带包扎。全身治疗：休息、营养、治疗原发病、应用抗生素。,比较,治疗,保持疖痈周围皮肤清洁局部用药，促进炎症消退合理使用抗生素脓肿切开引流者及时换药，无菌操作伴全身反应者注意休息和营养避免挤压未成熟疖痈及感染灶健康指导,三、急性蜂窝织炎
10、,定义：指皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。病因：1.溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌。2.皮肤、软组织损伤。病理：溶血性链球菌链激酶、透明质酸酶 病变扩展，脓液稀薄，有血性。金黄色葡萄球菌凝固酶易局限为脓肿，脓液稠厚。厌氧菌捻发音性蜂窝织炎。特点：不易局限，与周围正常组织无明显界限。,临床表现：局部：浅表局部症状明显；深部肿胀和深压痛全身：症状明显口底、颌下及颈部急性蜂窝组织炎，可引起喉头水肿或压迫气管，导致呼吸困难，甚至窒息。,治疗 1.全身治疗：休息、理疗、外用药；营养、止痛、退热、抗生素。2.多处切开引流，口底、颌下病变尽早切开减压，如必要行气管切开术；
11、厌氧菌尽早作广泛切开引流，切除坏死组织，3%过氧化氢冲洗、湿敷。,四、急性网状淋巴管炎-丹毒,（一）病因病理：致病菌为链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。,（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等明显的全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。,丹毒,明显隆起，与周围正常组织界限清楚,疼痛红斑水肿,皮疹,（三）治疗,休息、抬高患肢。50%硫酸镁湿热敷。及时、合理应用抗生素，青霉素、红霉素、先锋类。（四）护理要点：卧床休息，抬高患肢，予被动活动
12、保持个人卫生，积极防治足癣及时、准确应用抗生素,五、急性管状淋巴管炎,临床表现：浅层淋巴管炎，感染灶向近心端走近一条或多条“红线”，硬而压痛；深层淋巴管炎无“红线”，但患肢肿胀，沿淋巴管有压痛，肢体活动痛。,急性淋巴结炎,轻者淋巴结肿大、压痛；重者皮肤红、肿、热、痛，引起周围组织蜂窝组织炎；严重者淋巴结炎中心坏死，形成脓肿。常有明显全身症状。,手部淋巴结炎,处理原则,积极治疗原发病灶，淋巴结脓肿需切开引流（淋巴管炎则不必）。,六、脓肿(Abscess),（一）.病因：金黄色葡萄球菌；继发于其他感染。（二）.临床特点 1.表浅脓肿有红肿热痛，局部波动感，2.深部脓肿红肿及波动不明显。可有全身症状
13、。3.表浅脓肿波动试验阳性；4.深部脓肿穿刺抽脓即可确诊。,5.结核性脓肿，无红热痛，称之寒性脓肿。,注意：大动脉处脓肿应与动脉瘤相鉴别。,（三）.治疗 1.脓肿未形成时予理疗、外用药。2.脓肿形成即切开引流。3.有全身症状者可适当应用抗生素。,注意：在波动最明显处切开；切口足够长，低位引流；切口与皮纹平行，不跨关节、深部脓肿先穿刺抽脓定位；切口不穿过对侧脓腔壁；脓腔内以手指探查，分离纤维间隔，保证引流确切；记录脓腔内引流纱布数目。,牛颌下脓肿,左后肢股部浅在性脓肿,第三节 手部化脓性感染,一、甲沟炎和指头炎 二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎 和深部间隙感染 化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎 掌深间隙感
14、染,手部急性化脓性感染,甲沟炎致病菌为金球菌 剪指甲、刺伤、挫伤 甲沟炎指骨骨髓炎指甲一侧软组织感染可蔓延至对侧或甲下积脓 热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲,无脓肿形成 抗生素+热液浸泡 脓肿形成 切开引流 甲下有脓 部分拔甲 甲床积脓 拔甲术,临床治疗,指头炎,末节手指皮下化脓性感染（掌侧）,近期有指垫外伤或甲沟炎史,典型的手指跳痛,手指垫红肿、张力增高,手术指征 手指搏动性跳痛 脓肿形成 指垫张力增高,临床治疗,第四节 全身性感染,定义：指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症和菌血症。,脓毒症,有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、
15、循环改变的外科感染的统称。脓毒综合征当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变 菌血症细菌侵入血液循环，血培养阳性。,病 因,常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，体内长期置管和不适当的使用抗生素和激素等 1）细菌毒力强，数量多 2）机体抵抗力下降常见致病菌：革兰氏阴性杆菌 革兰氏阳性球菌：金葡菌 无芽孢厌氧菌 真菌,临床表现,起病急，病情重，发展快症状和体征：突发寒战、高热或体温不升，头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗甚至淡漠或烦躁、谵妄甚至昏迷；心率加快、脉搏细速，呼吸急促；代谢失调和感染性休克、多器官功能衰竭等,辅助检查：,白细胞计数增高，有
16、不同程度的酸中毒、氮质血症、肝肾损伤等 寒战高热时作血液细菌或霉菌培养,处理原则,处理原发感染病灶抗菌药物的应用 大量、联合、及时、有效（血培养及药敏试验）全身支持疗法对症治疗,护 理,1、防治感染，维持正常体温2、观察和防治并发症3、心理护理4、提供安静舒适的休息环境。,思考题：,女性，26岁，近日出现体温升高、右侧乳房疼痛、局部红肿、有波动感，最主要的处理措施是：A 托起患侧乳房B 硫酸镁湿敷C 及时切开引流D 应用大剂量青霉素E 局部物理疗法,第五节 特异性感染,一、破伤风 Tetanus,病因：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。,破伤风
17、病因 破伤风杆菌 三大条件 伤口 缺氧环境,破伤风杆菌的特点：,G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口 侵入 生存条件缺氧环境,病理生理：,破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。交感神经 大汗、心率血压不稳痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。,临床表现：,1、潜伏期平均6-10日。2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌
18、、膈肌和肋间肌。,临床表现：,4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、发病时，神志始终清楚，病程一般3-4周。6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,破伤风：角弓反张,角弓反张,肌肉僵直,治疗：,1、消除毒素来源：彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2、中和游离毒素：早期注射破伤风抗毒素，一般1-6万u 加入5%葡萄糖溶液500-1000ml静滴；注射人体破伤风免疫球蛋白：3000-6000u，早期应用,3、控制和解除痉挛：,单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：10%水合氯醛20-40ml保留灌肠；苯巴比妥钠0.1-0.2g肌
19、注;地西泮10-20mg肌注或静滴.较重者:冬眠1号合剂(氯丙嗪、异丙嗪各50mg+哌替啶100mg+5%葡萄糖250ml)iv drip。抽搐严重者：硫喷妥钠0.25-0.5g缓慢静脉推注;应用肌松剂:氯化琥珀胆碱、粉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250ml iv drip,4、防治并发症：,保持呼吸道通畅，尽早气管切开，必要时人工辅助呼吸。纠正水电解质、酸碱平衡紊乱。营养支持。防治感染：预防性应用抗菌素青霉素、甲硝唑。,预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮
20、下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。,3、被动免疫：适应症：伤口污染明显；细而深的刺伤；严重的开放性损伤；伤口未能及时清创或处理欠当；因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。方法：TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,护理措施,1、病室要求遮光，安静，温度1520，湿度60%左右，避免外界刺激。2、保持呼吸道通畅，预防呼吸道并发症：协助排痰、吸痰；给雾化吸入；给氧；做好气管切开的护理；防止受凉；防止进食时误吸等。3、加强营养，维持体液平衡：管
21、饲或静脉营养。4、预防损伤：如加床防护栏，防坠床；抽搐发作时，垫牙垫，防舌咬伤。,5、加强基础护理 根据病情提供相应的护理。6、导尿及导尿管护理 抽搐严重者，常规留置导尿管，并做好有关护理。7、严格隔离消毒 病人住隔离病房，专人护理，护理人员应穿隔离衣；器械物品为病人专用，敷料应焚烧，器械需经特殊处理后才能高压灭菌。,护理措施,二、气性坏疽(gas gangrene),（一）病因：由梭状芽孢杆菌引起的一种以肌坏死或肌炎为特征的严重急性特异性感染。,（二）临床表现及诊断要点,患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。伤口内肌肉坏死，呈暗红色或
22、土灰色,失 去弹性。,组织间隙有气体存在,可有捻发音,可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。病人常有严重的全身反应，头晕、头 痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群 间有气体。,（三）预防：,彻底清创是预防创伤后发生 气性坏疽的最可靠方法,（四）治疗：,1、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开 切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲 洗，敞开伤口湿敷换药，病情严重者可 考虑截肢手术。2、高压氧舱疗法：3、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量静脉注射。4、全身支持疗法：,病例分析题：患者，35岁，足底被铁钉戳破。5天后，伤口局部感染化脓伴全身乏力、低热、张口困难，第7天出现颈项强直，发作性腿部肌肉痉挛。1、该患者的医疗诊断是什么？2、按致病菌分类属于哪种感染？按病程分类属于哪种感染？3、目前的治疗措施是什么？,
